社区获得性肺炎（cap）的诊治课件

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1、为帮助医生对患者的疾病严重程度和死亡危险进行评价，美国胸科学会发布了和CAP患者转归较差相关联的一系列标准：和复杂病情型CAP相关的危险因素人口统计学因素伴发疾病体征症状实验室检查胸部X线表现年龄>65岁疗养院居住者COPD、CHF、糖尿病、肿瘤、慢性肾衰、肝脏疾病、吸入性疾病、神经系统疾病、免疫抑制之前1年内因CAP入院RR>30次，HR>125次T<95或>104，舒张压<60mmHg,收缩压<90mmHg神志异常肺外感染WBC<4K或>20K，或ANC<1K、BUN>30，肌酐>1.2mg，Hct<30%，Hg<9mg

2、dl，白蛋白<2.6gL、Na<130mEqL、血小板<100、葡萄糖>250mgdl，PO2<60，或Pa02Fi02<300或02Sat<90%、PC02>50、pH<7.35需要机械通气菌血症多个肺叶累及出现空洞胸腔积液一微生物学检查（一）、社区获得性肺炎（CAP）的病因日常实践中，预计医生会遇到一半以上CAP住院患者所患的为病因不明的肺炎，CAP病因可分为四类：a、典型的或常规的细菌所导致的CAPb、不典型细菌所导致的CAPc、其他细菌所导致的CAPd、病因不明的CAP国际文献所做的综述总结的导致CAP最常

3、见的微生物发生率见下表社区获得性肺炎的常见病因发生率1、典型病原体40%-60%肺炎链球菌15%-25%流感嗜血杆菌2%-10%卡他莫拉菌0%-5%2、非典型病原体10%-30%肺炎支原体1%-10%肺炎衣原体5%-15%嗜肺军团菌0%-15%3、其他病原体5%-25%病毒2%-15%卡氏肺孢子虫0%-10%结核分枝杆菌0%-10%4、未知病因30%-60%CAP的常见致病原门诊治疗患者普通病房患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌

4、Gˉ杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素患者情况常见病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体误吸革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌肺脓肿CA–MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌病前2周有住宿宾馆或游艇史军团菌属居住地流行流感流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌结构性肺炎（如支气管扩张）

5、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德军、流感嗜血杆菌静脉吸毒金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌支气管阻塞厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（二）、确定CAP的病因的重要性1、对于经过广谱经验性抗生素后获得临床改善的患者而言，知道其病因可能会使得治疗方案更加合理化，使治疗药物直接针对所识别的病原体，合理使用抗生素可能会防止耐药菌株的筛选并降低治疗成本。2、对于经过初始经验治疗后临床恶化的肺炎住院患者而言，确定肺炎病因可能解释恶化的原因，有助于选择替换疗法，从而改善临床转归。在无耐药微生物危险因素病房的住院患

6、者的经验疗法病房：无RPSP或G（-）杆菌危险G（-）：革兰阴性；RPSP：耐青霉素的肺炎链球菌青霉素敏感性肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他莫拉菌、非典型性病原体新型大环内酯类阿奇霉素抗肺炎链球菌喹诺酮类左氧氟沙星加替沙星莫西沙星（三）、在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者针对在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种具备良好的抗耐药性肺炎链球菌活性的β内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合疗法所构成的；另一种方案是一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类构

7、成的单药疗法。（在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所最常用的抗生素总结如下页图中）在有耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法病房：RPSP或G（-）杆菌危险G（-）：革兰阴性；RPSP：耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他莫拉菌、非典型性病原体、肠杆菌β内酰胺类联合大环内酯类抗肺炎链球菌喹诺酮类左氧氟沙星加替沙星莫西沙星头孢噻肟头孢曲松红霉素阿奇霉素（四）、在重症监护室住院的患者根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险因素，在重症监护室住院的患者可分为两组。并发支气管扩张的慢性阻塞性肺病（CO

8、PD）患者或长期使用广谱抗生素的COPD患者可以定植革兰氏阴性菌，包括铜绿假单胞菌。当这些患者因CAP而在ICU住院时被认为具有铜绿假单胞菌感染危险。1、在重症监护室住院而没有假单胞菌感染的危险因素的患者针对没有假单胞菌感染的危险因素的患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。