早期低位直肠癌局部切除9例临床分析

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1、早期低位直肠癌局部切除9例临床分析作者：安永祝，犹东作者单位：宁夏石嘴山市第二人民医院宁夏大武口753000宁夏银川市第一人民医院宁夏银川750001【摘要】目的总结早期低位直肠癌局部切除的临床疗效。方法对6例低位直肠癌患者经肛门切除，3例低位直肠癌患者经骶尾部切除。结果9例均为直肠腺癌，高分化腺癌7例，中分化腺癌2例；Tis期3例，T1期5例，T2期1例；围手术期死亡率为0，1例局部复发，行腹会阴联合切除。随访3-6年均生存。结论早期低位直肠癌局部切除，具有手术创伤小，术后恢复快，并发症及病死率低等优点。【关键词】直肠癌；手术治疗；局部切

2、除直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍然是治疗直肠癌的主要手段。随着医学模式的转变，直肠癌微创术式正在兴起，直肠癌局部切除具有手术创伤小，术后恢复快，并发症和病死率低，可避免永久性结肠瘘口，膀胱功能和性功能保持正常等优点。现将我院2002年2月-2005年11月住院行低位直肠癌局部切除病例分析如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料：本组9例病人，男7例，女2例，年龄65-82岁，平均74岁。肿瘤直径均＜3cm，距肛门均＜7cm。所有病人术前均行纤维结肠镜及CT检查，证实为单发肿瘤。无肠周淋巴结转移，未见肌层浸润。　　1.2手术方法

3、：6例患者经肛门切除肿瘤，手术选择全麻式骶管麻醉，视肿瘤部位选择体位。肿瘤位于前壁取折刀位，位于后壁取截石位，扩肛门充分显露肿瘤。以1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下及四周，然后在距离肿瘤上、下、左、右各1.5-2cm处作牵引缝线，距肿瘤边缘1cm处用电刀作全层盘状切除，用3.0vicry可吸收缝线做全层连续缝合。切除标本行快速冰冻检查，以明确肿瘤是否切除彻底。3例患者经骶尾部切除肿瘤，手术选择蛛网膜下腔麻醉式骶管麻醉，取折刀位，骶尾正中切口，上自骶尾关节，下至肛门外括约肌上方，切开皮肤下脂肪，切断部分臀大肌。若肿瘤靠近腹膜反

4、折处，常常需切除尾骨以达到充分暴露目的。靠近肛门，需切断肛提肌及耻骨直肠肌。在骶前筋膜和Waldeyer筋膜之间分离直肠达腹膜返折水平，充分游离直肠后壁。钝性左右分离直肠达Denonvilliere筋膜,充分游离直肠前壁。如肿瘤位于前壁，则需切开直肠后壁显露病变，全层切除肿瘤及其周围1cm正常组织，直肠切口间断横行缝合。"口气试验"检查有无漏气，必要时做相应修补。缝合肛提肌和耻骨直肠肌，放置引流，缝合皮下组织和皮肤。　　2结果　　2.1病理类型：9例均为直肠腺癌，高分化腺癌7例，中分化腺癌2例，大体病理类型其中隆起型6例，息肉型2例，表浅溃

5、疡型1例；Tis期3例，T1期5例，T2期1例。　　2.2手术并发症：全组病人术后未出现肠瘘，2例经骶尾部切除病人出现切口感染，经换药治愈，2例出现术后尿潴留，于术后1-2d内缓解，考虑为腰麻后并发症，1例术后短期内出现腹泻，对症后缓解。围手期无死亡病例。　　2.3随访：全组病人随访3-6年，平均3.8年。1例出现局部复发，为T2期病人，复发时间为术后22个月，再行Miles手术切除，生存至今。　　3讨论低位直肠癌局部切除术与经腹膜会阴联合根治术相比，手术死亡率及并发症发生率低得多。文献报道，直肠癌局部切除手术死亡率低于2%，并发症发生率为

6、6%［1］。　低位直肠癌局部切除术具有手术损伤小，恢复快及术后生活质量高等优点，但局部复发率较高，Gopaul等［2］回顾性研究64例低位直肠癌局部切除者，平均随访37个月，15例局部复发。局部复发率与浸润深度密切相关，其中T1复发率13%，T2复发率24%，T3复发率71%。本组1例复发者即为T2病人。因此严格掌握手术适应证是直肠癌局部切除成功的关键。目前多数学者认为直肠癌局部切除手术的适应证包括：（1）肿瘤下缘距肛门6-7cm以内的低位直肠癌；（2）肿瘤直径≤3cm，侵袭肠壁周径40%以内；（3）直肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，肿瘤大

7、体类型为隆起型，息肉型式表浅溃疡型；（4）肿瘤局限于黏膜层黏膜下层（Tis/T1），对于侵及肌层（T2）的病变尚有争议；（5）组织学类型好，高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变；（6）无淋巴管式远处转移，无血管浸润；（7）进展期低位直肠癌病人有较严重的病发症，无法耐受经腹会阴联合直肠癌根治手术。　低位直肠癌局部切除术存在将转移淋巴结遗漏切除的危险，文献报道，浸润深度和肿瘤分化程度与直肠癌淋巴结转移密切相关［5-6］。T0、T1、T2淋巴结转移率分别为1.8%、6.3%和19%。G1肿瘤淋巴结转移率为1.8%、明显低于G2肿瘤的24.1%。Tara

8、ntino等［7］最新报道肛门局部切除术后6周行内镜下后方直肠系膜切除（Endoscopicposteriormesorectalresection,EPMR），可清扫局部淋巴结