病案首页填写质量的持续改进

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1、病案首页填写质量的持续改进山东省济南市第四人民医院质管办250031摘要：目的为保证病案首页信息的及时、真实、准确、可靠性。方法应用柱状图对病案首页填写中存在的质量问题进行统计学分析。结果病案首页填写中存在的质量问题己有了较好的改观。结论医院要加大对病案首页的检查，提高病案首页信息的真实性。关键词：病案首页；存在问题；解决对策；持续改进病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录，也是医疗、统计工作的原始资料。病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇[1],为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明，为医疗统计、管理决策和临床科研等工作提供重要信息数据，必须按规定逐项填写。我院20

2、12年12月电子病历上线，现总结分析电子病历病案首页填写中的问题及改进措施。1、资料和方法1.1资料来源木组资料来源于我院2013年1月-2013年6月岀院的病历。我们抽取11183份病历首页进行统计分析。1.2方法根据2011版“住院病历首页填写要求”，对病案首页填写情况进行全面的回顾性分析。2、结果我院住院病案首页填写存在的问题主要有漏填或错填：①转院名称②离院说明③术者④手术操作部位⑤手术记录⑥手术操作编码⑦入出院科别⑧手术级别⑨门诊诊断10出院日期11离院方式12入院后确诊日期13手术操作日期。2013年1月份-6月份病案首页漏填或错填问题数逐渐减少，手术操作部位由1月份的12例到

3、6月份完全杜绝，入出院科别也由2月份的18例到4月份完全杜绝，门诊诊断由3月份的6例到6月份完全杜绝，入院后确诊日期由4月和5月份的9例到6月份完全杜绝（见图1）。3、分析原因3.12012年5月，按卫生部新颁布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》及《电子病历系统功能成用水平分级评价方法及标准》进行医院信总化重建，以达到卫生部新下发的“三级综合医院评审标准与评审细则”中对医院信息化建设提出的建设标准和要求，制定我院“医院信息系统平台建设方案”，全面更换医院信息系统。2012年12月我院电子病历上线，在新版病案首页填写的基础上扩展了附页，临床医师未能掌握病案首贞书写要求，上级医师

4、因工作繁忙仅在自己应该签名的地方签名，而不仔细审查和修改下级医师填写的住院病案首页内容，造成病案首页漏填或错填。3.2病案首贞涉及多环节、多人员，需协同完成，各环节衔接不严密,人为因素导致错填，信息不准。3.3培训不到位、不全面，尤其是新入院职工。3.4部分临床医师法律观念淡薄，没冇意识到自己的每一项病案记录都涉及法律责任，缺乏自我保护意识。3.5职能科室监管不到位，临床医师与病案室沟通脱节。4、改进措施4.1进行了住院证的修改，增加了患者信息确认签名。确保了病案信息第一部分内容准确性。4.2严格按规范填写首贞。《住院病案首贞填写要求》放在医院OA网,便于随吋查阅，掌握首页填写规范，从而做

5、到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。4.3从源头抓起，以卫生部颁发的《病历书写规范》为依据，开展病案首页填写及国际疾病ICD-10分类编码培训6次，电子病历培训8次。要求临床医生严格病案首页填写，同吋对ICD-10编码体系有一定了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页。4.4组织临床医师学A)《医疗事敌处理条例》，增强各级医师的法制观念，对病案首页填写要求准确、客观、及吋。4.5切实做好病案质量的三级控制。一级为科主任、质控员对本科病案质量的监控，确保科室病案合格；二级由分管院长挂帅，医务科督查，电子病历在线监控，做好环节控制；三级为终末控制，编码员严格审核每份出院病案，

6、包括疾病分类和手术操作编码，掌握首贞填写存在问题的第一手资料，通过电话、短信平台或院内0A网及吋反馈给主管医师，加强了对出科病历的质控力度。我院病案首页填写中存在的质量问题己有了较好的改观，确保了与卫计委医管司管理数据的成功对接，达医管司质控上报A级，实现了电子病历实吋监控，成为济南市辖区省市医院中第二家数据成功对接单位。总之，病历质量是医院医疗质量的一个重要组成部分，是临床医师工作质量及业务素质的体现。病案首页是否完整准确，不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果，关系到医院的整体医疗质量和社会声誉。及吋，完整、准确、规范地书写病案首页的各项内容

7、，是一名执业医师的基本职责[2】。病案首贞填写质量的提高冇赖于对病案质量持之以恒的管理。参考文献：[1】林敏文，病案首页在病案管理中的作用【j】现代医院，2009,9(7)；147-148[2】马英文，李玉坤，病历首贞缺陷原因分析【j】中国中医药咨讯，2010,7(14)；