病理生理学笔记

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实用文档病理生理学(pathophysiology)第一章绪论第一节病理生理学的任务地位与内容(一)主要任务病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。♦以患病机体为对象♦以功能与代谢变化为重点♦研究疾病发生发展的规律与机制(二)地位桥梁学科正常人体患病人体疾病诊治形态结构解剖、组织病理解剖学功能代谢生理、生化病理生理学临床各科(三)内容疾病概论基本病理过程各系统病理生理学1.疾病概论：又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。2.基本病理过程(pathologicalprocess):又称典型病理过程是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。3.各系统病理生理学又称病理生理学各论主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。风湿性心脏病肺原性心脏病高血压性心脏病缺血性心脏病如何学好病理生理学★概念要清楚第二节主要研究方法1.动物实验♦在动物身上复制人类疾病的模型♦动物的自发性疾病临床观察以不损害病人健康为前提，观察患病机体的功能代谢变化第二章疾病概论♦病因学♦发病学第一节健康与疾病健康(health)的概念：健康不仅是没有疾病，而且是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。疾病(disease冏概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。症状(symptom)：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常体征(sign):是指通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常第二节病因学(etiology)研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律一、疾病发生的原因(一)致病因素的概念：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。(二)病因的分类1.生物性因素：指病原微生物和寄生虫侵袭力(invasiveness)：是指致病因素侵入机体并在体内扩散和蔓延的能力毒力(toxicity):是指致病因素产生内毒素和外毒素的能力2.理化性因素★物理性因素：机械力、温度、气压、电流、电离辐射、噪声等★化学性因素：无机及有机物、动植物毒性物质3.营养性因素指各类必需或营养物质缺乏或过多。4.遗传性因素因遗传物质改变引起♦基因突变：主要是由基因的化学结构改变所引起♦染色体的畸变：主要表现为染色体总数或结构的改变遗传易感性：具有易患某种疾病的遗传素质5.先天性因素指能够损害胎儿生长发育的有害因素6.免疫性因素★变态反应或超敏反应：指机体免疫系统对一些抗原发生异常强烈的反应，致使组织细胞损伤和生理功能障碍。★自身免疫性疾病(autoimmunedisease)：对自身抗原发生免疫反应并引起自身组织的损害造成的疾病。★免疫缺陷病(immunodeficiencydisease):因体液免疫或细胞免疫缺陷所引起的疾病。7.其他因素：主要指精神、心理和社会因素等。(三)病因在疾病发生中的作用二、疾病发生的条件1.概念：影响疾病发生的各种因素。2.条件在疾病中的作用：①不是疾病发生所必须的因素；②作用于病因或/和机体，通过增强或削弱病因的致病力或增强或削弱机体的抵抗力促进或阻碍疾病的发生。诱因(precipitatingfactor)的概念：通过作用于病因或机体促进疾病发生发展的因素。 实用文档第三节发病学(pathogenesis研究疾病发生发展及转归的一般规律和共同机制。一、疾病发生发展的一般规律(一)因果交替规律：在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果；而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、相互转化，推动疾病的发生与发展。(二)损伤与抗损伤的斗争在疾病过程中，损伤与抗损伤斗争是推动疾病发展的基本动力，两者的强弱决定疾病的发展方向和结局。(三)局部和整体的关系分子病(moleculardisease):由于DNA变异引起的以蛋白质异常为特征的疾病基因病(genedisease):因基因本身突变、缺失或表达调控障碍而引起的疾病。第四节疾病的经过与转归(prognosis)(一)疾病的过程1.潜伏期(periodofincubation):指从病因侵入机体到该病最初症状出现之前的一段时间。2.前驱期(prodromalperiod:在潜伏期后到出现明显的症状之前的一段时期3.症状明显期(periodofclinicmanifastation):是出现该疾病特征性临床表现的时期。