症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读

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1、症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读广东医学院附属医院神经内科陈煜森症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(sICAS)是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作(TIA)。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。流行病学在中国，33%～50%脑卒中和50%以上的TIA存在sICAS。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中，sICAS的比例也分别高达47%、28%～60%和48%。而美国每年脑卒中或TIA病例中，仅10%由sI

2、CAS所致。香港、台湾和中国大陆的尸解资料均显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变。危险因素传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。Solberg等提出颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年。新近研究认为代谢综合征也是sICAS的危险因素，它与sICAS的相关性比其他传统危险更为明显。sICAS华法林与阿司匹林比较(WASID)研究的亚组分析也发现，sICAS患者中约一半存在代谢综合征.自然病程与预后sICAS的自然病程具有进展性和多部位损害的特点。DSA的回顾性研究中发现，ICA颅内段狭窄

3、在随访7年时间内20%有进展，而大脑前动脉(ACA)、MCA和大脑后动脉(PCA)狭窄61%有进展，远远高于逆转的比率(ICA颅内段为14%，而ACA、MCA和PCA各为28%)。sICAS复发风险很高，风险高低因其狭窄部位不同而异。sICAS缺血性卒中的年复发率部位狭窄血管区域（%）任何血管区（%）ICA颅内段84～12大脑中动脉7.89.5基底动脉10.615椎动脉7.813.6大脑后动脉66病理与病理生理-病理特点sICAS的常见部位是ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA起始部和远端以及BA中段。在中国人群进行

4、的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支。MCA粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA主要分支的近端病理与病理生理-导致脑卒中的机制MCA区域：MCA栓塞性闭塞是的主要原因，但MCA动脉粥样硬化也是一个重要原因。脑卒中的类型取决于血流变化、侧支循环的代偿程度以及脑梗死的发病机制。Wong等研究发现中重度MCA狭窄发生的急性脑梗死，最常见的是单个穿通动脉闭塞，导致小的皮层下梗死；动脉至动脉栓塞伴栓子清除障碍，主要导致分水岭区的多发小灶梗死。MCA狭窄的严重

5、程度是预示脑卒中的独立危险因素，提示低灌注对于脑梗死发生的重要性.持续超过12个月的慢性无症状MCA狭窄患者，无论是否使用药物治疗，很少被检测到MES。随访研究也证实这些患者脑卒中风险很低。突发血栓形成性MCA闭塞可在MCA区域产生相对较大的梗死灶。但与心源性栓塞性梗死相比，MCA粥样硬化很少引起累及整个区域的恶性梗死，可能与侧支循环建立较好有关。右侧大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死ACA区域：ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下。同MCA区域脑梗死一样，来自心脏和近端ICA动脉粥样硬化病变的栓子，被认为是该区域梗死

6、的重要原因。然而在亚洲人群中，ACA动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要原因。来源于心脏或ICA病变的栓子并不一定导致大范围的ACA区域梗死，可能与双侧ACA之间有充分侧支循环有关。VA区域：VA粥样硬化的最常见部位是颅外第一段，其次为第二段和第三段或者毗邻小脑后下动脉起始的颅内段远端。VA颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓梗死最重要的原因。颅内外VA严重粥样硬化时，血管壁的血栓可导致动脉至动脉栓塞，从而引起远端分支闭塞，如大脑后动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉、基底动脉或这其中的几条动脉。BA区域：BA中

7、部是发生严重动脉粥样硬化的常见部位。严重BA狭窄有局部血栓形成的危险。急性BA血栓形成性闭塞可引起多条穿支动脉闭塞，导致双侧脑桥梗死，临床上可表现为昏迷、四肢瘫及眼球运动障碍。慢性闭塞如果侧支循环充分，可不产生明显的神经系统损害。PCA区域：PCA区域梗死主要由栓塞引起，PCA粥样硬化被认为很少发生。PCA栓塞性闭塞最常累及枕叶，而PCA粥样硬化血栓形成更常导致皮层下（如丘脑腹外侧）梗死。PCA粥样硬化导致分支闭塞是中脑和丘脑梗死的一个重要机制。sICAS的评估和诊断sICAS的评估内容：血管病变的形态学、侧支循环和血流

8、动力学。评估方法：无创性检测TCD、MRI／MRA、CT／CTA／CTP和有创性检测DSA。TCD是一种廉价、可床旁使用、易重复操作的检测手段。适用于颅内高度狭窄／闭塞性血管病变的筛查和诊断。动脉粥样硬化累及颅内血管的常见部位以及主要侧支循环开放等均可以由TCD来探测和评估。MES监测已成为检测易损性斑块和卒中事件的