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时间:2018-11-17
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1、超低位直肠癌切除经肛吻合术作者单位:屈跃岩周保军鑑敬仁【摘要】目的:探讨超低位直肠癌根治性切除的保肛手术方法。方法:1998年1月至2005年12月,采用根治性手术治疗距肛门3~4cm的超低位直肠癌56例。在不影响根治的前提下,选择35例实施根治性切除保肛并经肛吻合手术,另21例实施了Miles手术。结果:保肛手术组:3年以上无瘤生存25例(71.4%);控便情况:全部患者在术后半年内不满意;28例(80%)在术后6~12个月仍不满意,12个月以后基本满意;5例(14.3%)在术后6~12个月基本满意,12个月以后满意。Miles手术组:3年以上无瘤生存15例(71.4%)。结论:
2、对距肛门3~4cm的部分超低位直肠癌患者,在不影响根治的前提下,能完成保肛超低位切除经肛吻合手术;虽控便能力减低,但在生活质量和心理状态等方面与Miles手术相比仍体现出显著的优越性。两种手术方法对患者的预后影响无差异。目前直肠癌手术的目标已从单一的追求根治发展到既要根治,又要提高生活质量,对手术的要求越来越高。已有很多资料显示保肛手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差。尽管如此,并非所有的直肠癌手术都能达到上述目标。1998年1月至2005年12月我院肛肠科根治性手术治疗距肛缘3~4cm的超低位直肠癌患者56例,其中35例实施了超低位切除、经肛吻合术,术后随访结果显示疗效优良。1临床资
3、料1.1一般资料:本组56例术前均行直肠指诊、肛门镜检查、影象学检查及病变组织活检。接受超低位切除保肛手术的35例(保肛手术组),男14例,女21例,年龄46~78岁,平均59.8岁;接受Miles手术的21例(Miles手术组),男18例,女3例,年龄36~76岁,平均56.5岁。两组患者均无远处转移。1.2术前临床病理资料:保肛手术组:肿块最大直径:4.1~5.0cm2例,3.1~4.0cm18例,2.1~3.0cm15例。组织学分类:高分化腺癌19例,中分化腺癌15例,低分化腺癌1例。Miles手术组:肿块最大直径:5.5cm1例,4.1~5.0cm13例,3.1~4.0cm
4、4例,2.1~3.0cm3例。组织学分类:高分化腺癌11例,中分化腺癌8例,低分化腺癌2例。1.3手术方法:保肛手术组:腹部操作:采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底,切断肛提肌,显露直肠肌管,再于直肠前切断耻骨直肠肌,继续向肛侧锐性分离约1cm,即达内括约肌水平,在此水平切断肛管,切除游离下来的直肠及其系膜、部分乙状结肠及其系膜。口侧乙状结肠残端缝两根牵引线备用.会阴部操作:放置肛门自动拉钩,充分扩张肛门,在腹部手术者的引导下,经肛门向下牵拉口侧结肠断端的牵引线,避免肠管扭曲,使口侧结肠断端与白线处肛管断端靠在一起,首先在肛门3、6、9、12点处各缝合一针,留置
5、线尾作牵引,去除肛门拉钩,在上述4条缝线的牵引下完成口侧结肠与肛管的吻合。吻合的缝线贯穿肛管皮肤、外括约肌及口侧结肠断端全层。Miles手术组:腹部操作采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底,切断乙状结肠,行腹壁结肠造口.会阴部操作与传统Miles手术相同。2结果2.1术后病理学检查:保肛组肛管切缘距肿瘤下缘为1.8~2.8cm,平均2.1cm;远近切缘均未查见癌组织,临床病理分期(1978杭州):A2期13例,B期16例,C1期6例。Miles手术组临床病理分期:A2期8例,B期10例,C1期3例。2.2术后并发症:两组均无围手术期死亡。保肛组吻合口瘘4例(11.
6、4%),经保守治疗治愈;吻合口狭窄1例(2.9%),经肛门扩张好转;腹部切口裂开2例(5.7%),二次行全层缝合后愈合;腹部切口感染4例(11.4%),换药自行愈合。Miles手术组腹部切口裂开3例(14.3%),二次行全层缝合后愈合;切口疝1例(4.8%),未处理;腹部切口感染6例(28.6%),换药自行愈合;会阴切口裂开1例(4.8%),换药自行愈合;造瘘口狭窄2例(9.5%),经扩张后好转。2.3随访:有淋巴结转移者行辅助化疗6个周期;术后每3个月通知患者来医院复查1次,作肛诊、造瘘口指诊、胸透、肝脾B超检查,记录控便情况:满意:对固体、液体粪便和气体均能很好控制,每日排便次
7、数不超过3次;基本满意:对固体粪便控制良好、偶尔对液体粪便不能控制,每日排便次数不超过6次;不满意:肛门失禁。保肛手术组35例全部获随访,1年以上生存33例(94.3%)、3年以上无瘤生存25例(71.4%),5例分别于术后11个月、13个月、18个月、30个月、33个月因肿瘤复发及转移死亡;3例分别于术后9个月、28个月、29个月死于脑梗塞及心肌梗塞。控便情况:本组全部患者在术后半年内不满意;28例(80%)在术后6~12个月仍不满意,12个月以后基本满意;5例(1
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