英夫利昔单抗治疗高龄银屑病关节炎一例并文献复习

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1、英夫利昔单抗治疗高龄银屑病关节炎一例并文献复习钱先作者单位：210029南京，江苏省中医院风湿免疫科（钱先、魏刚）；南京中医药大学（许超、高雪华）；通信作者：钱先，Email：moneyfirst1@163.com许超高雪华魏刚患者女，84岁。因四肢、躯干、头皮大小不等鳞屑性红斑半年，伴四肢关节红肿疼痛1月就诊并收住入院。患者半年前无明显诱因出现双下肢大小不等鳞屑性红斑，瘙痒明显，前往当地医院就诊，治疗不详。后鳞屑性红斑发展至头皮、躯干、四肢多处，前往中国医学科学院皮肤病医院就诊，诊断为“银屑病”,治疗予呋喃西林乳剂等外洗，未明显缓解。入院前1个月出现四肢关节红肿疼痛，全

2、身皮疹加重，在当地医院就诊，予秋水仙碱、尼美舒利等治疗，病情未控制而来我院就诊，并收住入院。入院时患者全身红色皮疹伴鳞屑，关节肿胀疼痛，不发热。既往有慢性萎缩性胃炎病史，无其他慢性疾病，无过敏史，无家族史。入院查体：体温36.8℃，血压140/90mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/min，腹（-）。头皮、面部、躯干、四肢广泛鳞屑性红斑，刮除鳞屑后见皮下出血点。右MCP2-4、右PIP2，3、左MCP3、左PIP3肿胀压痛；左第1跖趾关节肿胀压痛；左膝关节肿胀压痛；关节肿胀处皮温升高。双侧髋关节活动度正常，双下肢直腿抬高（-），双侧“4”字试验（±）。双

3、手指甲未见明显改变。辅助检查：血常规：白细胞5.2×109/L，红细胞计数3.47×1012/L、血红蛋白100g/L，血小板102×109/L；尿常规：隐血(+++)、维生素C(+)；肝肾功能正常，尿酸367.2μmol/L；C反应蛋白68.30mg/L、血沉125mm/H；HLA-B27(+)；ANA定量93U/ml；肝胆胰脾B超示：脂肪肝(轻度)，胆总管壁毛糙；粪常规、TM六项、乙肝五项、PPD试验、结核杆菌抗体测定、心电图、全胸片均为(-)。诊断：银屑病关节炎。给予美洛昔康7.5mg2次/日口服，酮康唑洗剂、黄芩油膏、哈西奈德液外用，一周后关节肿痛和皮疹未见改善，

4、然出现上腹不适疼痛，进食后加重。考虑患者虽然高龄，但平时身体健康，无器质性疾病，遂给予英夫利昔单抗200mg静滴，并停用上述药物。两天后患者四肢关节肿胀、疼痛明显好转，1周后关节肿胀疼痛基本消失（见图1、2），然皮疹未改善；2周后再次应用英夫利昔单抗200mg静脉滴注，非常可喜的是，面部、头皮、躯干及四肢皮疹明显消退，轻微瘙痒；六周后第三次应用英夫利昔单抗200mg静脉滴注，面部、头皮、躯干皮疹已基本消失，仅双下肢仍有色素沉着，无关节肿胀疼痛（见图3-6）。复查血常规：白细胞5.8×109/L，红细胞计数3.56×1012/L、血红蛋白108g/L，血小板110×109/

5、L；尿常规：（-）；肝肾功能正常，尿酸320.2μmol/L；C反应蛋白15mg/L、血沉20mm/H。因考虑其高龄，改为甲氨喋呤10mg每周1次治疗，随访半年，目前病情稳定，无关节疼痛，无皮疹，肝肾功能、血常规均正常。讨论银屑病是一种慢性的鳞屑性丘疹性皮肤病，银屑病关节炎（PsA）是与银屑病相关的脊柱关节病，属慢性、进展性的疾病，我国的患病率约为0.123%，基本上每4个银屑病患者中就有一人患有PsA。[1]其发病机制尚不十分清楚。临床上，其治疗药物的选择，大多根据患者的症状轻重而决定。目前NSAIDs药物，甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶等，均已被应用于进展性疾病的治疗。而对于

6、重症皮疹患者，甲氨蝶呤、环孢素、口服维A酸、alefacept和补骨脂素加紫外线放射疗法，对皮肤及关节表现的治疗均有一定效果，但没有证据说明这些药物可以阻止临床及关节结构破坏的进展。[2]分析银屑病关节炎患者的滑膜液和滑膜组织，发现有显著升高的TNF和其他炎症因子，并在皮肤及关节中发现活化的T细胞，这为TNF抑制剂治疗PsA提供了依据。自2002年欧美国家将TNF抑制剂用于治疗PsA后，风湿学界均认为TNF抑制剂等生物制剂对改善这些患者功能、预后方面有重大的进步意义。[3]2008年，银屑病与PsA研究和评价工作组（GRAPPA）发布了关于PsA的新推荐，推荐指出对有疾病

7、预后不良指标和病情严重的患者可以考虑尽早使用抗TNF制剂，迅速控制病情，减少关节残疾的发生，减轻病人痛苦。而之前Cauza及其同事[4]评估了9例活动期的银屑病关节炎患者使用英夫利昔单抗的有效性和安全性。这些患者在22周内接受了5次英夫利昔单抗静脉滴注治疗，每次剂量为3mg/kg，持续22周的治疗后，其ACR20,ACR50,ACR70的改善率分别为89%,56%,22%，此外，还对银屑病严重程度指数（PASI）评分有明显的改善作用，并且无严重感染及肺结核病例发生。Antoni[5]及其同事评估了一项为期54周的英夫利昔单抗治