原发型肺结核患者的临床诊断

原发型肺结核患者的临床诊断

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1、原发型肺结核患者的临床诊断黄恒(黑龙江省木兰县疾病预防控制中心151900)【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)18-0190-01结核菌初次侵入人体肺脏,引起病理改变,且有临床表现者称为原发型肺结核。原发型肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核。木病多见于儿童,青年约占20%,成人约占8%〜10%。近年来,该病的发病年龄后移,成人原发型肺结核呈增多趋势。1诊断与鉴别诊断1.1诊断原发型肺结核的诊断一般不难,根据儿童及青年患者胸部X线检查有原发病灶,肺门影增大或气管、支气管淋巴结肿大,只有肺结核的一般症状,结核菌素试验强阳性,排除肺、纵隔其他疾患

2、且抗结核治疗有效,诊断一般不困难。实验室检查:疾病进展时血沉可增高,痰中有时可找到抗酸杆菌,但阳性率低。血清抗结核抗体及结明试验的检测多为阳性。结核菌素试验多为强阳性。1.2鉴别诊断1.2.1非结核性的纵隔肺门淋巴结肿大(1)淋巴肉瘤:多见于成人,但淋巴肉瘤往往使一组淋巴结肿大,发展迅速,多有压迫症状,很快即可出现恶液质,而支气管淋巴结结核则症状较少,常为体检时偶然发现,如纵隔增宽的阴影中或圆形块状影中有钙斑则为结核。结核多为一侧,淋巴肉瘤多为双侧,颈、腋等处淋巴结活检有助于诊断。如作纤维支气管镜检查有支气管淋巴瘘者则为结核性,如气管隆突固定多为淋巴肉瘤。淋巴结结核做结核菌索试验多为强阳

3、性,经抗结核治疗有效,而淋巴肉瘤预后不佳,对放疗敏感,抗结核治疗无效。(2)慢性淋巴细胞白血病:周身及纵隔淋巴结肿大,但重点在于血象,淋巴细胞可显著升高,纵隔淋巴结肿大易合并呼吸、吞咽网难,有时脾肿大并有皮肤发痒。(1)霍奇金病:霍奇金病除纵隔淋巴结外,多有周身淋巴结肿大,呈对称分布,同时可有压迫症状,2/3的病人有脾肿大,病人有发热、嗜酸性细胞升高、贫血,中毒症状较结核重,骨髓象检查有助鉴别诊断。(2)结节病:起病缓慢,早期多无症状,可奋皮下结节及多发性关节痛。肺门淋巴结肿大多为双侧,有的可融合成块状影,肿大淋巴结与自觉症状不符,两肺若有粟粒影,自肺门向周围呈扇状延伸,血中嗜酸性细胞增

4、加,血钙和尿钙增加,血清球蛋白和碱性磷酸酶可升高。结核菌素试验阴性,Kveim试验、ACE检测有较大帮助,确诊有赖于活组织检査。(3)慢性支气管炎:病人有急性支气管炎病史,局部症状较重,咳嗽、痰黏或黄稠,随着病情发展,有多年咳嗽咳痰病史,冬春季加重,X线胸片示肺门阴影对称性增大,肺纹理粗乱,抗生素治疗有效。(4)支原体肺炎:亚急性起病,1/3病人无症状,有时出现发热,伴剧烈干咳,症状类似肺结核,肺部阴影淡,病灶呈游走性,结核菌素试验多阴性,而冷凝集试验阳性,红霉素类治疗有效。(5)支气管肺癌:多发生于壮年及老年,如发生在大气管,早期常有压迫或阻塞症状,如喘鸣、吸气性呼吸闲难、上腔静脉压迫

5、征,胸痛较重。如阴影逐渐增大£L伴冇间断或持续痰中带血,多为肺癌,痰瘤细胞、结核菌素试验、CT及支气管镜检查对鉴别有决定意义。(6)纵隔淋巴结转移癌:常由前列腺、肾脏、骨骼、甲状腺、支气管的恶性肿瘤转移而来。鉴别诊断的关键是找到原发恶性肿瘤。(7)领椎结核冷脓肿:颈椎结核产生椎旁脓肿,奋吋似纵隔淋巴结肿大,颈椎的X片可见颈椎的损害。(8)硅沉着病第一期:在硅沉着病的早期,X线检查可见肺纹理增多和由支气管淋巴结水肿所致的肺门阴影增宽、密度增高,鉴别诊断的关键是奋无矽尘接触史。1.2.2排除引起误诊的正常肺门阴影(1)正常后前位片左肺动脉高于右肺动脉lcm左右,左上叶支气管的位置较右侧为低,

6、当左上叶支气管横跨过左肺动脉上中1/4交界处吋可形成一条透明带,对比时有可能将左肺动脉干的上1/4误认为是肿大淋巴结。(2)正常婴儿纵隔阴影在平卧或呼气时加宽,勿误为两侧气管旁淋巴结肿大。⑶小儿胸腺冇吋呈半圆形面向一侧肺门突出,勿误为肺门淋巴结。(4)婴儿胸骨发育不成熟,胸骨柄呈圆形,勿误为淋巴结。(5)甲状腺肿或胸内甲状腺肿:居于上纵隔前,随吞咽而上下移动,斜位照片有帮助,碘同位素扫描对确诊有很大意义。2治疗原发型肺结核多为初治病例,首选一类抗结核药物,采用标准化疗或6〜9个月短程化疗。如中毒症状严重者,在充分抗结核药物治疗下,适当加用皮质激素。也可用中药软坚散结法治疗淋巴结结核。原发

7、型肺结核治疗关键在于淋巴结结核,由于晚期淋巴结结核主要为干酪性病变,其至液化,若经系统的抗结核药物治疗,病变未能控制,酌情考虑手术治疗。3预后原发型肺结核预后大多良好,早期发现,及时采用合理化疗,结核病变可以吸收或硬结钙化,绝大多数患者可治愈。由于个别初始耐药或不规则治疗,极少数病人病情控制不力,恶化成干酪性肺炎、血行播散型结核、结核性脑膜炎等。原发型肺结核有时可遗留潜在性稳定硬结灶,内奋少量休眠结核菌,此即继发性结核病的主要发病原

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