42352病案首页项目填写质量分析评价与持续改进

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1、完整、准确填写病案首页项冃，是每位临床医师的职责，也是病历规范书写的重要内容，一年来，医务科（质控办）持续抓好此项工作的监管，问题得到明显客服，现分析评价如下：一、针对过去存在的问题，加大整改力度，对重复出现的错误，一是在质控检查中指出，限期整改，二是多次指出不改的，按《病历评分标准》打分,属于丙级病历按照《医院管理细则》相关条款进行处罚。二、冃前首页项冃填写不全和误填的出现频率大为减少，各科科主任亲口把关整改，一直效果很好，有些科首页漏项过去问题较多，冃前改进成效显著。但仍存在下列问题：1、患者住址和籍贯，只填写到市、县，对随访带来不便；2

2、、患者身份证号未录入，；3、漏填其他疾病；4、质控日期早于出院日期等。三、持续改进1、认真学习国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和江西省省病案质量控制中心发出的《病历首页填写新规定解读》的培训课件（全都在本院内网上），熟练掌握首页项冃填写技巧；2、加强首页项目完整、正确填写的责任心，对每份出院病历，要认真询问患者获取相应信息，并完整填入项冃后的空格内，实质无法获取的，在项冃后空格内填写“一”；3、对重要项目信息，女口：“患者姓名”、“疾病编码”、“手术及操作编码”、“病理诊断”、“输血治疗”、“抗菌药物使用”、“血型”和

3、“药物过敏史”等,绝对不能漏填或误填，以免引起医疗纠纷；4、望各病区对仍然存在的问题引起足够重视本季度对各科室没科30份病历首页进行了质控检查，下面就首页存在的问题点评如下：1、首页信息录入不完整，任然有不录患者身份证号码的，特别是感染科这些慢性病患者未录身份证号码，已经在质控点评会上提出批评。2、首页费用栏空白，每个科室都有这种情况，护理上要加强这方面的质控，特别是科内质控员，对病历每页都要检查。凡是费用栏空白的病历都被判为乙级病历。经检查，本季度首页费用未录入的病历达到4.5%o3、首页其他空项，由于医师填写不仔细造成。持续改进：加强首页

4、项冃完整、正确填写的责任心，对每份出院病历，要认真询问患者获取相应信息，并完整填入项目后的空格内，实质无法获取的，在项目后空格内填写“一”；护理人员质控查对病历时要认真仔细。并把首页录入作为一项重要的内容來对科室护理人员进行培训，对于不认真填写的护士在科控考核中减少相应的绩效。医师填写首页信息吋要逐项核对，不能掉以轻心。特别是科主任检查病历时要详细核对。望各病区对仍然存在的问题引起足够重视。本季度对各科室各科均抽30份病历首页进行了质控检查，下面就首页存在的问题点评如下：1、首页信息录入不完整，仍然有不录患者身份证号码的。仍有不填住址及门牌号

5、码的比较多。2、首页费用栏空白，每个科室都有这种情况，护理上要加强这方面的质控，特别是科内质控员，对病历每页都要检查。凡是费用栏空白的病历都被判为乙级病历。经检查，本季度首页费用未录入的病历达到3.5%o较上季度下降。3、首页主耍诊断与费用不符。入院主要诊断与病历阳性检查不符。持续改进：护理人员质控查对病历时要认真仔细。并把首页录入作为一项重耍的内容来对科室护理人员进行培训，对于不认真填写的护士在科控考核中减少相应的绩效。各科要加强首页项目完整、正确填写的培训，对每份出院病历，要认真询问患者获取相应信息，并完整填入项目后的空格内，实质无法获取

6、的，在项目后空格内填写“一”。为避免纠纷，各科医师应该详细认真询问患者住址、家庭情况等，达到认真填写。本季度对各科室各科均抽30份病历首页进行了质控检查，下面就首页存在的问题点评如下：1、首页空缺较以前好转，首页空项扣分由以前平均6分，下降到3.5分，空项的几个老问题依然存在，身份证号未录入。2、首页主耍诊断与费用不符。在首页中发现病理检查没有的未在空格内填写“一”，这个空项的比较多。持续改进：医务科、护理部加强对各科护士长、科主任、质控员的培训。把首页录入作为一项重耍的内容来对科室医务人员进行培训，对于不认真填写的医师护士在科控考核中减少相

7、应的奖励性绩效。各科要加强首页诊断与用药费用的符合性培训，强调今后付费按照首页主要诊断来付费。对每份出院病历，要认真询问患者获取相应信息，并完整填入项目后的空格内，实质无法获取的，在项目后空格内填写“一”。为避免纠纷，各科医师应该详细认真询问患者住址、家庭情况等，达到认真填写。宜春学院二附院医务科2016年元月802016年1季度病案首页项目填写质量分析评价与持续改进按照江西省《病历书写规范》要求完整、准确填写病案首页项目，这是每位临床医务人员的职责，也是病历规范书写的重要内容，本季度来，医务科、护理部持续抓好此项工作的监管，现将本季度分析评

8、价如下：一、针对过去存在的问题，加大整改力度，对重复出现的错误，一是在质控检查屮指出，限期整改，二是多次指出不改的，按《病历评分标准》打分,属于丙级病历按照《医院管