海口黄庭禅初阶二日禅（2014.12.06）

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1、海口黄庭禅初阶二日禅（2014.12.06）使用计算机直接填写者，请填写或点选于灰框处，按tab键即可跳至下一字段初阶段课程订于2014年12月05日晚上八点起，至12月07日下午四点止。报到时间：我们将于12月05日晚上八点开始第一堂课，请学员必需于12月05日晚上七点前完成报到入住手续。 学费：初阶人民币1800元（不含食宿费），复训900元（不含食宿费）。（本课程食宿费自理，每人两晚二天470元。请于现场缴交。）注：含5日、6日双人间拼房住宿，6日三餐，7日早、中餐，5日晚餐请自理。 禅修地点：海南

2、省海口市海口恭和苑酒店电话：0898-36766000地址：海南省海口市美兰区海甸岛颐园路3号※由于租场地不容易，因此主办者保留取消或变更开班时间地点的权利。联系人：王颖13976521056信箱： 755097254@qq.com 联系人：王铁13976693232信箱： 429525824@qq.com报名程序： 1、请详细填好报名表后回传至联系人电子邮箱，待主办单位通知尚有名额后再缴费。（报名额满为止）2、将学费打入指定账号。开户行：中国光大银行海口分行营业部 户名：张丽华账号：6226621101

3、8211043、缴费后请发短信知会联系人确认学费到帐，我们将根据您的款项到帐为凭，方能保留您的名额。4、等待上课通知，按照规定时间准时报到。 参加者须知：1、本课程食宿费用自理。2、坐垫请自带。3、如您缴费后，在开班前决定取消此次课程学习并要求退款，需以书面形式提前通知我们。我们约于一周内向您退回全款。4、上课期间请穿宽松运动衣裤,带有盖子的杯子进入课室。5、上课期间全程禁语，学员不可以接听电话，并请将电话调至关机状态。黄庭禅课程报名表学员资料:姓名：     英文名     性别：     出生日期： 

4、    年     月     日职业：     是否复训：     ，如是，上次参加课程时间、地点：     手机：     _传真：     _电子邮箱：     _QQ：     通信地址：     学历：身份证号： 1.您以前有习练过瑜伽、呼吸疗法或者心理咨商课、心灵成长课、禅修课程或其它课程吗？如果有，请说明：                   2.您如何得知这次课程，或是谁向您推荐？3.您的宗教信仰？没有有，若有，请说明         4.您是否有健康方面的问题，如：糖尿病、心脏病、癫痫症

5、、高血压、哮喘，或传染病如：肝炎、肺结核、伤寒、艾滋病或带原者。或是：肩颈椎病、腰椎损伤、膝盖损伤、高血压、心脏病、半年内做过大手术、失眠、焦虑、内分泌失调等。没有  有如果有，请说明（症状、病情、已病多久、发作情形、治疗情形）5.现在或过去您有没有精神（心理）方面的问题呢？如明显沮丧或焦躁、恐慌、极度沮丧或人格分裂等？没有有如果有，请说明（症状、病情、已患病多久、发作情形、治疗情形，住院及日期）                                                       

6、                                 6.您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品？没有  □有□如果有，请说明（种类、剂量，多久吃一次及服用期间有多长）                                                7.什么原因促使您来参加本次课程  ？8.您对本次课程有何期待：．本人自愿参加此课程，并同意在课程进行期间遵守所有的规定，且活动不超出课程所允许的范围。．本人了解课程是一个身心灵的体验，要接受这个训练需要具备健全的身心状态；（主

7、办方虽关怀学员的身心实况，但非属医疗机构，因此学员于活动体验课程，依自己的身体状况善作选择，若于课程期间有任何身体情况发生由本人负责。）．本人在此声明以上所填写的数据是真实的。并确认参加此次课程已清晰理解“参加者须知”的内容，特此声明！ 签名：______日期:年月日