心肺脑复苏指南精品医学ppt课件

《心肺脑复苏指南精品医学ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

心肺复苏与2010年指南广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室 心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。 心脏骤停心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。又称心源性猝死。心脏骤停的起因也可由多种因素造成，诸如在心肌暂时性缺血、缺血心肌自发性再灌注；血流动力学和／或水和电解质的不平衡；自主神经系统活性的波动；致心律失常药物或其他化学物质所导致的暂时性电生理改变。 在常温情况下心跳停止后3秒钟头晕10～20秒钟昏厥40秒钟左右抽搐40～60秒瞳孔散大60秒后呼吸停止，二便失禁4～6分钟后脑细胞发生不可逆损害时间就是生命 常温下各重要器官耐受缺氧时间极限大脑：4＇—6＇；小脑：10＇—15＇；延髓：20‘—30＇；脊髓：45＇；心肌:30＇；肾小管：30‘—40’；交感神经节：60‘；肝细胞:1—2h。 脑供氧中断造成的损害15秒意识丧失30秒呼吸停止60秒瞳孔散大4~6分钟大脑皮质可产生永久性损害 ４分钟内复苏可能有一半人救活４～６分钟开始进行复苏仅10％可以救活开始越早，超过６分钟者存活率仅４％１０分钟以上开始复苏者几无存活可能时间影响复苏的成功率!复苏存活率越高! 据此，要使病人在心跳呼吸恢复后，避免脑细胞死亡，意识也能恢复，就必须在心跳停止后４分钟内进行有效的CPR。 成功的关键：速度每耽搁1分钟，成功率下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%除颤是抢救成功与否的关键在8-10分钟内未除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤 我国CPR技术实施的现状分析：由于我国尚没有规范的急诊医学专业化培训，导致很多急诊急救技术不规范，虽然CPR技术是一项最易掌握，投入最少，见效最快的实用急救术，但在我国能规范操作CPR的医护人员很少，CPR技术在群众中的合格操作普及率几乎是零。2004年北京国际马拉松赛中，一参赛者发生猝死倒卧于地，遗憾的是现场竟无一人对其进行CPR，这种见死不会救的可悲场面，不应该再发生了！在美国公务员、学生、警察、社区居民都要接受CPR的规范化培训，医护人员每2年1次通过CPR专业考核合格后才能颁发执业医师资格证行医。 CPR——心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation）初级生命支持（BLS，狭义CPR）CPR高级生命支持（ALS）延续生命支持（PLS） 医务人员在应该快速检查是否呼吸或能否正常呼吸（无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。《2010心肺复苏指南》要点 已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。进一步强调进行高质量的心肺复苏（足够速率和幅度按压，保证胸廓回弹，尽可能减少中断并避免过度通气）。 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。按压速率从每分钟大约100次修改为每分钟至少100次。 成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约4至5厘米增加到至少约5厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。请注意，不再使用5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较《指南》早期版本中指定的深度更深。 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。 