症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗

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1、症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗武汉市中心医院张临洪过去，我们只能通过尸检来观察动脉粥样硬化的形态……http://images.medscape.com/pi/editorial/cmecircle/2004/3598/images/libby/slide005.gif在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。现代血管影像学技术的发展为观察动脉狭窄形态提供了直观证据3颈动脉内膜厚度(cIMT)B超血管内超声(IVUS)EEM面积斑块面积官腔面积颈总动脉壁核磁共振成像(MRI)定量冠脉造影颈动脉斑块总体面积

2、（TPA）颅外动脉充分、正确利用各脑血管检查手段来明确缺血性卒中的病理基础TCDCTAMRADSA脑动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞中国缺血性卒中/TIA患者>50%存在颅内外动脉狭窄LawrenceK.S.Wong.InternationalJournalofstroke2006;1(3):158-159.脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素Stroke2000;31:2641–7.血管事件和死亡风险：同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄狭窄动脉数量越多，风险越大

3、Stroke2000;31:2641–7.在有血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支。随着狭窄血管数量增加，卒中患者发生血管事件或死亡的风险逐渐升高。复发风险最高可达50％颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.0019颅内动脉粥样硬化的治疗措施危险因素控制血压血糖戒烟他汀强化他汀抗栓抗血小板

4、抗凝非药物血管成形（支架）颅内外旁路抗栓治疗的选择1抗血小板还是抗凝？2颅内动脉狭窄支架治疗更有效吗？3传统抗血小板药物（阿司匹林）还是新型抗血小板药物（氯吡格雷、西洛他唑）？4单药还是联合抗血小板治疗？WASID研究TheWarfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDiseaseChimowitzMI,etal.NEJM2005,352:1368-1370颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？共入选患者569例（颅内动脉狭窄达50%~99%）随机化华法林（INR2-3）阿司匹林650mgbid随访1.8年缺血性

5、卒中或TIA发生90天内比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡WASID研究证实：抗血小板治疗优于抗凝治疗ChimowitzMI,etal.NEnglJMed,2005;252:13050.464.3%9.7%死亡0.393.2%8.3%严重出血HR阿司匹林组华法林组主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低P值0.010.02WASID研究告诉我们什么？在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而

6、非抗凝治疗。然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。因此，单用阿司匹林是远远不够的。颅内动脉狭窄的优化治疗策略？FamakinBM,etal.Stroke.2009;40:1999-2003.在颅内动脉狭窄（≥70%）患者中置入Wingspan支架的队列研究北京天坛医院姜卫剑教授等进行一项前瞻性队列研究，纳入100名症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，均置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点事件为30天内任何卒中或死亡，和30

7、天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进行对比。Wei-JianJiang,etal.Stroke2011;42:1971-1975TIA或缺血性卒中发病90天内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）n=100术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天Wingspan支架置入术术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低（7

8、.3%VS.18%），其中30天卒中或死亡率为5%。Wei-JianJiang,etal.Stroke201