新住院病案首页填写说明

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1、新住院病案首页填写说明病案质控中心2011-12-15为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做准备。修订首页目的DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（DiagnosisRela

2、tedGroupsProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基础。修订首页目的“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目；“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”；增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿

3、入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息；增加了“入院途径”；“病室”修订为“病房”。主要变化增加了门（急）诊诊断“疾病编码”；删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”；增加了损伤、中毒的“疾病编码”；删除了“医院感染名称”。主要变化增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”及“病理号”项目。

4、医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目；“药物过敏”增加了“有、无”选项；删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”；将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。主要变化将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签名；增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。主

5、要变化增加了“离院方式”有关项目；增加了“是否有出院31天内再住院计划”；增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目；删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目；对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。主要变化2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001年版执行；签名可使用手写或可靠的电子签名；凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码

6、。目前按照全国统一的ICD-10编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。填写说明医疗付费方式婚姻健康卡号现住址第N次住院户口地址病案号工作单位及地址年龄联系人“关系”新生儿情况填写入院途径出生地籍贯转科科别身份证号实际住院天数职业门（急）诊诊断填写说明新生儿情

7、况填写：产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。填写说明出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。填写说明

8、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；由于发生意外