症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题

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1、症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗面临的问题空军总医院石进我国颅内动脉狭窄有较高的发病率和广泛的患者群，血管内介入技术已越来越多地应用于颅内血管狭窄的治疗，这种治疗脑血管疾病的新手段是目前神经科研究热点之一，但是有效性、安全性还有许多问题需要面对。一、颅内脑动脉狭窄后的风险二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型四、围手术期抗血小板药物治疗五、颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法一、颅内脑动脉狭窄后的风险颅内动脉狭窄后造成脑卒中的机制：①低灌注。②狭窄部位的斑块破裂、内出

2、血、血栓形成。③血栓脱落致血管远端栓塞。④狭窄部位的穿支血管闭塞。狭窄的程度与缺血性脑卒中的危险性相关，当颅内动脉狭窄度每提高10%，缺血性脑血管病的风险会增加26%。2005年的WASID试验结果显示，尽管在规范抗血小板聚集等药物的治疗下，狭窄区的缺血性卒中年发病率为12%。ChimowitzMI，LynnMJ，Howlett—SmithH，eta1．Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracraniaiarterialstenosis[J]

3、．NEnglJMed，2005，352(13)：1305-1316.最新发表的SAMMPRIS研究表明，颅内动脉严重狭窄的患者在正规的内科治疗下，1年内也仍有12.2%的患者发生卒中。这样看来颅内动脉狭窄的“恶性”程度很大吗？即使再发卒中会造成生活质量下降吗？ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;3

4、65(9):993-1003.二、颅内动脉狭窄血管内支架治疗的局限性颅内动脉走形迂曲，分叉多，重要穿支多。颅内动脉缺少肌层、周围缺少有力的支撑组织等解剖学特点，易破裂出血。脑组织缺血后易损伤、病损后可恢复性差，损伤时间不能过长。介入材料在弯曲血管中输送困难。血管路径是当今实施介入治疗前必须越过的路障，目前还不能对所有狭窄的颅内动脉实施血管内治疗。目前可开展支架治疗的血管局限在颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段（大部在分叉前,个别达M2-3段）、椎动脉颅内段与基底动脉，也有大脑后动脉P1段的个案报道。迟路

5、湘,范文辉,史树贵，等.经皮腔内血管成形和支架植入术成功治疗大脑后动脉狭窄1例.第三军医大学学报.2005，27（8）：788-789.HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan).Neruoradiology.2005,47(3):222-228.支架治疗时，近

6、心端的血管较远端的血管难度要小一些。小管腔动脉的狭窄在支架治疗后更容易形成再狭窄或闭塞。穿支少、非分叉、非成角的血管病变效果较好。关于哪一支血管的支架治疗效果会更好，目前还没有好的临床证据。血管炎性病变，特别是活动性血管炎性病变不宜进行血管内支架治疗。颅内动脉稳定性斑块或非稳定斑块是否均应进行支架治疗，目前尚无研究结果。症状性颅内动脉狭窄的第2年的卒中发生率较第1年明显下降，因此，对于一个已经长时间存在的颅内动脉狭窄患者是也否需要进行支架治疗还缺乏有力依据。三、颅内动脉狭窄介入治疗的支架类型球囊支

7、架我国2004年的一个有关颅内和颅外症状性动脉粥样硬化病变支架治疗的研究应用Apollo支架治疗颅内动脉狭窄患者的研究均证明其疗效优于阿斯匹林药物治疗。虽然我国SFDA批准了Apollo支架应用于脑血管病的治疗，但球囊扩张支架仍有许多关键问题未解决：①再狭率较高；②球囊扩张支架柔顺性相对较差，常常无法通过颅内迂曲血管到达狭窄部位；③球囊扩张时可能导致动脉破裂；④急性支架内血栓形成；⑤支架部位穿支动脉闭塞等。药物涂层支架药物涂层支架在在冠状动脉中广泛使用，国内外将冠状动脉所用的药物涂层支架应用于脑动脉狭

8、窄的治疗，获得了一定的疗效。但颅内动脉与冠状动脉在组织结构上存在差异，药物涂层支架对脑血管和神经组织的药物毒性反应尚不明确，血管内膜化延迟，较长时间的双重抗血小板药物使用等对脑血管病的预后产生的影响还有待进一步研究。高连波，刘一娜;高红华，等.不同材料支架置入后颅内靶血管再狭窄的影像形态学评估[J].中国组织工程研究.2009,13(9):1649-1652.GuptaR,Al-AliF,ThomasAJ,etal.Safetyfeasibilityan