心肺复苏（广义）CPR（CardiopulmonaryResuscitation）初级生命支持（BLS，狭义CPR）CPR高级生命支持（ASL）延续生命支持（PSL） BLS的五早生存链(2010年指南)BLS的四早生存链(以往) 成人基础生命支持简化流程 2010指南（BLS）开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing)胸外按压(Circulation)除颤(Defibrillation)或者DCAB 初级心肺复苏（BLS）——第一个CABDCcirculation判断意识后人工循环(胸外心脏按压)Aairway开放气道Bbreathing人工呼吸Ddefibrillation电除颤 判断意识及启动EMS1、判断意识：轻拍患者双肩，并在双耳大声呼叫：“您怎么了”2、迅速呼救（院前急救人员无需）：如病人无反应，即迅速呼救。如果有2名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。3、适当体位：使患者仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。 判断意识－评估：病人无反应“喂！你怎么啦？” 迅速呼救 如病人失去知觉，复苏者叫人去给急救中心打电话 适当的抢救体位(仰卧体位)地面或床板整体转动、保护颈部平直无扭曲 判断脉搏同时判断呼吸－评估：检查有无循环呼吸的征象A、确定气管位置B、轻触感觉颈动脉搏动喉结旁移2～3cm 眼（看胸部起伏）耳（听气体逸出）面（感觉气流）即“一看二听三感觉”保持气道开放位置10S内完成2005年指南要求，但2010年指南不做要求（为什么？） CCirculation（人工循环-胸外按压）挤压部位挤压手型与姿势用力方式挤压频率挤压深度按压与人工呼吸 1）按压部位－胸骨下1/2处 2）按压部位的测定快速测定近侧放示、中指在胸廓下缘沿肋弓向中间滑移胸骨下切迹双掌根重叠 按压部位俯视图 3）按压手型 错误－手掌交叉 4）挤压姿势肘关节固定双臂垂直双肩在双手正上方髋关节为支点 错误1肘部弯曲 错误2按压用力不垂直 错误与正确按压姿势对比图 5)用力方式垂直向下挤压；平稳、规律；下压放松时间相同胸廓完全恢复正常放松时手不离位胸壁 A、把第一只手的示、中指放在肋缘下B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部分）C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。 6）挤压速率：最少100次/min7）按压深度：５cm（成人） 挤压与人工呼吸的配合⑴不论单人还是双人抢救，按压于呼吸比均为30：2⑵一旦气道被有气囊的气管插管保护时，胸外挤压可以连续进行，通气可以不协调地插入。30:2 胸外按压技术总结——手的正确位置和姿势——垂直下压，深度5cm——下压后完全放松，但手不要离开胸壁——下压与放松各占50%时间 DDefibrillation（除颤）CPR时，除颤必须尽早进行80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者最初心律失常为室颤。室颤常在数分钟内转为心脏停搏。除颤是对室颤最为有效的治疗每延迟1分钟，除颤成功的机会下降7%～10% CPR时，除颤必须尽早进行80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者，最初心律失常为室颤。室颤常在数分钟内转为心脏停止搏动。除颤是对室颤最为有效的治疗每延迟1分钟，除颤成功的机会下降7%～10% 时间（分）成功率（%）院前急救人员124消防队员96警察<658赌场人员<374除颤时间与抢救成功率 除颤时间与成功率 DDefibrillation（除颤） 胸前捶击转复推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速，而除颤设备未到位时的措施。 AEDs（自动除颤仪）AEDs面板仅三个按钮操作时尚有语音和文字提示绿色：开关（ON/OFF）黄色：分析（Analysis）红色：电击（Shock） 除颤器（单相波/双相波）除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。目前AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。 单相波除颤器及电极板的位置胸骨右缘二肋间处心尖部单相波 双相波除颤器及电极板的位置胸骨右缘二肋间处心尖部双相波 双向波除颤更有效单向波单向波双向波双向波能量200J360J150J200J首次成共功率66%73%92%98%结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低<200Ｊ。 