凝血与抗凝血平衡紊乱

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1、第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱机体的凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。这种平衡是以血浆成分（凝血及抗凝、纤溶相关因子）的正常、血细胞量和（或）质的正常、血管结构和功能正常、以及血液流变学的正常为基础得以维持。正常机体的止血包括三个过程：血管收缩血小板激活、粘附、聚集形成血小板血栓启动凝血第一节概述一、机体的凝血功能㈠凝血系统及其功能1.TF是凝血反应最重要的生理性启动因子，由TF启动的外源性凝血系统的激活在凝血系统中起重要作用。说明：2.凝血启动阶段只有少量凝血酶产生，而凝血的维持需高浓度的凝血酶。㈡血小板在凝血中的作用血管内皮损伤暴露内皮下组织血小板膜上GPⅠb-Ⅸ经vWF与

2、内皮下胶原或微纤维粘附血小板活化并暴露膜受体GPⅡb/Ⅲa血小板粘附延伸Fbg与GPⅡb-Ⅲa结合血小板聚集形成白色血栓；同时血小板产生释放反应（参与二期止血）：粘附蛋白（vWF、FN）Ca2+⒉释放内源性凝血因子：FⅠ、FⅧ/vWF、FⅪ、FⅩⅢ以及ADP参与凝血和促Pt聚集。⒊产生其他凝血活性，如胶原诱导的凝血活性，使FⅪ激活。⒈血小板膜内侧负电荷的磷脂成分，翻转到膜表面,FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等含Gla与Ca2+结合，再与Pt表面带负电荷的磷脂结合，使凝血反应催化效率提高难106倍。二、机体的抗凝功能抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统（血浆中）单核巨噬细胞系统对凝血因子、凝血酶原激活物及可溶

3、性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。⑴丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：如α1-抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶、肝素辅因子Ⅲ、α2-巨球蛋白等。⑵以PC为主体的蛋白类抑制物⑶组织因子途径抑制物㈠丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素AT-Ⅲ主要由肝脏和VEC产生，可使FⅦa、Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等灭活，在肝素和VEC表达的硫酸乙酰肝素存在下，AT-Ⅲ对FⅡa的抑制作用加快1000倍。肝素也可剌激VEC释放TFPI等抗凝物质。㈡蛋白C（PC）系统PC系统是由PC、TM、PS和PCI等构成的一个凝血抑制系统，主要以凝血酶形成为前提发挥其抗凝作用。PC、PS为VitK依赖性由肝产生的糖蛋白，TM是内皮细胞膜上凝血酶受体

4、之一，是使FⅡa由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子。PC+TMFⅡa+TMFⅡa凝血活性↓APC⑴灭活FⅤa、Ⅷa。⑵阻碍FⅩa与Pt膜上FVa结合→FⅩa凝血活性↓↓⑶剌激VEC释放t-PA。⑷灭活PAI血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用。APC的天然抑制物是PCI。㈢TFPI（tissuefactorypathwayinhibitory）相对分子质量为42000的糖蛋白，主要由VEC合成。抗凝机制：⑴K2区精氨酸残基＋FⅩa→FⅩa-TFPI→抑制FⅩa活性⑵FⅦa-TF中的FⅦa再与上复合物中TFPI的K1区丝氨酸残基结合→FⅩa-TFPI-FⅦa-TF（四

5、合体）→FⅦa-TF失去活性TFPI㈣纤溶系统PLg(Plasminogen）PAs(Plasminogenactivators）PLN(plasmin)PAIs(Plasminogenactivatorsinhibitory)主要由肝、骨髓、嗜酸粒C、和肾合成,可被PAs水解为PLN。内激活途径:内凝系统激活→PK-FⅪ-HMK-FⅫaPLgKK、FⅫa、FⅡaPLN外激活途径：PLgu-PA、t-PAPLN丝aa酸蛋白酶,特异性小,水解Fbn、Fbg、和各种凝血因子。PAI：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性C11：抑制KK和FⅫa对PLg的激活。α2-AP：抑制PLN活性。α2

6、-MG：抑制PLN、KK、FⅡa等活性。三、VEC在凝血、抗凝过程中的作用㈠VEC的抗凝作用⒈负电荷表面，使其不与血细胞接触；正常时不表达TF。⒉生成PGI2、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化。⒊产生或促进t-PA、u-PA等Pas，促进纤溶。⒋产生TFPI抑制外源性凝血系统启动。⒌VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用。⒍VEC表面表达HS与AT-Ⅲ结合，产生抗凝作用。㈡VEC的促凝作用⒈上述抗凝作用发生障碍，则表现出明显促凝作用。⒉分泌释放vWF，它是Pt粘附于内皮下的主要粘附分子，且VEC膜表面vWF可吸附FⅧ。⒊VEC受剌激或损伤时，PAI生成↑明显抑制纤溶功能。

7、VEC受剌激或损伤⑴产生PAF，活化血小板⑵释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。⑶分泌FN、玻璃连接蛋白（VN），介导fbg的结合，进而引起血细胞的粘附。⑷VEC膜上有结合Ⅸa、Ⅹa的位点，避免进入循环而被清除，并能表达FⅤ、ⅩⅢ。第二节凝血与抗凝血功能紊乱一、凝血因子异常㈠与出血倾向有关的凝血因子异常⒈遗传性血浆凝血因子缺乏⑴血友病A：FⅧ缺乏症B：FⅨ缺乏症C：FⅪ缺乏症X连锁隐性遗传病常染色体显性或不完全性隐性遗传⑵