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1、社区获得性肺炎的诊断与治疗大连市儿童医院：崔振泽2008年3月6日背景肺炎是儿童的常见病与多发病,近年来,由国外学者提出了社区获得性肺炎(CAP)与院内获得性肺炎(HAP)的概念,这种划分不仅区分肺炎所发生的地点,而且包含了病原学、抗生素选择及病情轻重程度等多项内容,因此备受临床医生的关注定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症，严格地讲应是指未使用过抗生素、在医院外获
2、得的肺炎院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP)则是指住院48小时后发生的肺炎CAP流行病学特征发病情况：在北美和欧洲，5岁以下儿童中的CAP年发病率为3.4%～4%，5～14岁儿童肺炎年发病率为1.6%～2.2%。发展中国家儿童肺炎更为常见，病情更加严重，是儿童的最大杀手病原体构成谱-非典型病原体所占比重不断升高-随地区、年龄、季节等因素而变化CAP诊断的临床意义明确了肺炎的发生地是在社区：CAP是在医院外、发病时间短、初诊在社区或基层医疗单位，未用抗生素或抗生素选
3、择单一或为窄谱多为原发性肺炎：儿童CAP多为病原体直接侵入呼吸道的原发性肺炎，炎症局限在呼吸系统，其他脏器很少受累,也称轻症肺炎或称普通型肺炎，极少数也可以重症肺炎就诊CAP诊断的临床意义辅助检查项目简单：通常只检查血常规、摄胸部X线片，初步可判定是病毒或细菌感染，以及肺部炎变程度。对于发热超过5～7d者应检测MP-IgM等以排除肺炎支原体等感染。在分析检测结果时一定要动态观察、分析与判定，是肺炎支原体现症感染、再感染或支原体感染持续状态，并结合临床表现予以诊断与治疗CAP诊断的临床意义儿童CAP的病
4、原菌与抗生素选择：根据病原学检测有针对性选用抗生素是合理用药的基础。儿童很难行气管插管取痰进行病原学检测，采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响,检测结果只能作为参考。实际上临床医生治疗CAP患儿多数是凭临床经验,参考所在地区、当地医院常见病原菌及药敏试验选用抗生素，患儿年龄更是判定CAP病原菌的主要因素CAP病原学经验诊断儿童CAP诊断的最大问题是区别病毒性和细菌性：结合年龄、病史、症状、体征、化验和X线胸片分析如患儿有胸痛、咳黄痰、肺部有较多湿罗音，X线胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞
5、明显增多或核左移或有败血症的表现要高度怀疑细菌感染；若婴幼儿肺炎以喘憋为主要表现,白细胞计数不高，分类以淋巴细胞为主者，则多为病毒性肺炎。当然，患儿的病原也可在治疗期间发生变化，尤其需注意婴幼病初往往以病毒感染为主，而在病程较长时则可能合并细菌感染CAP病原学经验诊断年龄是儿童CAP病原学最好的提示：病毒是2～3岁以下婴幼儿CAP最常见的病原,单纯病毒感染占14%～35%。随着年龄增长而减少,在发达国家和地区更为突出细菌是又一重要病原,其中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终,肠杆菌属、B组链球菌、金黄色葡
6、萄球菌主要发生在6个月尤其3个月以内的婴儿,而流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁年龄组肺炎支原体、肺炎衣原体其重要性随年龄增长而增加,多见于5岁以上儿童混合感染文献报道儿童CAP混合感染率8%～40%,婴幼儿混合感染多为原发病毒继发细菌感染,而年长儿多为细菌性,继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染CAP的病原谱CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌研究生的数据?～病毒病
7、原常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气
8、管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能其他非典型病原体.肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青
