浅谈在病案首页填写中存在的问题以及改进措施

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1、浅谈在病案首页填写中存在的问题以及改进措施曾美虹（佛山市妇幼保健院528000）【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）20-0311-01病案首页包括患者基木信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便［1］。1资料与方法1.1资料来源抽取我院2012年1月病案首页后8000份病案首页。1.2方法对每份病案首页患者基木信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控

2、制，对所有存在的问题进行统计分析。2结果通过对病案首页的质量控制，发现病案首页填写存在的问题仍较多，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与岀生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式等。病案首页填写存在的问题病案首页填写有缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题，通过木次对病案首页的质量控制，主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项，另外医护人员漏签名问题较严重，质控护士

3、签名缺陷率最高;患者基木信息部分主要表现为填写不规范、不完整，如出生地仅填写至省,电话、邮编等常有缺项。3讨论3.1病案首页填写存在问题的主要原因3.1.1科室质控小组未承担应尽的责任。病历书写前未及时核对患者基本信息，病历书写中未进行运行环节质控，病历出科前未进行科室内的终末质控，质控护士未签名认可，导致病案首页填写缺陷较多，医护人员签名不全较常见。3.1.2患者基本信息采集欠详细，患者办理住院吋未要求提供冇效身份证明，甚至有些患者刻意隐瞒基本信息等，造成患者的出生地、籍贯、户U地址、现住址、身份证号、工作单位等漏填或填写有误。3.1.3医护

4、人员的不够重视临床工作量大及疏忽大意是病案首页医疗信息填写缺陷的主要原因,如过敏药物、病理号漏填,手术及操作填写错误，出院主要诊断选择不当;增加了损伤、中毒的外部原因的疾病编码，由于医师填写不规范，影响疾病编码，从而影响医疗信息的完整性，并给患者报销、办理慢性病等带来不必要的麻烦,甚至引发医疗纠纷。3.2提高病案首页填写质量的改进措施及建议3.2.1充分利用信息平台支持作用[2],通过设计出科学、合理的病案首贞信息系统，运用动态显示、自动生成、疾病字典库、在线控制等功能，减少病案首页的录入环节、减少医师录入病案首页吋的随意性，从根本上减少病案首

5、页的缺陷率，提高医院统计数据的真实性、准确性和可靠性。由医院信息管理人员将电子病案首页内容设置为必填项0，将邮编与地址设置成关联的邮编库，从而自动提取对应的正确邮编。“过敏药物、血型”等设置为从病案中自动提取关联项0,对于未死亡患者将“死亡患者尸检”处设置为，从而保证病案首贞的完整。设置系统自动警示和在线控制功能系统设置自动警示和在线控制功能，对于漏填和错填项0会自动提示。例如:将手术费用与手术编码、手术名称相关联;输血品种与血型、输血反应相关联;新生儿性别与产后出血、新生儿疾病筛查、体重等相关联;在关联组内奋漏填和错填项B系统均会自动提示。这

6、种系统自动提示功能，保证了信息的准确性和完整性。3.2.2落实实名制办理住院手续为保证患者基本信息的准确性与规范性，要求患者在办理住院手续吋必须提供患者的有效身份证明［4】;急诊患者可先收入院救治，在患者入院24小吋内补交患者的有效身份证明，首页患者基本信息以有效身份证明为准，保证首页的完整、准确。3.2.3适当提高病案首页的质控分值修订运行病历及终末病历的质量控制标准，增加病案首页在病案质控标准中的相应分值，引起医护人员的足够重视。3.2.4加强病案规范化书写及病案首页填写说明的培训，并制定考核标准。强化医护人员对病案规范化书写及对病案首页完

7、整、准确性填写的意识。3.2.5加强病案质量控制检查。加人对运行病历及终末病历的质控检查力度，定期检查临床科室自查病案的记录,促进科室质控小组履行职责，从源头改善病案质量。3.2.6定期举行病案质量检查与质量讲评医院质控部门定期对归档的电子病案进行质量检查,对优秀病案及缺陷病案以医疗工作会议的形式开展专题讨论，分析存在的问题，使医务人员之间互相学习，达到持续提高病案质量的目的。参考文献［1】张淑云，韩芬.我院对病历书写缺陷的改进措施［」］.中国病案,2010,11(11):29.［3】贺美林，彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量［」］.中国

8、病案,2011,12(1):23.