新版病案首页填写存在的问题及改进措施

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1、新版病案首页填写存在的问题及改进措施朱萍袁华美利新妹（广州市花都区人民医院510800）【摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基木信息及医疗信息，如基木信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。为了提高病案首页填写质

2、量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号1R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页括患者基木信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理

3、与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。我院从2012年10月份幵始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。1资料与方法1.1资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。1.2方法对每份病案首页患者基木信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。2结果通过对病案首贞的质量控制，发现新版病案首贞填写存在的问题仍较

4、多,包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项0的问题，主要问题项0为出生地、籍贯、身份证号、户U地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。2.1病案首贞填写存在的问题病案首贞填写冇缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题，通过本次对新版病案首页的质量控制，发现新版与老版病案首页填写的缺陷点有很多共同之处，如

5、：首页存在问题：籍贯：中国入院时间：15时32分与入院记录吋间及体温单吋间不同,,抢救：未填写次数，病理诊断：填写与报告不相符。主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项。2.2新版病案首页所增项S填写特有问题新版病案首页所涉及内容更为详细、具体、客观，新增加及修订的项目也较多，体现了数据的可获得性、科学性和共享性。新版首页增加了病理诊断的疾病编码及病理号，但存在漏填病理号的现象；其他新增项0填写中，入院病情：指对患者入院吋病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具右，分为：1.右；2

6、.临床未定；3.情况小明；4.无。1、脊：对应本出院诊断在入院吋就已明确。而有的医师却填“4”。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院吋该诊断为可疑诊断。而有的医师又填“1”。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。有些病人原来就有症状，一直未做检查，现在住院检查发现医师就填入到“4”。4、无：在住院期间新发生的，入院吋明确无对应本出院诊断的诊断条目。冇些病人无任何症状，入院后出现了疾病的情况，医师又填“3”。主要诊断：不清选择“1”，其他诊断概念模糊选择“4”；因为“4”在统计报表中把它归类为院

7、内感染，造成院感染人数增加，离院方式选择医嘱转院，但未填拟接受医疗机构名称；冇出院31天内再住院计划却未填再住院0的等。手术分级不清楚，是否择期手术漏填写，手术0类切U概念不清楚，临床分型概念模糊，病例分型：未明确诊断选择“一般”，人多数填写为A或B型，其实很多患者来院吋病情很危重，病历分型可以分为C或D型，漏填临床路径或多填临床路径，临床路径在病案首页也是新增的内容。3讨论3.1新版首页填写存在问题的原因3.1.1科室质控人员未承担应尽的责任。病历书写前未及吋核对患者基本信息，病历书写中未进行运行环节质控，病历出科前未

8、进行科室内的终末质控,质控护士未签名认可，导致病案首页填写缺陷较多，医护人员签名不全较常见。3.1.2患者基本信息采集欠详细，患者办理住院吋未要求提供奋效身份证明，其至冇些患者刻意隐瞒基本信息等，造成患者的出生地、籍贯、户口地址、现住址、身份证号、工作单位等漏填或填写有误。3.1.3医护人员的不够重视临床工作量大及疏