住院病案首页修订以及填写说明

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1、住院病案首页修订及填写说明新的病案首页住院病案首页项目修订说明修订7处新增16处调整5处删除13处修订修订修订修订修订7处修订修订修订修订修订修订修订修订修订7处修订新增新增新增新增新增新增新增新增新增新增新增新增16处新增新增新增新增新增新增16处调整调整调整调整5处调整调整调整5处删除删除删除删除删除删除删除13处删除删除删除删除删除删除删除删除13处住院病案首页部分项目填写说明基本要求部分项目填写说明基本要求一、与前相同且未说明的，按原方法填写。二、签名由医护、编码员手签名或使用电子签名。三、有“□”

2、的须填数字。无可填写内容的，填“-”。三、有“□”的须填数字。无可填写内容的，填“-”。四、疾病编码：目前按照全国统一的ICD-10编码执行五、空白部分留给各省级卫生行政部门增设项目。部分项目填写说明一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.

3、商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。三、已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。部分项目填写说明四、指患者在本医疗机构住院诊治的次数。五、指为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。六、指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，1周岁以上，以

4、实足年龄的相应整数填写。六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数。部分项目填写说明八、指患者出生时所在地点十、除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号十一、共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。九

5、、指患者祖居地或原籍七、新生儿期（0-28天）产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，均要求精确到10克。部分项目填写说明十二、指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。十三、指患者来院前近期的常住地址十四、指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。十五、患者在就诊前的工作单位及地址十六、家庭关系：1.配偶，2.子

6、，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他非家庭关系，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。十七、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。部分项目填写说明十八、如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。十九、入院日与出院日只计算一天二十、住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。二十一、患者出院时，临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理

7、诊断等综合分析得出的最终诊断。二十一、指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。二十一、除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。部分项目填写说明二十二、对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字

8、。二十二、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。二十二、临床未确定：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。二十二、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