tis-t1期低位直肠癌经肛局部切除62例临床分析

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1、Tis/T1期低位直肠癌经肛局部切除62例临床分析【关键词】低位直肠癌;局部切除术低位直肠在解剖上与膀胱、尿道、生殖器及肛管关系密切，低位直肠肿瘤，尤其是低位直肠癌，治疗时切除肿瘤和其周围组织会给患者带来难以接受的排便、排尿和性功能障碍[1-3],而腹壁造口又给患者在生活、社交等方面造成不便，因此选择合理的外科手术方式显得非常重要。本文回顾分析辽宁省肿瘤大肠外科10年经肛局部切除治疗低位直肠癌62例的治疗和随访结果，探讨合理的外科治疗方法，现报告如下。　　1资料与方法　　选取1992—2002年间，辽宁省肿瘤医院大肠外科经肛局切手术治疗Tis和T1期低位直肠

2、癌62例(术后失访者及其他疾病死亡者不列入本组病例),年龄19～83岁,中位年龄51岁。其中男性35例，女性27例。本组全部病例为距肛门6cm内的Tis和T1期直肠癌患者，术前取病理证实为高/中分化腺癌，肿瘤基底均小于肠壁周径的1/4，术前均常规行直肠指诊、纤维肠镜、直肠腔内超声等检查，观察肿瘤距肛缘的距离、位置、大小，估计浸润深度，排除多发肿瘤，同时取活检以确诊，除外病理分化差的病例。术后标本送病理检查以明确浸润程度和切缘情况，以便决定是否扩大切除及补充术后放、化疗治疗。　　经肛局部切除术(Parks法)：肠道准备同开腹手术。麻醉方式选择硬膜外麻醉或全麻。

3、体位：后壁及侧壁肿瘤采用截石位、前壁肿瘤采用Kraske体位。充分扩肛达6指用蒸馏水+碘伏冲洗直肠(尽可能减少肠道内的细菌、并清除脱落的肿瘤细胞);用小拉钩拉开肛门并显露术野，距离肿瘤周边1.0cm缝4针支持线;贴近支持缝线外周处，用电刀切开直肠壁全层，达到肠壁周围脂肪组织为止;作全层、盘状切除肿瘤灶，保证切除肿瘤外围1.0cm的肠壁;用蒸馏水+碘伏冲洗术区，止血后，以可吸收线做横行、连续缝合;油纱布置入直肠内压迫止血(术后48～72小时拔除)。切除标本、4周切缘和基底部组织送检。　　2结果　　2.1生存期　　经肛局部切除术62例，5年生存者为57例。5年生

4、存率为91.9%。　　2.2并发症　　经肛局部切除术很少有并发症发生，仅有3例(3/62)出血，油纱布填压48小时后出血停止。并发症发生率为4.8%。　　2.3预后　　本组62例手术切除术，均经病理证实。瘤体直径0.6～4.0cm,切缘无肿瘤细胞。经肛局部切除术者5例死亡，2例死于肝转移，1例死于肺转移，2例死于盆腔复发。死亡时间为术后2～7年。　　3讨论　　根据美国癌症联合会的分期[4]，Tis指癌组织位于黏膜固有层，T1期指癌组织侵犯黏膜下层。而Tis和T1期直肠癌又被称为早期直肠癌[5]。黏膜层无淋巴管结构，黏膜癌不发生淋巴结转移，局部切除可达到根治效

5、果。文献报道[6]，黏膜下层癌的淋巴结转移率为5%～10%，局部切除术可使绝大部分得到根治，并保留肛门括约肌的功能，提高患者术后的生存质量。　　关于直肠癌经肠壁逆向浸润距离的研究，辽宁省肿瘤医院127例直肠癌病理结果证实，肿瘤逆向浸润距离1.0～13.0mm,平均为(3.7±3.6)mm[7]。所以，局部切除时，切缘距肿瘤1.0cm是充分的。　　适应证[7]：(1)早期癌：黏膜癌、无淋巴结转移的黏膜下层癌，对于侵及肌层的病变尚有争议;(2)高、中分化腺癌;(3)肿瘤直径小于3.0cm;(4)肿瘤占肠管周径小于1/4;(5)活动良好;(6)对于高龄、伴有心、肺

6、、肝、肾功能不全、不能耐受大手术或伴有肝、肺转移的患者，可适当放宽适应症，即肿瘤直径小于4cm，占肠管周径小于1/3的侵及肌层者;(7)直肠类癌、腺瘤及其腺瘤恶变;(8)患者的意愿。　　目前直肠肿瘤局部切除术有以下途径[7，8]：(1)经括约肌手术(Mason法)，适合直肠中段、前壁的肿瘤，该术式需切断肛门内、外括约肌，损伤肛管直肠环，一旦发生感染，则有引起肛门失禁的危险;(2)经骶尾部途径(Kraske法)，适合距肛6～10cm的后壁肿瘤，该法不切断肛门括约肌，术野腺显露较Mason术差，术后常易发生伤口感染和直肠皮肤瘘;(3)经肛门内镜下显微手术(TEM

7、)，近年来该术式已在国内部分地区开展，具有损伤小、手术精确、术后并发症及肿瘤复发率低、且不受肿瘤在直肠内位置的限制等优点。但其设备昂贵，技术要求高，目前尚未能得到广泛应用;(4)经肛门切除术(Parks法)，适合距肛6cm内的肿瘤，为临床最常用的手术方式，该法操作简单、安全可靠、创伤小、术后恢复快，可作为首选的术式;(5)经腹直肠癌切除术(楔形切除、肠道切除术),适于直肠中上段肿瘤、距离肛缘10.0cm以上;(6)其他术式，广泛系膜切除的直肠局部切除术(E)等。　　Tis和T1期直肠癌可单独行放射治疗[9]。其方法可为腔内放疗、外照射。单独放疗仅适用于拒绝手

8、术或不能耐受手术者;为缩小手术范围可进行术前放疗;局