4.转归期(stageoftermination):疾病发展的最后终结阶段。(二)疾病的转归1.康复(rehabilitation)(1)完全康复(completerecovery)：亦称痊愈，是指致病因素已经清除或不起作用；疾病时的损伤性变化完全消失；机体的自稳调节恢复正常。(2)不完全康复(incompleterecovery)：是指疾病的损伤性变化得到控制，主要的症状、体征和行为异常消失，但基本病理变化尚未完全消失，需通过机体的代偿来维持内环境的相对稳定机体的代偿反应有：器官储备力的动员功能为主的代偿代谢为主的代偿结构的代偿2.死亡(death)(1)死亡的分类：生理性死亡：指生命的自然终止，是因各器官的老化而发生的死亡病理性死亡：因为疾病而造成的病理性死亡。(2)死亡的过程：①濒死期：亦称临终状态。其特征是脑干以上的中枢神经处于深度抑制状态。②临床死亡期：临床死亡期的标志是：心跳停止、呼吸停止和各种反射消失。③生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。从大脑皮层到各组织器官均相继发生不可逆变化。(3)死亡及脑死亡的概念死亡：是指机体作为一个整体的功能永久性停止。脑死亡(braindeath)：是指全脑功能的永久性停止。(4)脑死亡的判定标准：①不可逆性昏迷(irreversiblecoma)和大脑无反应性②自主呼吸停止③瞳孔散大或固定④脑干神经反射消失⑤脑电波消失⑥脑血液循环完全停止第三章水和电解质代谢障碍主要内容?水、电解质代谢的生理、生化基础?水钠代谢障碍：脱水、水中毒?钾代谢紊乱?水肿一、水、电解质代谢的生理、生化基础(一)体液的含量与分布(二)细胞内40%正常成人体液60%血浆5%细胞外20%组织间液15%正常情况下体液总量有明显个体差异，主要受年龄、性别、体型胖瘦的影响。体型对体液总量的影响体重kg体液总量24总含水量L肥胖者7042.830非肥胖者7064.240(二)成年人每日进出的水量成年人每日水的出入量水的入量(ml)食物中水700水的出量(ml)皮肤蒸发500代谢水 实用文档300肺呼出350饮水1000-1500粪便排水150肾脏排水1000-1500总县里25002500(三)细胞内外液电解质含量阳离子(mmol/l)阴离子mmol/l细胞外液Na+Cl-HCO3-(血浆)14010424细胞内液K+HPO42-蛋白质1504067(四)体内水交换及体液的渗透压体内各部分体液间的水不断相互交换，其交换量保持动态平衡。1.血浆与组织间液之间有毛细血管壁相隔，除蛋白质外，水和小分子溶质均可自由通过。因此以血浆电解质代表细胞外液电解质。2.组织间液与细胞内液之间存在细胞膜，细胞膜对水和小分子溶质(如尿素)可以自由通过，蛋白质不能通过。电解质虽然经常出入细胞，但是其通过细胞膜并不自由，受多种因素制约，所以细胞内外离子成分不同，细胞内阳离子主要是K+,细胞外阳离子主要是Na+o细胞内外Na+、K+之所以保持显著的浓度差，主要是细胞膜上存在钠泵。3.溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。细胞内外的渗透压是相等的，当出现压差时，主要靠水的移动来维持细胞内、外液渗透压平衡。(五)消化液的特点(六)水、电解质平衡的调节人体水、电解质平衡受神经和体液的调节，通过改变肾脏对水的排出量和控制肾脏对Na+的重吸收，维持细胞外液的容量和渗透压相对稳定。1,抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ADH释放：渗透压升高作用非渗透压因素2,渴中枢3.醛固酮(aldosterone)：是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。4.心房利钠因子二、水钠代谢障碍脱水(dehydration)概念：指体液容量明显减少。(一)高渗性脱水(hypertonicdehydration)特点：失水>失钠，血浆Na+>150mmol/l,渗透压>310mOsm/l1.原因和机制(1)饮水不足：昏迷、极度衰竭的病人；口腔、咽喉、食道疾患；水源断绝。(2)失水过多：经肺和皮肤不感性蒸发增多；经肾丢失；丢失低渗液。2.病理生理变化主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。(1)ADH释放,尿量或无尿，尿比重升高；(2)有渴感；(3)细胞内液向细胞外转移；高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失为主，出现细胞脱水。早期轻症患者，由于血容量不明显，醛固酮不，尿钠；(4)细胞脱水可引起代谢障碍：酸中毒、氮质血症、脱水热脑细胞脱水出现功能障碍3.防治原则：补水为主，给予适量含钠液(二)低渗性脱水(hypotonicdehydration)特点：失钠>失水,血钠<135mmol/l,渗透压<280mOsm/l1.原因和机制体液大量丢失，只补充水易引起(1)经胃肠道丧失(2)大面积烧伤(3)大量出汗2.