凝血与抗凝平衡紊乱

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1、病理生理学Pathophysiology华北煤炭医学院病理生理教研室李宏杰第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱血管损伤局部血栓形成血液循环畅通维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：1.血浆成分（凝血、抗凝、纤溶相关因子）质和量的正常2.血细胞质和量的正常3.血管结构和血管内皮细胞功能的正常4.血液流变学的正常凝血与抗凝血平衡紊乱有两种倾向1.血液凝固性增高和／或抗凝功能减弱血栓形成2.血液凝固性降低和／或抗凝功能增强出血倾向内容提要：●●正常凝血及抗凝血过程弥散性血管内凝血(DIC)※第一节正常机体的凝血与抗凝血平衡●●●机体的凝血功能机体

2、的抗凝功能VEC在凝血抗凝过程中的作用一、机体的凝血功能正常机体止血包括三个过程：1.血管的痉挛2.血小板激活、粘附聚集于损伤血管的基底膜，形成血小板血栓3.凝血系统激活，在局部引起血液凝固，形成纤维蛋白性血栓（一）、凝血系统及其功能凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。“瀑布式的酶促反应”1.凝血酶原酶形成阶段分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段3.纤维蛋白形成阶段XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIa

3、XIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统Ⅲ因子：（组织因子TF、组织凝血活素、组织凝血活酶）广泛存在于血管外组织；胎盘、肺、脑等组织最多，VEC受损、中性粒细胞和单核细胞受刺激时可大量表达TF。●Ⅲ与Ⅶ和Ca++组成复合物，同时Ⅶ被激活。●Ⅻa、Ⅹa和Ⅰa也可激活Ⅶ●Ⅲ、Ⅶ与Ca++直接使Ⅹ激活为Ⅹa（外凝途径）同时也激活Ⅸ而间接激活Ⅹ（选择通路）。XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TF

4、VIIa外源性凝血系统（二）、血小板在凝血中的作用胶原、ADP、TXA2Ⅱa、PAF、肾上腺素血小板膜受体结合G蛋白产生第二信使一系列介导变(cAMP、IP3DG等）激活GPⅡb/Ⅲa与Fbg结合血小板聚集化促凝血小板激活后，磷脂外翻，为凝血途径提供磷脂表面二、机体的抗凝功能包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面（一）、细胞抗凝：非特异性单核巨噬细胞系统可吞噬清除TF、IC、ET等促凝物质、活化的凝血因子。肝细胞可摄取并灭活活化的凝血因子。（二）、体液抗凝包括血浆中的抗凝物质、蛋白C系统和纤溶系统1.血浆中的抗凝物质：组织因子途径抑制物（

5、TFPI)抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ）其他：肝素、α2巨球蛋白、α1抗糜蛋白、C1抑制物、蛋白酶连接素1组织因子途径抑制物（TFPI)：内皮细胞合成作用：1.TFPI的K2区与FⅩa结合将其灭活2.TFPI的K1区与FⅦa－TF结合灭活FⅦa抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：肝细胞合成作用：1.灭活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ2.灭活纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶肝素：作用1.刺激内皮细胞释放TFPI,并增强AT-Ⅲ的活性2.ATⅢ－肝素抑制FⅦa－TF的促凝活性2.蛋白C（PC)系统—抗凝促纤溶包括PC、PS、血栓调理蛋白（TM

6、）和蛋白C抑制物PC由肝脏合成，以酶原形式存在内皮细胞表面凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C血栓调节蛋白刺激PAs的释放，灭活PAIs蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶阻碍Ⅹa与血小板磷脂的结合灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa蛋白S3、纤溶系统纤溶酶原(PLg)纤溶酶原激活物(PAs)包括纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)α2抗纤溶酶(α2－AP)纤溶酶(PLn)肾脏纤溶酶抑制剂纤溶酶原激活物抑制物纤维蛋白纤维蛋白原FDP纤溶酶内源性凝血系统XIIa、激肽释放酶纤溶酶原tPA、uPA各种组织EC水解FⅡaFⅤFⅧFⅫ三、血管内皮细胞在凝血抗凝

7、机制中的作用（一）、血管内皮细胞（VEC)的抗凝作用1.VEC可分泌释放t-PA和u-PA,促进纤溶2.VEC产生多种抗凝物质，如TFPI、AT－Ⅲ、α2巨球蛋白等3.VEC表面表达TM，通过PC系统产生抗凝作用4.VEC表面表达肝素样物质，增强TFPI、AT－Ⅲ的抗凝作用5.VEC生成释放PGI2，ADP酶，抑制BPC聚集活化（二）、VEC的促凝作用VEC受刺激或受损时，可促进局部的凝血反应1.VEC膜上有FⅪa、FⅩa结合位点，防止活化的凝血因子进入循环2.VEC可表达多种粘附分子，介导BPC、WBC与其粘附，并促进TF大量表

8、达3.VEC受损可表达FⅤ和FⅩⅢ4.VEC受损后可合成分泌PAI-1，明显抑制纤溶功能（三）、VEC对血管收缩的调节作用1.VEC能合成PGI2、NO、6－酮－PGE1等扩血管物质2.VEC可产生缩血管物质－－内皮素VEC通过调节血管的舒缩功能，