1例社区获得性肺炎（cap）的用药分析

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1、1例社区获得性肺炎(CAP)的用药分析姜卓1李志军2(1湖南省宁远县人民医院湖南宁远425600;2湖南永州职业技术学院附属医院湖南永州425006)【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)28-0280-01【摘要】目的社区获得性肺炎的用药情况进行了跟踪，如何合理选用抗菌药物，并正确评估，对提高医师合理用药水平，有利于病人最快康复有重要意义。【关键词】社区获得性肺炎抗菌药物合理选用用药分析一、基木情况和过程患者：女性，67岁，以反复发热4天入院。入院前4天无明显诱因出现畏寒

2、发热，体温39.2°C,少量咳嗽，咳少量白黏痰，门诊查血常规WBC11.51×109/L＞中性粒细胞比率86.8%,CT示双肺多发炎症性病变，以双肺下叶为著，部分间质性病变，肺内可疑扩张支气管影，肺气肿，肺大泡。门诊治疗用氟氯西林，头也美哇联合使用，1天后换用美洛西林/舒巴坦钠，后以肺部感染入院。患者急性起病，畏寒发热为主，血象白细胞和中性粒细胞分类高，有咳嗽，咳少量白黏痰，双肺呼吸音粗，CT示双肺炎症，按照CAP诊断标准，社区获得性肺炎诊断成立。考虑到患者为老年人，近一年内曾因CAP住院，R双肺多叶受累，

3、按照CAP临床分组情况应属于第3组无心肺疾病及其他危险因素的住院患者，常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G_杆菌、军团菌、金葡菌、支原体、衣原体等，可用二代头也联用大环内脂；β・内酰胺/酶抑制剂联用大环内脂类；头孑包曝月亏或头孑包曲松联用大环内脂、氟嗤诺酮类联用大环内酯类等治疗方案。我们查房时认为，门诊治疗选用氟氯西林，头泡美卩坐联合使为青霉素类联用头霉菌素为药物联用不合理。头泡美卩坐属于头霉素类，抗菌作用类似于头泡二代，并有良好的抗厌氧菌活性，但抗菌普不能覆盖了CAP常见病原体。且头孑包美卩坐仅使用

4、1天就换药不尽合理。第二天的方案美洛西林/舒巴坦钠虽不是经典的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制齐IJ,但同样对β-内酰胺酶比较稳定，与美洛西林相比对阴性杆菌如不动杆菌等作用增强，与派拉西林/舒巴坦作用类似，属于β-内酰胺/酶抑制剂单用的的治疗方案。患者双肺炎症范围很大，单一用药可能难以控制炎症。美洛西林/舒巴坦钠仅使用一天，不宜频繁换药，以续用。对加用阿奇霉素0.5gq.d,iv.gtt,药师认为：按照CAP诊疗指南，咳嗽加用人环内脂类如阿奇霉素，主要针对非典型致病菌如衣原体、支原体等

5、，但是考虑到老年患者非典型致病菌发病率较低，且在我国常见的肺炎链球菌对大环内脂类耐药率较高。此外，考虑到CT提示有可疑的扩张支气管影，应考虑到支气管扩张的可能。病程较长的支气管患者中，肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染多见。因此可选用对非典型致病菌敏感并且对肠杆菌和铜绿假单胞菌业敏感的嗤诺酮类，如左氧氟沙星,在呼吸座诺酮类中对铜绿假单胞菌的作用最强，我们建议加用左氧氟沙星。并建议医师及时做痰培养，必要时根据痰培养及药敏结果调整用药。医师采纳建议，以加用左氧沙星的方案治疗3天后，复查血常规,血象恢复正常，体温降至正常，咳嗽咳痰基

6、本消失，痰培养显示细菌对左氧氟沙星、美洛西林舒巴坦敏感、选药合理。两周后复查CT,炎症明显吸收。二、用药分析1、社区获得性肺炎(CAP)尽早开始抗菌药物经验治疗(见表4.3)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要吋加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。病例抗菌药物的选用非常重要，CAP的诊疗指南指出初始治疗48〜72小吋内进行评估，症状未明显改善或一度改善又恶化可视为无效，再行调整药物。抗菌药仅使用一天难以评估症状是否改善。且

7、双肺炎症范围很大，单一用药可能难以控制炎症。因此可选用对非典型致病菌敏感并口对肠杆菌科和铜绿假单胞菌也敏感的呼吸嗤诺酮类，如左氧氟沙星，呼吸嗤诺酮类中对铜绿假单胞菌的作用最强。2、住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。3、社区获得性肺炎诊断和治疗指南对临床治疗CAP有重要的指导意义。指南中提到的诊断标准、临床分组，以及相应的治疗方案，特别是疗效评估的原则，在临床工作中英但严格遵循。4、轻

8、症患者可口服用药，垂症患者选用静脉给药待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。5、考虑到临床情况比较复杂，在治疗方案的制定中，应结合具体情况进行具体分析，尽量选择合理的方案。作为临床药师要熟练掌握疾病的诊疗指南,熟悉各类抗菌药物的抗菌谱、具体抗菌药物的疗效特点，并以此来指导自己的临床工作，参与临床用药，促进临床合理用药。表4.3社