病理生理变化主要环节：失钠多于失水，细胞外液渗透压降低(1)患者无口渴；(2)ADH分泌,尿量不减或增加；(3)细胞外液向细胞内转移，细胞外液，；(4)血钠，醛固酮，肾吸收钠，尿钠；(5)细胞外液，包括血容量早期循环障碍，组织间液脱水体征细胞内液未减少反而增加细胞水肿，特别是脑水肿3.防治原则：补钠为主，补水为(三)等渗性脱水(isotonicdehydration)特点：水、钠呈比例丢失，血钠140—150mmol/l,渗透压280—310mOsm/l1.原因和机制等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水2。病理生理变化（1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细 实用文档胞内液影响不大。（2）循环血量,Ald和ADH分泌；兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发高渗性脱水；如果仅补水，未补钠，低渗性脱水3。防治原则：葡萄糖盐水水中毒（waterintoxication）概念：肾脏排水能力降低而摄水过多，致使大量低渗液体堆积在细胞内外。一、原因和机制1.肾排水功能不足2.ADH分泌过多3.低渗性脱水患者过多补水二、病理生理变化1.细胞外液容量增加，被稀释，血钠，渗透压降低，称之为稀释性低钠血症；2.水向渗透压相对高的细胞内移动，直到细胞外渗透压达到新平衡，引起细胞水肿，特别是脑水肿。三、防治原则第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱如果体内酸和碱超负荷、严重不足或调节调节机能障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏，引起酸碱平衡发生紊乱，简称酸碱失衡。本章以细胞外液为对象：正常机体酸碱平衡的调节机制检测酸碱平衡常用指标四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制、机体代偿以及对机体的影响等。第一节正常机体对酸碱平衡的调节一人体内的酸和碱（一）酸碱概念酸：在化学反应能提供H+的物质（H+的供体），如HCl、H2CO3、H3P04等。碱：能接受H+的物质（H+的受体），如NH3、HCO3、HPO42等（二）体内酸碱的来源酸的来源挥发性酸：糖、脂肪、蛋白质氧化分解产生CO2,CO2+H2O-H2CO3-H++HCO3—CO2可通过肺脏排出，H2CO3又称呼吸性H固定酸必须从肾脏排出的酸。如蛋白质代谢产生的H2SO4、H3PO4等。糖、脂肪代谢过程中产生的丙酮酸、乳酸、？-羟丁酸、乙酰乙酸等，又称代谢性H碱的来源：肾小管上皮泌NH3、氨基酸脱氨基产NH3,蔬菜、水果中的有机酸盐在体内代谢产碱。三酸碱平衡的调节机制（一）体液的缓冲作用1.什么是缓冲作用：指既能和酸又能与碱起反应，使溶液pH保持不变或甚少变化的化学反应。缓冲作用的实施是由缓冲系统完成的。缓冲系统：由弱酸及其弱酸盐组成2.体液的缓冲系统其中碳酸氢盐缓冲对最重要：（1）血浆碳酸氢盐缓冲对：含量最高，作用最强大，决定着细胞外液的pH值。（2）血红蛋白缓冲对：在缓冲挥发性酸方面担负不容忽视的作用。（3）血浆蛋白缓冲对（4）磷酸盐缓冲对：主要在细胞内发挥作用，特别是肾小管上皮细胞中。（二）呼吸的调节作用（三）肾脏的调节作用肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液的pH。普通膳食，尿液pH6.0土，波动范围4.4-8.2（排酸—排碱）。主要机制：肾小管上皮细胞泌H+、泌NH+4,磷酸盐酸化，重吸收NaHCO3o（四）组织细胞的缓冲血细胞、肌细胞、骨细胞等通过细胞内外离子的交换发挥缓冲作用。H+K+Cl-HCO3第二节酸碱平衡的测定指标及其意义（一）pHpH是指溶液内氢离子浓度的负对数。pH7.35-7.45,平均7.4。Henderson-Hasselbalch方程式：（二）二氧化碳分压二氧化碳分压（partialpressureofCO2,PCO2）是指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力（张力）。4.39Kpa-6.25Kpa（33-46mmHg）,平均5.32Kpa（40mmHg）。PaCO2>6.25说明CO2潴留通气不足；PaCO2<4.39说明CO2排出过多，通气过度。（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 实用文档标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)是血液在标准状况下，测得血浆中HCO3一浓度。判断代谢性因素影响的指标。正常值22—27mmol/l,平均24mmol/l。实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB):血浆中HCO3的实际含量。正常值22—27mmol/l,平均24mmol/l。