病案首页填写与编码质量分析

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1、病案首页填写与编码质量分析(广西南宁市第一人民医院病案科广西南宁530022)【摘要】目的：探析病案首页填写与编码质量。方法：选择2014年3月・2015年3月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为对照组;选择2015年4月至2016年4月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为观察组。对照组未给予任何质量管理措施，观察组给予规范化质量管理措施，对比两组病案首页填写中存在的问题。结果：观察组病案首页填写问题的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P&t;0.05)o结论：在病案首页填写中，重视规范化质量

2、管理措施的应用，可以明显减少填写问题的发生，提高编码质量，为此，应大力推广规范化质量管理措施的应用力度。【关键词】病案首页填写；编码质量；强化管理【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)33-0015-03QualityanalysisofmedicalrecordhomepagetofillinwithcodingHuangkeying.FirstPeople'sHospitalofNanningCity,Guangxi,Nanning530022,China【Abstract】ObjectiveAn

3、alysisattemptstofillinandcodingquality.MethodsChoosefromMarch2014toMarch2015menstrualhospitaltreatmentof800patientsinthemedicalrecordhomepage,setascontrolgroup.ChoosebetweenApril2015andApril2016menstrualhospitaltreatmentof800patientsinthemedicalrecordhomepage,setasobservationg

4、roup.Theproblemswereretrospectivelyanalyzedandcompared.ResultsFortheincideneeofmedicalrecordfillinthecoverletter,observationgroupsignificantlylowerthanthecontrolgroup,thediffereneewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionsInthemedicalhappeningoftheproblem,improvethequa

5、lityofcoding・【Keywords］Medicalrecordhomepagetofillin;Codingquality;Strengthenthemanagementof病案首页主要包括患者基本信息、入出院和费用、病人诊断、手术情况等内容，是患者住院病案的总结与核心［1］。在医院信息化管理水平日益提升的形势下，病案首页的规范、完善填写，能够为医院医疗、科研等项目提供可靠参考数据，也为管理工作带来了很多便利。为了进一步探讨规范化质量管理措施的应用效果，本文主要对160例患者的病案首页进行冋顾性分析，现总结报道如下。1•资料与方法1.1一

6、般资料选择2014年3月至2015年3月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行冋顾性分析，设为对照组；选择2015年4月至2016年4月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行冋顾性分析，设为观察组。两组病案首页信息对比无明显差异(P>0.05),存在对比价值。1.2方法对照组未给予任何质量管理措施，观察组给予规范化质量管理措施，主要包括以下内容：1.2.1定期组织岗位培训，加强编码知识学习病案首页填写质量高低可以直接反映医院医疗技术水平，并且可以充分体现医师的业务素质与工作态度。在未接受过专业培训的条件下，要求临床医师可以准确掌握疾病编码方

7、法与技巧是不现实的，难度非常大。在病案首页填写中，疾病与手术编码差错率非常高，所以，一定要组织医师进行编码学习，进而可以正确填写编码［2］。在学习过程中，可从编码错误较为集中的方面着手，通过编码员的详细讲解，加深记忆，并且达到理论联系实际，从而保证编码填写正确。1.2.2强化病案首页审核与把关临床医师有责任真实、认真、规范、完整的填写病案首页信息，特别是要准确填写出院诊断、手术名称等信息。因为国际疾病分类（ICDJO）是疾病统计分类的标准，尽管其编码充分考虑了临床实践,但其并不是疾病诊断的标准命名［3］。为此，加强对病案首页的质量控制尤为重要，临床

8、医师不是疾病编码的主体，编码员作用非常重要。为此，编码员除了要学习疾病编码知识以外，还要学习一些临床知识，并且认真、仔细的