医学课件食管癌术后放疗

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主要内容西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天

1食管癌规范化治疗2013NCCN指南西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

2食管癌规范化治疗

3食管癌：中国人与西方人的差异西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组中国（2011）美国（2012）差异发病率13%6%++发病趋势稳中有降逐渐上升++性别（男/女）3:13:1-病理类型（腺/鳞）90:1030:70+++发病部位（上/中/下）较均衡下段多++

4食管癌治疗初治颈段食管癌T1-4,N0-1,NX，M0-1aM1b（远处转移）首选放化疗/放疗非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

5食管癌治疗初治可手术的胸上、中段T1-3可切除的T4N0-1，NxR0化放疗/放疗手术PT3N0R1R2PT1-2N0化放疗/放疗pN1观察化疗/放疗/化放化放疗/放疗/化疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

6初治可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期首选手术T3-4N0-1M0-1aTis,T1-2,N0-1,M0N1R1R2R0化放疗/放疗手术pTis,0-1N0M0化放疗/放疗化放疗/放疗/化疗观察高危患者化疗化放疗/放疗化放疗/放疗R0R1R2化放疗/放疗pT1-2N1pT3-4N0-1M0-1a化放疗/放疗/化疗高危患者：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄<40岁仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者食管癌治疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

7初治医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1aT1-2N1M0T3-4N0-1M0-1T1-2N0M0放疗/放化疗放疗：外照射/外照射+腔内照射放疗能够耐受化疗不能耐受放/化疗者，最佳支持不能耐受化疗不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等食管癌治疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

8主要内容食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

9可手术食管癌手术为主的综合治疗术前综合治疗模式西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

10与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术切除率、增加局部控制率和长期生存期；术前同步放化疗并发症略增高，但不增加治疗相关死亡。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

11术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

12研究病例数病理反应情况比例（%）OS1Y（%）OS2Y（%）OS3Y（%）OS5Y（%）JONES54完全41775043阳性59463523Smithers58完全3171.5残留6915.9Forastiere50完全4078阳性6046西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组小样本量研究结果

13西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

14西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

15西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

16西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

17西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组术前同步放化疗术后病理缓解率高的患者，有更高的生存率。

18西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组以手术为初始治疗模式

19不同分期食管癌根治性手术生存率

20术后治疗指南

21根治性手术后放疗的争议点西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

22食管癌淋巴结转移特点其一，就近转移。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其二，特殊区域高。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯区是淋巴汇合区，淋巴丰富，好发转移。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

23两野：45~55%三野：59~74.1%西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌根治性手术特点

24食管癌根治术淋巴清扫局限性•多为单侧胸腔内纵隔LN清扫，主动脉窗、主动脉旁、气管旁LN及两侧颈深LN遗漏；•下颈及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血较多，清扫不彻底

25根治性术后局部复发特点约30%左右局部和区域性复发；复发时间绝大多数在术后1-2年内；复发部位以胸腔和锁骨上多见；西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

26根治性术后局部复发特点左侧开胸，右上纵隔是手术盲区，术后淋巴结转移多见，而手术后解剖关系发生变化，残胃上提，原贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在；胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较彻底，临床复发不常见；右胸食管癌根治术（改良Ivor-Lewis）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。

27食管鳞癌术后失败表型西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

28食管癌术后放疗：必要性

29JThoracOncol.2010;5:244-250回顾了SEER数据库资料：1998年-2005，食管癌根治术，PT3-4N0M0，T1-4N1M0腺癌或鳞癌患者入组。683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

30结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效2）术后放疗未能提高II期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认

31结论：术后放疗对于局部控制有效的RecurrencepatternofsquamouscellcarcinomainthemiddlethoracicesophagusaftermodifiedIvor-Lewisesophagectomy1997年1月到2001年1月，196例患者进入研究。结果：5年生存率31%；中位时间12.2个月52例出现区域性失败（颈部/锁骨上8例，纵隔41例），44例血行转移。区域控制:T3，N1和术后放疗为独立预后因子。WJsurgery200731（5）1107-14西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

32中国医科院肿瘤医院•1986-1997•入组条件:鳞癌,<=69岁，病变>=4cm,胸段食管.•两篇文章,分析了495例病例,手术275例,手术+放疗220例.(26例<40Gy,29例因经济困难拒绝放疗(55例出组)•一篇报道:549(550?)手术275,手术+放疗274•开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫.•术后3-4周放疗，T形野，纵隔60Gy，锁骨上50Gy.肖泽芬,中华肿瘤学杂志.2002XiaoZ,TheAnnalsofThoracicSurgery,2003XiaoZ,IJRPB.2004西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

33P=0.034西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

34N11或2个阳性淋巴结3个以上淋巴结阳性西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

35P=0.003西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

36不同分期不同治疗方法对生存率的影响例数OS１YOS3YOS5YＰⅡaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3ⅢS14367.523.013.10.0027S+R12975.542.335.1西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