AB和SB的关系：正常人AB=SB=24mmol/l。二者都低，表明代酸；两者都高，表明代碱；(四)缓冲碱(bufferbase,BB)指血中具有缓冲作用碱质总和.正常值50±5mmol/l,全面反映体内中和固定酸的能力.(五)碱乘馀(baseexcesse,BE)测定方法：用酸或碱滴定血标本1L,使其pH为7.4,需用酸或碱的量。正常值：0±3mmol/l。用酸，碱剩余，正值表示；用碱，碱缺失，负值表不。以上六个指标1.PH2.PaCO23.SB、AB、BB、BE分别代表汉-哈二氏方程式的三个参数负离子间隙(aniongap,AG)是血浆中未测定的阴离子(undeterminedanion,UA)减去未测定的阳离子(undeterminedcation,UC)的差值。可测定未测定阳离子:Na+K1+、Mg2+、Ca2+(UC)阴离子：Cl—、HCO3-Pr—、SO4、PO4有机酸第三节单纯性酸碱平衡紊乱PH受呼吸和代谢两方面因素影响，代谢性成分改变引起的酸碱中毒称代谢性酸碱中毒，由呼吸性成分改变引起的酸碱中毒称呼吸性酸碱中毒.如果NaHCO3和H2CO3任一因素原发改变，另一因素通过代偿也会发生相应改变.经过代偿两者比值不能维持20:1,为失代偿性酸碱中毒；如果能维持20:1,为代偿性酸碱中毒一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis)〔HCO3—〕原发性减少，导致PH下降。(一)原因和发生机制代酸：血浆负离子组成比率改变血浆负离子：Cl—、HCO3—、Pr—、SO42—、HPO42—、有机酸根、蛋白质改变二种：HCO3—J、AGT、Cl—HCO3—J、AG—、Cl—TAG增大的代酸(血Cl一正常)1.固定酸生成过多乳酸中毒酮症酸中毒2.肾脏排氢能力降低重度肾功能衰竭：肾小球滤过率J到正常的25%以下3.服用不含氯成酸药物如水杨酸。AG正常的代酸(血Cl-n1.消化道丢失HCO3-2.肾脏排氢能力降低轻、中度肾功能衰竭「：肾小管泌H减少，重吸收HCO3-减少(肾丢失HCO3-);肾小管酸中毒；3.服用含氯成酸药物过多，如NH4Cl0各种体液电解质含量(mmol/L)体液Na+KCl-HCO3-血浆1403.5-5.510423-28唾液10-402610-30<10胃液2010-201500胰液140540110肠?1140560-11030-80胆?f140510040汗?取454.5570(二)机体的代偿1.血液的缓冲：H++HCO3-H2CO3-CO2+H2OSB、AB、BB、BE下降2.肺的代偿调节代酸患者一般均有典型呼吸深快症状，PaCO2继发J。3.细胞缓冲慢性代酸时骨骼钙盐分解缓冲酸.Ca3(PO4)2+HCa2++H2PO44.肾脏的代偿酸中毒时肾小管上皮细胞内碳酸汗酶和谷氨酰胺酶活性增强。表现为肾小管泌H+、NH3增多，重吸收NaHCO3增力口，补充血浆的NaHCO3;但肾功能障碍引起的代酸，肾脏不能发挥代偿作用。代偿是保持酸碱内稳的重要机理。因此，当肺或肾的生理功能异常时，除本身可引起原发性酸碱失衡外，还影响到代偿调节，这在分析酸碱失衡时务必注意。 实用文档汉-哈二氏方程式重述上述观点：考虑代偿机制时应注意几个原则，代偿需一定时间，代偿是有限度的。如:呼吸的代偿非常迅速，一般在酸中毒10分钟后呼吸增强，30分钟后即达代偿，12~24小时达代偿高峰，代偿最大极限是PaCO2降到10mmHg(1.33kpa)。(三)对机体的影响1.中枢神经系统机能障碍表现：机制：酸中毒时抑制性神经介质T-氨基丁酸生成T；生化氧化酶类受到抑制，ATP生成减少，脑组织能量不足。2.心血管系统机能障碍：(1)心律失常。(2)心肌收缩力明显降低，酸中毒影响心肌兴奋-收缩耦联。(3)血管系统对儿茶酚胺的反应性降低，血管扩张。(四)防治原则1防治原发病2纠正水、电解质紊乱3补碱二、呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)血浆〔H2CO3〕原发性增高，引起PH值下降。(一)原因和发生机制1.细胞内外离子的交换和细胞内缓冲是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式(1)血浆碳酸升高H2CO3^HCO3+H+进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3留在细胞外。22)CO2进入红细胞急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3一效果极微。(二)机体代偿因CO2排出受阻涉及呼吸功能障碍，呼吸系统往往不能发挥代偿作用。NaHCO3/H2CO3缓冲对不起作用，体液非碳酸氢盐缓冲对对H2CO3进行缓冲，作用很弱。1.细胞内外离子的交换和细胞内缓冲是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式(1)血浆碳酸升高H2CO3fHCO3—+H十进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3—留在细胞外。