原发型肺结核

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1、原发型肺结核原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感染，是小儿肺结核的主要类型，是原发性结核病中最常见者。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。两者在临床上很难区别，但X线表现不同，此两者并为一型，即原发型肺结核。一般预后良好，少数可以继续恶化，导致急性栗粒性肺结核或结核性脑膜炎。【病理和发病机制】1.病理结核杆菌侵入肺部，在肺部形成渗出性病变，肺部原发病灶多发生于右侧，肺上叶底部和下叶上部，靠近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增值性病变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性病变为干酪样

2、改变，常见于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞侵润。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为增大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结增大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。2.原发型肺结核的病理转归（1）吸收好转此种转归最常见，病变完全吸收、钙化或成为硬结。出现钙化表示病变至少已有6-12个月。（2）进展①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管

3、淋巴结增大，可造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。（3）恶化结核杆菌通过血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身性栗粒性结核病。【临床表现】原发型肺结核多见于年龄较大儿童，一般起病缓慢，症状轻重不一。轻者可无症状，也可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39-40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2-3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳或轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿还可以表现为体重不增或生长发育障碍。当胸内淋巴结高度增大时，可产生一系列压迫症状：压迫喉反神经可致声嘶；压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳

4、嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣‘压迫经脉可致胸部一侧或双侧经脉怒张。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。体检可见周围淋巴结不同程度增大。肺部体征不明显。胸部X线呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝大。【辅助检查】1.胸部X线检查对于肺结核病灶的性质、部位、范围，疾病发展情况，决定治疗方案及观察疗效具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。2.结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者，应做进一步检查。结核菌素试验队小儿结核病是一

5、种简便实用的诊断方法。3.纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，可通过纤维支气管镜检查发现病变。【治疗要点】一般治疗机治疗原则见概述。1.无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INF、REP和（或）EMB，疗程9-12个月。2.活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程治疗。强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药：INH、REF、PAZ或SM，2-3个月后以INH、REP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。【护理评估】1.健康史详细询问结核病病人的接触史，近期有无患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。既往身体、营养状况及疾病史。卡介苗的接

6、种史，如已经接种过卡介苗，要注意检查有无接种过的痕迹。2.身体状况评估有无发热，尤其是午后低热；有无结核中毒症状。有无浅表淋巴结增大，尤其是颈部淋巴结增大。3.辅助检查了解胸部X线检查及结核菌素试验结果。4.心理-社会状况评估患儿及其家长的心理状况。了解家庭和社区对结核病的认识程度和防治态度。是否能够坚持正规治疗。【护理诊断/问题】1.营养失调与食欲缺乏、疾病消耗过多有关。2.活动无耐力与结核杆菌感染有关。3.有传播感染的可能与感染未控制、结核菌排出有关。【护理措施】1.保证营养供给加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物，以增强抵抗力，提高机体修复能

7、力，使病灶愈合。2.建立合理生活制度保持室内空气新鲜，阳光充足；保证患儿充足的睡眠。除严重的结核病患儿应绝对卧床休息外，一般患儿不要求绝对卧床休息，可进行适当的室内、室外活动。3.用药护理由于抗结核药物大多有胃肠道反应，故要注意患儿的食欲变化。有些抗结核药物（如异烟肼、利福平、比嗪酰胺）对肝肾功能有损伤，要定期检查肝功能、尿常规。异烟肼可并发周围神经炎，要经常询问四肢有无异常感觉。利福平的代谢产物使患儿的尿液呈砖红色，要像家长和患儿解释清楚，一面紧张。使用链霉素的患儿，要注意听力的损伤，尤其注意有无发呆、抓耳挠腮、听力下降、口唇及四肢发麻等症状。乙胺丁醇可引起球后

8、视神经炎。