临床助理医师课程《实践技能》辅导(三)

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2012临床助理医师课程《实践技能》辅导（三）一•有机磷中毒一、有机磷中毒的鉴别1.其他药物中毒阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。2.其他类农约中毒呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆•碱酯酶活力大多正常。3•急性脑血管病有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。4•全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。应注意M样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。二、有机磷中毒的治疗1•紧急复苏清除气道内分泌物、保持气道通畅;给氧。呼吸衰竭者，应用机械通气。心搏停止时立即进行体外心脏复苏。 2迅速清除毒物1.应用解毒剂⑴胆碱酯酶复活药常选氯碘解磷定或氯解磷定。(2)抗胆碱•药常选用阿托品。4•对症与支持治疗球胆原减少或缺如：胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。二•肝大一、概述正常人叩诊时肝脏上界在右锁骨中线第5至第6肋间隙，而其下缘在肋下通常不能触及(腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋下触及，但在1〜2cm内)。在剑下，肝下缘一般在3cm以内，不超过腹上角顶至脐连线的+±1/3交界处。若超过上述标准则称为肝大。二、病因、发病机制和临床表现1•感染病毒、立克次体、细菌、真菌、寄生虫等均口J侵犯肝脏而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝脓肿引起的肝大最为常见。其原因主要与感染引起肝脏充血、水肿、炎性细胞浸润有关。2肝硬化早期可有肝大，失代偿期的肝脏可大可小。肝大为毒物或药物直接 损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。3.屮毒性或药物性肝炎多种化学物质及药物可导致肝大。肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。4•淤血性肝大见于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞等，肝脏I大I淤血而肿人。5•肿瘤与肝囊肿常见于原发或继发性肝癌、肝囊刖），肝脏可因肿瘤细胞生长、肝囊性扩张而肿大。三、病史采集⑴有无输血史、病毒肝炎接触史，有无长期饮酒及服用损肝药物病史，有无生活于血吸虫病、规球蝴病、疟疾、黑热病疫区史，有无生食鱼蟹。⑵冇无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心衰病史。⑶有无发热、乏力、皮肤粘膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。有发热的病人提示存在感染，病毒性肝炎为低热;细菌性感染为高热，R常伴冇寒战;肝结核则为长期低热。冇黄疸的见于溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸。肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝肿大。⑷有无近期体重明显消瘦或肥胖，饮食，尿液的性状及尿量，粪便的颜色等。四、体格检查⑴一般情况及淋巴结检查：体温，皮肤及粘膜冇无苍白、黄染、岀血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴结有无肿大。⑵胸部及心肺检查：有无肺气肿、胸腔枳液等体征。⑶腹部查体：肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛、扣痛、搏动、震颤 及冇无肝区摩擦感。肝触痛及扌II痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎时较明显;肝脓肿吋常有明确的局限性床痛;肝海绵状血管瘤时可听到血管杂音。有无腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等。(3)肝脾同时肿大的疾病见于病毒性肝炎：传染性单核细胞增多症、布氏杆菌病、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、口血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、全身淀粉样变等。五、辅助检查⑴血液学检测：红细胞和血红蛋口的测定，口细胞计数和分类，网织红细胞,血小板等。⑵肝功能检测：包括转氨酶、血清总蛋白、口蛋口、胆红素代谢、出血和止血指标、血脂、III型胶原氨基末端肽。特别对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与鉴别诊断意义更大。⑶病毒性肝炎标志物检测：甲肝抗原、抗体和RNA测定;乙肝抗原抗休(两对半)及HBVDNA测定;丙型肝炎病毒抗体和HCVRNA测定，戊型肝炎病毒标志物测定等。⑷免疫学检查：IgG升高可见于自身免疫性肝病、淋巴瘤等;ANA阳性可见于自身免疫性肝病等;AMA抗体阳性见于原发性胆汁性肝硬化患者。(5)肿瘤标志物检测：AFP升高，＞300ug/L见于原发性肝癌，CEA升高见于结肠癌。⑹腹部B超检查:对于诊断肝囊肿、肝脓肿以及胆道系统疾病的诊断价值高。⑺腹部CT检查：可显示肝癌病变的范围、大小、部位以及冇无门静脉癌栓等。增强扫描有助于肝癌及肝血管瘤等病变的诊断。(8)肝穿刺活检：适用于原因不明的肝大。 （9）淋巴结活检：内镜检查、心电图、超声心动图、骨髓细胞学检杳可选择进行。三•便血与便秘问诊要点便血的问诊要点：（一）现病史1・年龄、病程。2病因与诱因，如是否冇不洁饮食，进食辛辣刺激食物史，是否冇特姝药物服用史。便血的颜色，性状，与大便的关系。便血量的佔计。患者全身情况，有无乏力、苍口等。3•伴随症状：冇无腹痛、里急后重、发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。3.诊疗经过：是否查便潜血，是否行结肠镜，胃镜检查。4.—般情况。（二）其他病史1•既往史：有无消化系统、血液系统疾病史，有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。2•个人史：有无毒物、射线接触史。有无特殊饮食嗜好。3•月经婚育史。1.家族史。便秘的问诊要点: （一）现病史1・起病及病程。2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。3•伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕叶，是否有腹部肿块，便血，贫血等。4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。5•—般情况。（二）其他病史1•既往史：冇无代谢病，内分泌系统疾病等，冇无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。2个人史3•月经婚育史4•家族史