(2)CO2进入红细胞急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3—效果极微。2.肾脏代偿是慢性呼吸性酸中毒主要代偿措施。慢性呼酸指24h以上的CO2潴留，这时肾脏的代偿已经启动，而且潜力很大，通过排H+,重吸收［HCO3］的能力增强，使NaHCO3/H2CO3的比值维持20:1,PH在正常范围。(三)对机体的影响：比代谢性酸中毒更严重，除了［H+］以外，还有PaCO2引起的障碍。1.对中枢神经系统的影响：典型表现为肺性脑病。(1)CO2为脂溶性易进入中枢神经系统内(2)CO2使脑血管扩张2.对心血管系统的影响(1)CO2易进入细胞，使细胞内pH严重降低；(2)更易发生高钾血症；(四)防治原则：防治原发病，改善肺泡通气。三、代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)血浆中［HCO3］原发性增高，引起PH升高。(一)原因机制1.氢离子丢失过多H+是H2CO3解离生成的，丢失H+必然有HCO3-的增加，引起代碱。(1)经胃丢失胃酸大量丢失的同时失钾、失氯.(2)经肾丢失：主要由于醛固酮过多或过量使用利尿剂引起。2.碱性物质输入过多(1)输入NaHCO3、口服NaHCO3；(2)大量输入库存血；3.低钾4.低氯(二)机体的代偿和代谢性酸中毒代偿方式相反。三)对机体的影响pHT1.对神经月K肉：Ca2++蛋白质蛋白结合钙pH12.对中枢神经系统的影响 实用文档表现：烦躁不安、精神错乱、澹妄等。因T—氨基丁酸减少，出现兴奋症状，氧离曲线左移，HbO2不易释放氧，脑缺氧所致。1.低钾血症(四)防治原则防治原发病，血Cl—低补Cl—,缺钾补钾。有部分代碱给生理盐水治疗。因生理盐水pH7.0,含Cl—154mmol/l,提高血Cl—,促进HCO3—排出。四、呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)血浆中〔H2CO3〕原发性降低，引起PH升高。(一)原因任何引起通气量增加的过程可引起呼碱。1.呼吸中枢受刺激(1)中枢疾患(2)高热(3)药物水杨酸2.肺疾患3.低氧血症4.人工呼吸机使用不当，通气量过大(二)代偿调节1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲急性呼碱2.肾脏代偿慢性呼碱(三)对机体的影响呼碱比代碱更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识改变及抽搐等。神经功能障碍与PaCO2j可引起脑血管收缩，脑血流量减少有关。(四)防治原则五、混合性酸碱平衡紊乱两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存。这里简单介绍二重性酸碱失衡，包括酸碱一致型和酸碱混合型：(一)酸碱一致型1.呼酸合并代酸2.呼碱合并代碱(二)酸碱混合型1.呼酸合并代碱2.呼碱合并代酸3.代酸合并代碱遇到混合型酸碱平衡紊乱，需密切联系临床实际，全面分析血气指标及其他化验资料，并借助代偿公式(74页)和列线图(77页)，作出及时、准确的判断，为临床防治提供可靠的依据。下面根据前述酸碱平衡紊乱理论，提出以下判断酸碱平衡紊乱类型程序(四项原则)1.以pH判断酸中毒或碱中毒；2.以原发病判别代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱；3.以代偿调节是否合乎规律判别单纯性或混合性酸碱平衡紊乱规律：即有一定的方向性、符合代偿预算值或代偿极限。(1)如代偿调节的方向与原发病方向一致为单纯型，若反方向为混合型。(2)方向相同也可能为混合型，即实测值超出代偿范围。4.以AG值判别二、三重酸碱平衡紊乱血氧指标(Parametersofbloodoxygen)P50：指Hb氧饱和度为50%时的氧分压。动静脉氧差(Arteriovenousdifferenceofoxygencontent):动脉与静脉血氧含量的差值。图2Oxygendissociationcurve第一节缺氧的类型、原因和发病机制低张性缺氧(Hypotonichypoxia)血液性缺氧(Hemichypoxia)循环性缺氧(Circulatoryhypoxia)组织性缺氧(Histogenoushypoxia)血氧变化的特点PaO2.CO2及SO2均降低CO2max正常动静脉氧差略小(或接近正常)Hb数量减少Hb性质改变：Characteristicsofbloodoxygen:PaO2正常、SO2正常CO2及CO2max均降低动静脉氧差减小Underlyingcauses：全身性血液循环障碍：休克、心衰Characteristicsofbloodoxygen:PaO2、CO2、CO2max及SO2均正常动静脉氧差增大Definition:由组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧称为组织 实用文档性缺氧，即氧利用障碍性缺氧（dysoxidativehypoxia）。