气血津液病证 内伤发热

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内伤发热 【概述】定义：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。特点：1.一般起病较缓，病程较长。2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。 【文献摘要】1.《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。2.汉·张仲景《金匱要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。3.宋·王怀隐《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。 4.宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。 7.《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补足前人之所未及，其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。8.明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。 9.清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。10.《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。 【范围】凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。 发热的基本概念临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。临床分类标准：临床上将发热分为低热（口温37.4℃～38℃）、中等度热（38.1℃～38.9℃）、高热（39℃～39.9℃）和超高热（＞40℃）。慢性低热：体温升高在37.5℃～38℃（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。热型分类：稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等 感染性发热(>59%):细菌、病毒、真菌结核、艾滋病FUO肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热不明原因发热(FUO)的病因分类 【病因病机】病因：久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血病机：内伤发热的病机，总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类： 实——由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚──由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。 病因病机1、肝气郁结：气郁化火实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热水湿蕴积化热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型 气虚发热的机制脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致；气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致；脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致；气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。 强调：1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。2.转归：久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。 3.预后：内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如《张氏医通·热》说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。” 【诊查要点】一、诊断依据1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 [鉴别诊断]内伤发热外感发热病因内伤外邪（六淫或疫毒）病机脏腑功能失调，气血阴阳亏虚正邪交争起病缓急病程长、反复发作短热型多为低热、少数高热，或仅自觉发热多有高热，热型有差异恶寒无，或仅怯冷，加衣被可减初多恶寒，加衣被不减兼症有实有虚，虚证居多外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主 三、相关检查发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。1.血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。 2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。3.怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。5.有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。 【辨证论治】一、辨证要点1.辨证候虚实实证──由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热虚证──由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热虚实夹杂证──邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者 2.辨病情轻重重──病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多轻──病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻 二、治疗原则根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。实证──治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。虚证──治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。虚实夹杂证──宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。 三、证治分类内伤发热辨证论治简表 [分证论治](一)气郁发热主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀舌象：舌红或边红、苔黄或苔少脉象：脉弦数或弦细数 辩证分析情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。 治法：疏肝理气、清肝泻热方药：丹栀逍遥散丹皮、栀子——清肝泻热白术、茯苓、甘草——培补脾土当归、白芍——养血、柔肝柴胡、薄荷——疏肝解热 临床应用胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁热甚、舌红、便秘——去白术、加黄芩、龙胆草：清肝泻火持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热月经不调——加泽兰、益母草：活血调经 (二)瘀血发热主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑脉象：脉弦或涩 辩证分析：瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块；血分属阴——午后或夜间发热；瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮；瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治则：活血化瘀方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血柴胡、枳壳、桔梗——理气行气甘草——调和诸药 临床应用发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀临床辨识：常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等 （三）湿阻发热主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻脉象：脉濡或濡数 辩证分析：发热——湿邪内生，蕴而化热；午后发热明显——湿为阴邪，旺于阴分；热难速已，身热不扬——湿性粘滞；全身困重，头痛如裹——湿碍清阳，气机不畅；胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶——湿阻中焦;大便不爽或便溏——湿热下注；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄——湿遏少阳，枢机不利；舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数——湿热内蕴。 治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁汤杏仁——宣肺降气，开上焦蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦苡仁——健脾渗湿，疏导下焦法夏、厚朴——理气燥湿滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦 临床应用呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩：清利湿热；也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄——合用茵陈蒿汤：清解少阳 （四）气虚发热主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒舌象：舌淡、苔薄白或白腻脉象：脉弱 辩证分析：中气不足，阴火内生——发热；劳则气耗——劳累后发作或加剧；气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差,便溏;气虚，卫外不固——自汗、易感冒气虚——舌淡、苔薄白，脉弱；若脾虚湿盛——苔白腻。 治法：健脾益气，甘温除热方药：补中益气汤黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足当归——养血活血陈皮——理气和胃升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热 临床运用自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补 临床辨识：内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热血液系统疾病发热消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者感染性疾病抗生素治疗效果不佳者长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者 （五）血虚发热1、主症：发热，多为低热2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经3、舌象：舌淡，苔白4、脉象：脉细或细弱 辩证分析发热，但热势多低——血虚，阴不制阳；面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力——血虚失荣；心悸不宁，多梦健忘——血虚，心脾失养；月经量少色淡，甚至闭经——血虚，冲任不充； 治法：益气补血方药：归脾汤黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾当归、龙眼肉——补血、养血酸枣仁、远志——养心安神木香——理气化滞 临床应用常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神冲任不足——合四物汤：补血调经腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血 （六）阴虚发热主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。 3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔4、脉象：脉细数 临床辨识：常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。 辩证分析：阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣；阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热；虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数 治法：滋阴清热方药：清骨散银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热鳖甲——滋阴清热甘草——调和诸药 临床运用盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻——合四妙散阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩——合桃红四物汤 阴虚发热心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬）肾阴虚——改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊 （七）阳虚发热主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温兼症：面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润脉象：脉沉细无力，或浮大无力 辩证分析命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热——自觉发热而体温不高，发热而欲近衣；阳虚内寒——形寒怯冷，四肢不温；肾阳虚衰，失于温煦——面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛；心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上——面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸舌象，脉象——肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。 治法：温阳补肾，引火归原方药：金匮肾气丸附子、肉桂——温补阳气，引火归原熟地、山黄肉、山药、茯苓——健脾滋养肝肾丹皮、泽泻——清泻肝肾、补中有泻 临床应用短气懒言——加人参：补益元气便溏、腹泻——加白术、炮干姜：温运中焦五更泄泻——合四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸）心肾阳虚，戴阳证——合用参附汤、四逆汤：回阳救逆 【预防调护】1.内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。2.部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。3.要保持乐观情绪。4.饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。5.由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。 【结语】1.定义：凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。2.特点：内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。 3.临床表现：低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或时作时止，或有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。 4.分类：气滞、血瘀、痰湿郁洁，壅遏化热──实证──泻法──解郁泻热、活血化瘀、化痰燥湿气、血、阴、阳亏虚发热──虚证──补法──甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归原对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾. 【临证备要】1.内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。 2.《医学心悟·火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热成为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。 3.甘温除热发源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。 病例分析1患者女，34岁。2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2℃~37.8℃，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。舌偏红、苔薄黄、脉弦。 病例分析2患者曾×，女，38岁。近3年来反复发热，每次持续1周~1月不等。间歇2~3月发作。发热时体温最高38.3℃，多波动于37.2℃~37.8℃之间，晨起及午后均可出现。平时易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，头晕纳差，多汗，便溏。舌淡红，苔薄白，脉弱无力。多次查体外周血白细胞在2.8~3.6G/L之间。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效。 谢谢