颅内动脉粥样硬化性狭窄分型及评估

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1、颅内动脉粥样硬化性狭窄分型及评估赵性泉中国卒中杂志 2013-09-22 分享缺血性卒中是多种病因和发病机制所致的临床综合征，颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的病因。流行病学研究提示在亚洲人群、黑人等族裔中颅内动脉粥样硬化的发生率高于颅外动脉。颅内动脉粥样硬化性狭窄支架术与强化内科药物治疗预防卒中复发的随机对照研究（SAMMPRIS)提示Wingspan支架治疗效果不及药物治疗，虽然该研究在诸多方面存在争议，但是从另一方面提示颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗存在许多问题需深入研究，如颅内动脉粥样硬化性狭窄的分级等。颅内动脉粥样硬化性狭窄的评估和分型是介入治

2、疗的基础，文章对此进行了回顾，望今后会出现更加简便、实用的分型，以便临床使用。颅内动脉粥样硬化的影像诊断  高山、王拥军等教授提出中国缺血性卒中分型将颅内动脉粥样硬化性卒中病理生理机制分为穿支动脉闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型机制。完善的血管评估是病理生理分型的基础，也是制订个体化治疗方案的基础。颅内动脉粥样硬化的诊断手段有多种：经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonanceangiograph，MRA)、计算机断层扫描血管造影（computedtomographya

3、ngiography，CTA)和数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography，DSA)。这些方法在临床上巳经广泛应用，且有各自的优缺点，临床需根据具体情况选择合适的评估手段。经颅多普勒超声TCD作为一种诊断颅内外血管闭塞性疾病的超声检查技术，已广泛应用于临床，目前国内外缺乏统一的TCD诊断标准和相应的血管狭窄分级的量化指标。高山等根据血流速度及血流频谱紊乱情况，提出了TCD诊断颅内动脉粥样硬化性狭窄分级标准。刘俊艳等用血流速度>140cm/s诊断大脑中动脉狭窄并与MRA进行比较，以验证该标准TCD诊断血管狭窄的准确性，结果发

4、现用140cm/s为诊断标准来诊断大脑中动脉狭窄的特异性、敏感性分别为82.7%、91.4%。TCD操作技术简单，但对操作者的依赖性很强，受操作技术及方法的影响较大，因此会造成漏诊、误诊和定位不准确，需要正规的培训，丰富的经验，结合临床综合分析，得出正确的诊断。 影像诊断MRA、CTA和DSA已经广泛应用于颅内动脉粥样硬化的诊断。国内研究显示MRA与DSA对颅内动脉粥样硬化的诊断符合率为83.5%。颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究(theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosis

5、，SONIA)将MRA与血管狭窄诊断的金标准DSA进行比较，DSA检查显示狭窄程度为50%~99%的病例，MRA的阳性预测值为59%(95%CI54~65)，阴性预测值为91%(95%CI89~93)，是颅内动脉狭窄的可靠筛查手段。Nguyen—Huynh等选取了2000—2006年的41例缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，30d内分别进行了CTA和DSA检查并以DSA为诊断金标准，结果提示CTA对动脉闭塞诊断的敏感性及特异性均为100%;对于狭窄>50%的病变判断，CTA的敏感性为97.1%,特异性为99.5%。目前，DSA仍是检查颅内血管狭窄的金标准，可

6、清晰地显示脑血管的各级分支、病变血管的狭窄和闭塞程度，了解血流动力学改变和病变血管远端侧支的代偿情况，为血管内介入 治疗提供可靠的解剖信息。根据脑血管造影情况，颅内动脉狭窄测量的方法如下:狭窄百分比=(1—D狭窄/D正常）x100%，其中D狭窄指的是狭窄最严重处的动脉直径，D正常是指狭窄近端正常动脉的直径。以上三种颅内动脉狭窄的评估手段各有优劣，MRA检查对狭窄率的显示具有夸大效应，且检查费用较昂贵、扫描时间长，对体内有金属置入、病情危重及患有幽闭恐惧症的患者存在禁忌。CTA需要注射碘造影剂；有放射线辐射的风险；致密和广泛的管壁钙化可能会降低判断狭窄的准确度

7、。DSA作为颅内血管检查的金标准毋庸置疑，但作为一种有创的血管检查手段也存在不足之处，如其具有创伤性、存在射线损坏、脑栓塞风险等，在临床上，不推荐作为一线血管评估手段。颅内动脉狭窄的临床分型缺血性卒中为多种病因造成脑血管狭窄所致的临床综合征。现有的研究表明，颅内动脉狭窄的治疗尚缺乏有效的治疗手段，而介入治疗仍处于争论中，其核心问题是需要明确哪些患者最适合介入治疗。因此，脑动脉狭窄的临床分型有助于临床决策。但尚无公认的针对颅内动脉狭窄的临床分型。姜卫剑等对颅内动脉粥样硬化性狭窄提出了具体的临床分型，该分型根据患者的具体临床情况，将颅内动脉粥样硬化分为无症状性狭

8、窄和症状性狭窄，其中症状性狭窄分为：I型狭窄：狭窄血