Underlyingcauses：组织中毒：氧化物、硫化物细胞损伤：放射线、细菌毒素呼吸酶合成障碍：Vit缺乏Characteristicsofbloodoxygen:PaO2、CO2、CO2max及SO2均正常动静脉氧差减小表1各型缺氧的血氧变化特点缺氧类型PaO2CO2CO2maxSO2A-V低张性JJ-JJ/-血液性-JJJJ循环性----t组织中毒性----j第二节缺氧时机体的功能代谢变化二.循环系统变化1.心输出量T（cardiacoutputT）2.血流分布改变（Bloodredistribution）心、脑血管扩张（乳酸、腺甘），皮肤、内脏血管收缩（交感神经兴奋）3.肺动脉收缩机制：①交感神经作用②体液因素作用：白三烯、TXA2、ET、ATII;PGI2、NO③缺氧直接对SMC作用三.血液系统变化1.RBCT-O2的运输T2.氧离曲线右移-Hb释放O2T五.组织细胞变化（一）Cellularadaptation1.利用氧的能力T:线粒体T,酶T2.无氧酵解加强3.肌红蛋白T4.低代谢状态（二）缺氧性细胞损伤（Hypoxiccelldamage）第三节影响机体对缺氧耐受性的因素FactorsinvolvedintolerancetoHypoxia一.代谢耗氧率二.机体的代偿能力第四节氧疗与氧中毒Oxygentreatmentandoxygentoxicity1.Oxygentreatment低张性缺氧疗效最好2.oxygenintoxication0.5大气压T-活性氧-细胞中毒⑴肺型氧中毒：胸骨后疼痛、呼吸困难、肺活量J、PaO2J（2）脑型氧中毒：视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥历史回顾整体（50年代以前）：外周循环衰竭、Bp组织（50年代末〜60年代）：微循环学说细胞、分子（70年代以来）：细胞、体液因子（一）概念（二）病因和分类1.按病因分类：（1）失血性休克（2）烧伤性休克（3）创伤性休克（4）感染性休克（5）过敏性休克（6）心源性休克（7）神经源性休克（三）正常微循环的结构和特点二、stagesandmechanismsofshock休克早期（缺血性缺氧期、代偿期）休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期）休克晚期（休克难治期、不可逆期、微循环衰竭期、）（一）缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）1.微循环变化特点：少灌少流，灌少于流3.微循环变化的代偿意义（二）淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase13.微循环变化对机体的影响（三）休克难治期（irreversiblephase）三、Metabolicalterationofcell四、alterationsoforganfunctioninshock1.心肌缺氧2.酸中毒高钾血症心肌抑制因子（MDF）3.DIC4.内毒素（四）脑功能障碍 实用文档（五）消化道和肝功能障碍（六）多系统器官功能衰竭五、treatmentprinciplesofshock（一）病因学防治（二）发病学治疗过敏性休克和神经源性休克首选（2）缩血管药早期轻型或高排低阻型休克Bp过低，扩容不能迅速进行者心力衰竭心力衰竭（heartfailure）在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心力衰竭。第一节心力衰竭的发病学一、病因（一）心室负荷过度A.压力负荷（pressureload）过度心室收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷B.容量负荷（volumeload）过度心室舒张时承受的负荷称为容量负荷或前负荷（二）心肌缺血缺氧冠状动脉粥样硬化、贫血（三）弥漫性心肌病变A.病毒性心肌炎B.心肌病二、诱因增加心肌耗氧或减少心肌供氧（一）感染（二）电解质及酸碱平衡紊乱A.酸中毒B.高钾血症（三）妊娠与分娩（四）心律失常第二节心力衰竭的分类一、根据心力衰竭的发病部位（一）左心衰竭（二）右心衰竭（三）全心衰竭二、根据心力衰竭的发展速度（一）急性心力衰竭（二）慢性心力衰竭三、根据心力衰竭病情程度（一）轻度心力衰竭安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。（二）中度心力衰竭轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。（三）重度心力衰竭安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。四、根据心输出量的高低（一）低输出量性心力衰竭（二）高输出量性心力衰竭心衰发生时心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚至高于正常，故称为高输出量性心力衰竭。造成这类心衰的主要原因是高动力循环状态。