37WorldJ.Surg.1978，SurgGynecolObser1991Surgery1993Feb;113(2):138-4AnnThoracSurg.2003IJROBP.2004术后放疗效果西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

38临床研究•多显示提高了局部控制率，但生存率提高有争议；术后放疗可能对部分患者有益。•西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组1）高危人群？2）靶区？

39高危人群术后病理为III期(T3N1M0,T4N0-1M0)T分期早但区域性淋巴结有转移(T1-2N1M0)(?)淋巴结转移度高者(？)西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

40术后放疗靶区传统范围：A：吻合口B：双侧锁骨上区+纵隔C：胃左淋巴结区域目前有缩小趋势

41放疗范围研究---好发部位•上纵隔气管旁淋巴结转移发生几率最高（64.1%）,是术后预防性照射的重点区域。------刘明等•锁骨上区和上纵隔，占85.2%，左、右无差异；上纵隔转移最常见于右锁骨头后区，中纵隔也较常见，三部位共占98.2%，未见不同病变部位术后淋巴结转移区域的差异。----郑明章等•国外回顾性研究表明胸中上段术后复发主要在颈部及纵隔

42放疗范围—双侧锁骨上区+中上纵隔+瘤床：1.下颈部及上纵隔内淋巴管丰富，大血管较多，手术清扫不彻底。该区域为术后复发最常见部位。回顾性分析证实PORT可以降低该区域淋巴结复发；2.不包括下纵隔及胃周腹腔淋巴结区域：该区域手术易于清扫/术后解剖位置已经明显变化，再予术后放疗意义不大。回顾性分析证实PORT不能降低该区域淋巴结复发。（福建肿瘤医院）

43放疗范围—双锁骨上淋巴引流区(喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm)和全纵隔(包括吻合口、胃左贲门旁淋巴引流区，即约T3至T12或L1水平)。先单前野放疗4周，20次，共DT40Gy(野中心平面)，后改为两侧水平野，野宽5.0cm。锁骨上照射野放疗40Gy后，挡脊髓加量至5周，25次，共DT50Gy。纵隔放疗6周，30次，共DT60Gy。如胸胃均在照射野内，则放疗5周，25次,总剂量50Gy。（医科院肿瘤医院）

44放疗靶区：“T”VS瘤床+临近淋巴结大野:双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野:上胸段:双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床中胸段:纵隔+瘤床上下5cm下胸段:隆突以下纵隔+胃左+瘤床放疗剂量：锁骨上50Gy,纵隔胃左50-60Gy乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006QiaoX,etal.IJRPB200870(2):396-402西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

45副反应：输液为19％和12％(P=0．3)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论:大野和小野疗效相同西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

46研究分组（配对研究）：大Ｔ（70）:锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小Ｔ（70）:锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察(73)放疗剂量:54Gy（常规分割放疗）陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，2006西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

47DiseasesoftheEsophagus200821,502-7目的：术后放射治疗照射野何为最佳？204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔26；B组：纵隔+双侧锁骨上139；C组：纵隔+双侧锁骨上10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左29。结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

48术后放疗范围设计考虑不同T分期淋巴结转移度的差异淋巴结转移规律（尚无或小）术中淋巴结清扫的程度手术后正常组织器官解剖结构变化西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

49西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

50放疗靶区二维双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约T3到T12或L1水平）纵隔宽度？

51食管癌术后靶区的确定（一附院）术前影像学资料术中瘤床标记手术方式、清扫范围术后病理术后影像学资料西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

52靶区设计中的外科因素（一附院）瘤床：记录与标记记录术中原位测量食管病灶部位、长度，钛夹标记描述明显肿大淋巴结（>10mm）区域或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结术式：二野或三野淋巴结清扫、残胃处理

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54食管癌放射治疗技术二维照射三维适形放疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）图像引导放疗（IGRT）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组精确放疗

55适形放疗三维适形放疗：西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

56上段食管癌IMRT的剂量分布淋巴结治疗剂量区原发灶治疗剂量区

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58主要内容食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

59昨天60-70年代食管拉网食管癌单纯放疗食管癌根治术80年代食管癌非手术综合治疗食管癌术前放疗特点：技术规范资料完整随访制度完善

60今天技术先进综合治疗问题规范性？资料完整性？临床研究？

61思考MDT多学科协作规范与创新资料库：临床资料标本随访基础研究与临床人才、团队西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

62目标资料收集完整化治疗合作化沟通常态化跟踪随访长期化研究科学化西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组

63方向淋巴转移与治疗、预后：术前评估、清扫方式及范围、术后治疗术前放化疗：疗效评价、病例筛选术后放化疗：高危病例选择基础研究：放射敏感性…

64在研食管癌放射敏感性3项国家自然科学基金项目，3项省级项目食管癌放疗靶区勾划：选择性淋巴结照射西部放疗协会项目（研究者之一）院内合作项目食管癌同步放化疗食管癌术后放疗及综合治疗

65THANKS西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组