COPD的营养支持

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1、呼吸系统疾病的营养支持在所有呼吸系统疾病的治疗中，营养治疗是重要的治疗部分。营养不良可减弱呼吸肌强度,改变通气能力及损害免疫功能,引起肺功能的下降。营养状况的恢复能改善受损肺功能、可以提高疗效，当经口自然进食不足时，对有消化功能的病人来说，肠内营养比静脉更为常用。COPD病人的营养治疗的一般原则同样适用于其他肺部疾病，现以COPD为例，讨论呼吸系统疾病的营养支持问题。COPD患者发生营养不良的机制：²机体能量消耗增加；²胃肠道消化吸收功能障碍；²机体分解代谢的增加；²摄入减少；²其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、

2、缺乏营养知识。一、营养不良的不利影响在COPD病人中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院病人存在明显的营养不良，有急性呼吸衰竭的COPD危重病人存在营养不良的比例高达60%。无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，营养不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终削弱肺功能。营养不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。伴有营养不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽能力下降和肺不张，最后引起肺炎；在机械通气

3、时，可致撤机延迟。COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于2.6g/dl时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。成人营养不良的评估见表1。表1成人营养不良程度估计指标监测指标标准值正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良标准体重%100＞9080～9060～80＜60血清白蛋白（g/L）4535～4530～3525～30＜25血清转铁蛋白(g/L)2.5～3.0＞2.01.5～2.01.0～1.5＜1.0前白蛋白(mg/L)150～300＞150100～15050～100＜5

4、0氮平衡(g/d)±1±1-5～-10-10～-15＜-15淋巴细胞总数(×109/L)＞1.7＞1.71.2～1.70.8～1.2＜0.8营养不良的类型w蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。w蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严重应激。w混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。二、营养支持在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养

5、不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。营养支持的途径：w完全肠外营养支持（TotalParenteralNutrition,TPN）；w肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)；w肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）；w混合性营养支持（PN+EN）。营养支持的原则：w当胃肠道有功能时，应采用肠内营养；w给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。（一）、呼吸病人每日能量消耗的测定：计算每天基础能量消耗（BEE）

6、：l通常使用Harris-Benedict公式：男子：BEE(kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]-[6.8×A]女子：BEE(kcal/d)=66.5+[9.6×W]+[1.7×H]-[4.7×A]W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄l估算法：850～950kcal/m2/d或20～30kcal/kg/d。计算每日静息代谢率（REE）：REE=BEE×应激因素（表2）。表2不同应激情况下的应激系数应激因素应激系数无并发症的大手术中等创伤；中等腹膜炎严重损伤/感染/器官衰竭烧伤面积≥体表面积的4

7、0%1.0～1.11.251.3～1.62.0备注：大部分危重呼吸病病人的应激系数为1.2。计算所需热量≌REE×（活动、发热等因子）。l肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加10%～25%；l发热增加所需热量为每天每0C5%～10%。（二）、呼吸病人营养组成比例：w碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%（见表3）；w通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜；w碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，

8、糖输入速度不超过5mg/kg/min；w成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg；w补充电解质和微量元素：纠正低磷血症；w补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。表3呼吸病人营养推荐量营养构成占每日总热量的百分比（%）蛋白质20（1～2g/kg/d）