^五、根据心肌收缩与舒张功能障碍（一）收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）（二）舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）第三节心力衰竭时机体的代偿一、心脏的代偿（一）紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张。根据Frank--starling定律，心肌收缩力在一定范围内随着心肌纤维初长度的增加而增强。（二）心率加快当心率过快时（＞180次/分），可促使心力衰竭的发生：①由于舒张期缩短影响冠脉灌流，导致心室充盈不足及心肌缺血，心输出量下降；②心肌耗氧量增加。（三）心肌肥大心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。A.向心性月巴大（concentrichypertrophy）在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。B.离心性肥大（eccentrichypertrophy）在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。意义：由于整个心脏重量增加，所以心脏总的收缩力加强。二、心外代偿（一）血容量增加A.肾素--血管紧张素-醛固酮系统B.抗利尿激素C.心房利钠因子（atrialnatriureticfactor,ANF）（二）血流重分布交感-肾上腺髓质系统兴奋（三）红细胞增多 实用文档肾合成红细胞生成素增多（四）组织细胞利用氧的能力增强细胞线粒体数量增多肌肉中的肌红蛋白含量增多第四节心力衰竭的发病机制一、心肌收缩功能障碍（一）心肌能量代谢紊乱1.心肌能量生成障碍最常见的原因是心肌缺血缺氧。2.心肌能量利用障碍肌球蛋白ATP酶同工酶有V1、V2、V3三种。V1由两条a肽链（aa）组成，活性最高；V2由a及0肽链（a0）组成，活卜iE次之；V3由两条0链（00）组成，活性最低。过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性的V1型ATP酶逐步转变为低活性的V3型ATP酶。（二）兴奋-收缩耦联障碍1.肌浆网处理Ca2+功能障碍肌浆网通过摄取、储存和释放三个环节来调节胞内的Ca2+浓度，心衰时肌浆网对钙处理功能紊乱，导致心肌兴奋-收缩耦联障碍。（1）肌浆网摄取Ca2+能力减弱：心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱可导致肌浆网从胞浆中摄取Ca2+的能力下降。（2）肌浆网储存Ca2+减少：心力衰竭时肌浆网Ca2+泵的摄钙能力下降，而线粒体摄取Ca2+反而增多，不利于肌浆网的钙储存，导致心肌收缩时释放到胞浆中的Ca2+减少，心肌收缩性减弱。（3）肌浆网Ca2+释放量下降：Ry-受体（ryanodinreceptor,RyR）是肌浆网上重要的Ca2+释放通道，心衰时，RyR蛋白及RyR的mRNA均减少，使肌浆网Ca2+释放能力下降。2.Ca2+内流障碍Ca2+内流的主要途径有两条：经过Ca2+通道内流；经过Na+-Ca2+交换体内流。Ca2+通道分为电压依赖性”Ca2+通道和‘受体操纵性”Ca2+通道。伴有严重心肌肥大的心力衰竭，其心肌内去甲肾上腺素含量降低，心肌肌膜0-受体密度相对减少，Ca2+内流受阻。细胞外液的K+与Ca2+在心肌细胞膜有竞争作用，因此高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流。3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍各种原因引起的心肌细胞酸中毒时，由于H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大，使Ca2+无法与肌钙蛋白结合。4.心肌内去甲肾上腺素含量减少当交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素，后者与B-受体结合，激活腺昔酸环化酶，使ATP变为cAMP,cAMP再激活膜上受体操纵性”Ca2+通道，使其开放而Ca2+内流。肥大而衰竭的心肌内去甲肾上腺素含量减少的机制：①去甲肾上腺素合成减少酪氨酸羟化酶活性降低；心脏重量的增加超过了支配心脏的交感神经元轴突的生长；②去甲肾上腺素消耗增加（四）心肌肥大的不平衡生长心肌肥大超过限度（成人心脏重量＞500g或左室重量＞200g）,将由代偿转为代偿失调而发生心力衰竭。肥大心肌发生衰竭的基础是心肌的不平衡生长。1.心肌重量的增加超过心脏交感神经元轴突的增长，使单位重量心肌的交感神经分布密度下降，使心肌去甲肾上腺素含量减少；2.肥大心肌因毛细血管数量增加不足，常处于供血供氧不足的》犬态;3.心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例地增加，导致能量生成不足；4.肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍。（五）心肌收缩蛋白的破坏1.心肌细胞坏死当心肌细胞受到各种严重的损伤因素作用后，心肌细胞发生坏死。引起心肌细胞坏死最常见的原因是急性心肌梗死。2.心肌细胞凋亡细胞凋亡（apoptosis）是指由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。对来自心力衰竭病人心肌标本的研究也证实，心肌凋亡指数（apoptoticindex）高达35.5%,而对照仅0.2%--0.4%。二、心肌舒张功能障碍（一）钙离子复位延缓心肌收缩完毕后，产生正常舒张的首要因素是胞浆中Ca2+浓度要迅速降至舒张阈值”，即从10-5mol/L降至10-7mol/L,这样Ca2+才能与肌钙蛋白脱离，肌钙蛋白恢复原来 实用文档的构型。在ATP供应不足时，舒张时肌膜上的钙ATP酶不能迅速将胞浆内Ca2+向胞外排出，肌浆网钙泵不能将胞浆中的Ca2+重摄回去，肌钙蛋白与Ca2+仍处于结合状态，心肌无法充分舒张。（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍正常的心肌舒张过程，要求肌球-肌动蛋白体解离，恢复到收缩前的位置。在ATP参与下肌球-肌动蛋白复合体才能解离为肌球蛋白-ATP和肌动蛋白。心力衰竭时，①由于Ca2+与肌钙蛋白的亲和力增加，使钙难以解离；②ATP缺乏，使肌动-肌球蛋白复合体难以分离。（三）心室舒张势能减少心衰时，由于心肌收缩性减弱，收缩时心室几何结构改变不明显，产生舒张势能减少，影响心室充分舒张。第五节心力衰竭时机体的机能和代谢变化一、心血管系统的变化（一）心功能的变化1.心输出量（cardiacoutput,CO）减少2.心脏指数降低心脏指数（cardiacindex,CI）是单位体表面积的每分心输出量3.射血分数降低射血分数（ejectionfraction,EF）是每搏输出量与心室舒张末期容积的比值4.心室dp/dtmax减小心室dp/dtmax是指心室等容收缩期中心室内压上升的最大速度，即心室内压力上升随时间的最大变化率，它可反映心肌的收缩性。5.心室舒张末期容积增大、压力增高。6.肺动脉楔压升高肺动脉楔压（pulmonaryarterywedgepressure,PAWP）或称肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）是用漂浮导管通过右心进入肺小动脉末端而测出的。因为PAWP接近左房压和左室舒张末期压力，可以反映左室功能状态。（二）动脉血压的变化急性心力衰竭时，动脉血压可以下降。慢性心力衰竭时，可通过外周小动脉收缩和心率加快，以及血量增多等代偿活动，使动脉血压维持正常。（三）器官、组织血流量的改变由于各脏器的血管对交感神经兴奋的反应不一致，因而发生血液的重发布。（四）淤血和静脉压升高心力衰竭时静脉回流受阻，发生静脉淤血。静脉淤血和交感神经兴奋导致小静脉收缩，使静脉压升高。左心衰竭引起肺淤血和肺静脉压升高，严重时可导致肺水肿。右心衰竭引起体循环淤血和静脉压升高，体循环淤血可引起许多器官机能代谢变化。呼吸功能的改变是左心衰竭时最早出现的症状，是由肺淤血、肺水肿所引起。呼吸困难的表现形式有：（一）劳力性呼吸困难是指伴随着体力活动而出现的呼吸困难，休息后自行消失。其发生机制包括：1.肺顺应性降低；2.肺泡通气/血流比彳I失调，引起低氧血症；3.支气管粘膜水肿，使呼吸道阻力增大；4.肺毛细血管压力增高，刺激肺泡毛细血管感受器。（二）端坐呼吸心衰病人可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸（orthopnea）。其发生机制为：1.端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻；2.端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大，肺活量增加；3.平卧位时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。三）夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，称为夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea）。其发生机制如下：1.入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低；2.入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩；3.患者平卧后，下半身静脉回血增多，使肺淤血、水肿加重。三、肝脏和消化系统功能的改变四、肾脏功能的改变五、水、电解质和酸碱平衡紊乱第七节心力衰竭的防治原则一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏舒缩功能（一）增强心肌收缩功能（二）改善心肌舒张性能三、减轻心脏前、后负荷（一）降低心脏后负荷（二）调整心脏前负荷实用文档实用文档、肺呼吸功能的变化