颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗

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1、颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗高山北京协和医院神经内科发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？大动脉粥样硬化性狭窄无症状性颅内动脉狭窄？对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险NiJ,YaoM,GaoS,CuiLY.Strokeriskandprognosticfactorsofasymptomaticmiddlecerebralarteryatheroscleroticstenosis.JNeurolSci.2011Feb15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TC

2、D检查室TCD筛查MCA狭窄：224例TCD+MRA：87例13例TCD与MRA不相符，剔除TCD+重复TCD：137例11例两次TCD不一致，剔除最后纳入研究：200例2011年平均随访38个月（4-64个月）7例卒中第1年0.5%第2年1.6%累计3.8%3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）2004年,JNeurolNeurosurgPsychiatry50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCCD诊断平均随访815天（2年多）没有1例在无症状MCA狭窄区域发生

3、卒中2005年,Neurology56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄TCD+TCCD诊断年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%KremerC.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Sep;75(9):1300-3.KernR,etal.Neurology.2005Sep27;65(6):859-64说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低随访2年无MCA相关卒中MCA相关年卒中风险1.4%那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？无症状MCA狭窄斑块稳定2001年的一篇小文章不到20例无症状MCA狭窄病人未监

4、测到MES无症状MCA狭窄斑块稳定XUWH,LIML,GAOS,etal.Atherosclerosis2010,212:507–511T1，斑块内出血症状性狭窄：9/46无症状性狭窄：2/63XUWH,LIML,GAOS,etal.AnnNeurol.2012;71(2):195-8.那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？无症状MCA狭窄斑块稳定NO-MES高分辨磁共振：缩窄性重构斑块内出血非常少见解释现象：无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什么？

5、年卒中风险很低，<1.4%所以，不能放支架，不应该放支架症状性颅内动脉狭窄？支架药物×√证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。支架优于药物药物优于支架医生设想这是药物支架事实上这是药物未得到证实的假设研究得出的结论现代医学是科学我们要相信科学为什么会这样？支架的水平在提高药物的作用也在提高你追我赶在赛跑支架必须更努力了强调强化的药物治疗抗血小板药物：阿司匹林+波立维（90天）阿司匹林或波立维（此后长期使用）他汀：LDL<70mg/dl（1.81mmol/l）降压：收缩压<140mmHg（非DM）收缩压<130mmHg（DM）看看血压达到了

6、吗？看看LDL达到了吗？有人仍然很不解如果仅仅药物治疗，控制不住的话，闭塞了不就梗死了吗？药物控制不住可能会闭塞支架后也有闭塞的风险要比较队列研究随机对照研究第一个问题：闭塞了不就脑梗死了吗？第二个问题：可能梗死可能不梗死看到过不少MRA发现大脑中动脉闭塞，但没有梗死灶，也没有症状的病人吧。所以，要做研究，要看临床终点事件脑动脉狭窄随机支架强化药物卒中？卒中？我们才能知道谁更好尽管有研究证据，但信心有时候跟临床实践相关我从1991年开始做TCD，所以，治疗和随诊了很多脑动脉狭窄的病人。我还做TCD微栓子监测，这使我对大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死发病机制的理解可

7、能会更深入一些，这些可能都使我在临床实践中对药物治疗的信心会更足一些。2004年症状性大脑中动脉狭窄微栓子信号对卒中的预测平均随访13.6个月卒中+TIA：12（12.2%）症状性MCA狭窄侧发生卒中10个，TIA2个114个MCA狭窄所致脑梗死/TIA病人全部病人都在3天内做微栓子监测结果：其中7个病人卒中在1个月内发生12个病人中6个MES+MES阳性是再发卒中的独立危险因素斑块不稳定是卒中再发的主要原因肾动脉狭窄：支架好还是药物治疗好？只是脑动脉支架遇到这样的问题吗？偶然的机会关注到肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架发现肾脏跟脑子很像！所以，从脑关心到肾，看

8、看有什么可借鉴的？20年