第一步接通电源第二步安放电极第三步分析心律第四步电击除颤AED操作程序打开电源充电除颤 ▲选择能量:除颤器类型单向波（MDS）双向波（BTE）首次除颤200J150J第二次除颤200J150J第三次除颤300—360J200J第四次除颤360J200J强调：首次除颤未成功，再次除颤时，两次间隔时间为3″—5″ 除颤方法能量选择：200J波形选择：双向波电击除颤：1次电极位置：一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个放在心尖在侧胸壁的体表投影点上 由AEDs分析的一组EKG的特点 具体操作▲启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行放电电击。 除颤效果评价近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测。 注意事项▲除颤电极板左右位置勿混淆。▲心电显示细颤波时，肾上腺素1mg盐水5ml，气管内或静脉给药同时做胸外按压，待细颤波转粗颤波后再做除颤。▲无脉电活动和心电静止时，不宜做除颤，按常规徒手复苏进行。▲洋地黄中毒，低钾所致室颤不宜电击。 院内时，先按压?先除颤？2010年指南与2005年指南相比无改变：对院内心跳骤停病人首选除颤（监测、除颤仪）在没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做胸外按压 院外时，先按压?先除颤？2010年指南与2005年指南相比无改变：院外心跳骤停患者应行5次CPR后再除颤。在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。 ＡＥＤ2010年指南与2005年指南相比无改变：推荐院内使用AED,特别是有除颤心率者。1分钟内使用第一次成功率可达94%。 除颤次数2010年指南与2005年指南相比无改变：强调只除颤1次，立即行CPR。 A：Airway（畅通呼吸道）开放气道防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者气道异物的清除 气道开放（1）——仰头举颏法一手置于患者额部加压使头后仰，另一手同时抬举患者下颏，使舌离开咽后壁，开放气道。会厌后坠气道开放 双手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,不会因颈部动作而加重颈部损伤。气道开放（2）——推举下颌法 1、口对口2、口对鼻（口腔有阻）3、气囊面罩给氧通气亦可行气管插管及呼吸机通气B:Breathing（人工呼吸） 1、口对口人工呼吸 2、口对鼻人工呼吸呼吸道畅通提下颏、闭口部深吸气、包鼻部、用力吹气间歇放开口部（被动呼气时） 3、口咽管法此法最适合于专业急救人员一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感染，它是一个“S”型的扁腔软塑管，大弯头的适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。 4、气囊面罩给氧通气开放气道密封面罩(E-C手法)按比例捏球有条件接氧气 二人用气囊面罩在头顶的复苏者用拇指和示指环绕面罩边缘使其密闭,用其余批抬举下颔和伸颈，同时观察胸部抬举。另一复苏者缓慢挤压气囊（持续2秒钟），使胸部抬举. 单人使用面罩复苏者用拇指和示指握信面罩边缘，用其余指抬举下颔。在挤压气囊时，观察胸廓抬举。使面罩密闭是使用成功的关键。密封面罩(E-C手法) 球囊(无氧源)潮气量10ml/kg(700-1000ml)，成人球囊挤压2/3体积，时间>2s。 球囊(携氧)潮气量6-7ml/kg(400-600ml)成人球囊挤压1/2体积，时间1-2s。 口对造瘘口复苏者用口包住瘘口吹气，呼气时放开瘘口。 通气方法评价气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念气管插管后应进一步确认气管导管的位置是否正确 存活的关键反应的速度CPR加立即除颤1分钟后除颤有90%复苏成功机会10分钟后除颤，复苏成功机会<5% CPR有效的指标瞳孔瞳孔由大变小——复苏有效；瞳孔由小变大、角膜混浊——复苏无效。面色（口唇）面色由紫绀转红润——复苏有效；面色灰白——复苏无效。颈动脉搏动挤压一次，触及一次搏动；停压，搏动消失——继续进行心脏按压；停压，脉搏跳动——病人心跳已恢复。神志眼球活动，对光反射——复苏有效；无眼球活动，无光反射——复苏无效。 