病案质量控制中存在的问题及改进措施

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1、病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病

2、案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。1　存在的问题1.1　病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。一是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、

3、现病史不一致等。三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。1.2　病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补

4、充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大，还可能造成假案、错案。众所周知，病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是医、教、研、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。在依据病案处理事故时，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都有可能对病人、对医生或对医院造成某种不利影响，更不用说这些经过修改后的病案了。而这种返修的习惯对于医生培养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利，这也是影响病案质量提高的另一个重要方面。因此医疗质量管

5、理应把病历作为重要的质控对象，医院经过越来越多的纠纷处理与法律诉讼，会理解病案的证据价值。1.3　病案质量控制中的奖惩问题病案质量控制制度每所医院都有，一般都是奖的多，罚的少，主要是怕得罪人，有的奖罚力度较大，但执行不力，这也是影响病案质量提高的一个方面。2　改进措施2.1　解决病案本身存在的问题①加强病案质量教育，搞好岗位培训：对全体医护人员进行病案质量教育，学习《病案书写规范》、《医疗事故处理条例》、《病案管理质控规章制度》、《医师法》等，使他们清楚写好病案的重要意义，明确病案质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责。②各级医师在需要签名的地方应在规定的时间内完成，同时也

6、应对自身的病案进行自查。死亡讨论应在病人死亡后48小时内完成。③明确各级医师病案质量负责制：即住院医师对实习进修医生的病案质量负责，主治医生对实习进修医生和住院医生的病案质量负责，科主任（主任医师）对全科医师的病案质量负总责。各级医师责任明确，科主任起表率作用，可带动全科医师重视病案质量。上级医师查房时要认真检查下级医师的病案记录，对不实记录予以及时纠正；下级医师要及时、认真、如实地记录，力求每份病案在病人出院时就是一份合格病案。2.2　解决病案质量控制中的问题①充分发挥病案管理委员会的职能作用，严格病案质量控制检查制度，完善病历书写规范和要求，定期检查，形成检查、反馈、整改的

7、良性循环。②把质量管理的重点放在环节质量管理上，加大对病案形成过程中的各个环节质量控制力度，发现问题及时解决，及时纠正。注重事前预防、跟踪控制，限制返修。这样才能做到病案书写质量与医疗质量的双重控制。③病案的修改应保持在病案的原记录不变的基础上，修改时应注明修改的原因、内容、时间，以及修改人的姓名。这样不仅能保持病案原始性和真实性，防止了失真失实，同时其责任也更加分明。2.3　解决病案质量控制中的奖惩问题①病案质量控制应实行重奖重罚的制度。但能否严格执行，关键在于领导，要做到公平，公开、奖罚