住院病案首页正确填写_附病案首页缺陷分析课件

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1、住院病案首页正确填写—附病案首页缺陷分析质控部胡克蓉通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析共抽查231份70份病案首页书写全部正确病案首页书写完全正确率达30.3%病案首页缺陷分类：首页中有缺项228次占57.1%首页中有错填55次占13.8%诊断书写不全或错误21次占5.3%手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%缺签名53次占13.3%损伤中毒原因填写不全或错14次占3.5%诊断符合情况及其他21次占5.3%首页填写空缺的项目：较多的有其次有身份证入院情况入、出院时分确诊日期输血品种

2、其它诊断血型某些操作首页错填多的项目有：无内容填写应以“—”表示，但填成“无”的有：转科、院内感染、病理诊断、过敏药物住院天数诊断符合情况方框内未按阿拉伯数字填写填写成“—”或写“无”诊断问题诊断不完整诊断主次不分明缺补充诊断首页出院诊断与大病历诊断、出院诊断不符转科出院诊断书写不规范手术、操作项手术名称填写不完整手术切口类别填写不正确内科系统有些操作遗漏填写签名缺主治医师签名，或缺代替主治查房的主任医师签名缺书写病历的住院医师签名各级医师名字非记录医师签名损伤、中毒原因原因笼统书写成车祸、外伤等

3、对损伤、中毒原因缺分析—是他人有意加害、自己不小心误伤、或者是自杀其他诊断符合情况三日确诊转科病理抢救——未按实际病情如实填写医师职责医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。填写方法1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写相应阿拉伯数字。2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一”。红“口”填写医疗

4、付款方式红“口”内填写相应数字，分为1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。职业与年龄须填写具体的工作类别，如公务员、教师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统填写工人、干部、退休等。年龄需写出时、日、月、岁单位，不能用“Y”代替“岁”。身份证号除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。工作单位及户口地址工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“一

5、”。户口地址：按户口所在地填写。入、出院时间及入、出院科别入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00入、出院科别写各科名称，不写层次；病室写XX层（F）XX号，如18F-02转科科别标志如果超过一次以上的转科，用“—”连接表示。如普外—ICU—中医康复。实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如02.6.12入院，6.15出院，计住院天数为三天。诊断门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊

6、断：指病人出院时主治医师所做的最后的诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。入院时情况危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗。一般：指除危、急情况以外的其他情况。入院后确诊日期指明确诊断的具体日期，此确诊是指临床确诊，非病理确诊，有些疾

7、病至出院仍不能确诊，可用“—”填写。出院情况治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻微损害。如胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。或疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入

8、院后经过治疗的上述情况。非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产；B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其他装置的安装和调整、器官供体。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复填写。病理