CPR的注意事项进行5个循环的按压-通气后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好 CPR的并发症人工呼吸的主要并发症：胃膨胀和返流胸外按压的主要并发症：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压 终止复苏指标复苏成功复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡　经30分钟抢救，心脏无电活动，可考虑停止复苏术。脑死亡　目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。 高级生命支持（ALS）常用措施有以下几方面：给氧，通气和气道支持的辅助装置维持有效循环药物治疗降温防止脑水肿 给药途径经血管通路优于气管内给药。当无法建立血管通路时,可以经气管内给药,但药物的用量为静脉途径的2～2.5倍. 复苏药物1.肾上腺素1mg静脉注射，每3～5min1次。2.可以单剂量加压素（40Uiv/io）代替第一或第二剂量肾上腺素。3.对于缓慢心律失常可考虑使用阿托品（1mgiv/io）4.电转复或加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。无胺碘酮可考虑用利多卡因 2010指南新的用药方案：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持(PALS)中的建议和流程对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致。有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。 在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(FIO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差(PaO2)为大约80至500mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予FIO2，前提是饱和度可以保持为≥94%。 辨证治疗气阴两脱证候：神萎恍惚+气脱+阴脱+舌脉气脱：面晄气短，四肢厥冷，心烦胸闷阴脱：尿少，口干，肌肤干燥舌脉：舌质深红或淡，少苔，脉虚数，或微，或伏。治法：益气敛阴。方药：生脉散（《医学启源》） 舌红少苔 病例特点：神萎倦怠，四肢厥冷，尿少，舌淡红少苔，脉虚数。辨证依据：气阴两脱，正气亏虚，故见神萎倦怠；气脱亡阳，故见四肢厥冷；津为阴液，津随阴脱，阴津不足，故见尿少；舌淡红少苔，脉虚数均为气阴两脱之象。 气阴两脱阴脱益气敛阴生脉散《医学启源》人参：补气生津，固护元气麦冬：养阴救阴五味子：收敛津气生脉散气滞者：加枳实，当归舌脉气脱神萎恍惚舌质深红或淡舌苔少苔,脉虚数,或微,或伏尿少口干肌肤干燥面晄气短四肢厥冷心烦胸闷血瘀者：加丹参，当归 参麦注射液 元阳暴脱证候：神志恍惚+阳脱+舌脉阳脱：面色苍白，四肢厥冷，舌脉：舌质淡润，脉微细欲绝或伏而难寻。治法：回阳固脱方药：通脉四逆汤（《伤寒论》） 舌淡 病例特点：昏馈不语，面色苍白，四肢厥冷，舌质淡润，脉微欲绝。辨证依据：阳气暴脱，脑窍失养，故见昏馈不语；气为血帅，气脱运血无力，气血不充，故面色苍白；阳气外脱，无以温养四末，故见四肢厥冷；舌淡润，脉微欲绝均为元阳暴脱之象。 元阳暴脱阳脱回阳固脱通脉四逆汤《伤寒论》附子：走而不守，回阳固脱干姜：兴阳宣散炙甘草：和中补虚通脉四逆汤兼气阴虚者：加山萸肉舌脉神志恍惚舌质淡润脉微细欲绝或伏而难寻面色苍白四肢厥冷寒凝血阻者：加桂枝，当归 参附芪注射液参附注射液 痰瘀蒙窍证候：神志恍惚+痰阻+血瘀+舌脉痰阻：气粗息涌，喉间痰鸣，或息微不调血瘀：面晦或赤，口唇、爪甲暗红，舌脉：舌隐青，苔厚浊或白或黄，脉沉实，或伏。治法：豁痰活血，开窍醒神。方药：静脉滴注血塞通注射液，内服菖蒲郁金汤《温病全书》）。 舌隐青，苔厚浊 病例特点：神志恍惚，喉间痰鸣，口唇、爪甲暗红，舌质隐青，苔厚浊，脉沉实。辨证依据：痰瘀内闭心脉，心神内伏不行，蒙敝清窍，故见神志恍惚；痰浊内闭心胸，故见喉间痰鸣；瘀阻脉络，血行障碍，故见口唇、爪甲紫暗；舌质隐青，苔厚浊，脉沉实均为痰瘀蒙窍之象。 神志恍惚痰瘀蒙窍痰阻豁痰活血开窍醒神菖蒲郁金汤《温病全书》石菖蒲、郁金：芳香开窍，化痰醒脑山栀,牛蒡,竹叶,滑石：泄热散结，宣利窍络丹皮、竹沥、姜汁：豁痰活血，祛邪外达玉枢丹：辟秽解毒，开窍醒神菖蒲郁金汤血塞通注射液：活血养血舌脉血瘀舌隐青，苔厚浊或白或黄脉沉实，或伏气粗息涌喉间痰鸣息微不调面晦或赤唇甲暗红 清开灵注射液清开灵注射液 Thanksforattention!时间就是生命知识就是力量（Thelastnottheleast）