麻黄附子细辛汤临床活用

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1、麻黄附子细辛汤临床活用方明珠徐艳秋（上海中医药大学附属岳阳中丙医结合医院肾内科上海200000）【】R243【】B【】2095-1752（2016）06-0364-03发热为临床极常见的症状，属于机体对抗外邪的一种全身性反应。中医学从脏腑辨证的角度一般将发热分为外感发热与内伤发热两类。外感发热是指感受六淫或疫毒之邪而出现发热的一类病证；内伤发热是指以情志、饮食、劳倦为病因，由脏腑气血阴阳失调而引起的发热。八纲是中医辨证的纲领，阴阳乂为八纲的总纲，大凡辨证诊断都应首分阴阳。外感发热属于表证，表证又可分阴阳，［1］从六经的角度上来讲，表证可以分为太阳表证，少阳表证，阳明表证，太阴表证，少阴表

2、证，厥阴表证，发热恶寒是六经表证共同的症状，但由于各条经脉循行部位不同，又表现出不同的生理病理特点。在临床实践中深有体会的就是麻黄附子细辛汤治疗少阴表证发热，仅需一两剂，效果显著，下面我们就从临床的几个病例来讨论一下少阴表证：上述几个病例主症为发热，或高热或低热久羁，发热时间都在下午或夜间同时伴有精神不振，怕冷，无汗，头痛或身体疼痛，脉沉细等证。患者大都素体阳虚，平素就有怕冷，手足不温的症状，复感风寒，卫阳被遏，阳气不得宣发，郁而发热，所以患者既有恶寒发热，头身疼痛等表证，乂有肢冷，脉沉细等脾肾阳虚的表现，属于少阴表证。虽症状表现类似于太阳表证，但其脉象沉细与太阳表证脉象不符合。太阳表证

3、的脉象多浮，或浮数或浮紧。太阳表证之所以脉浮，是因为太阳为六经之藩篱，主一身之表，统摄营卫，外邪袭表，正气奋起抗邪，气血充盛，脉管充盈，脉为气之先，正气浮盛于表，故脉浮。同时伴有恶寒发热（高热），鼻塞，流涕，全身酸痛等兼证。而表证发热属于少阴经的病人，脉象多沉细或沉迟，《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴表证之所以脉沉，是因为阳虚无力鼓动气血达表以祛邪，故脉沉。冋吋伴有畏寒怕冷，无热或是下午、夜间低热明显，也会出现如口干，口腔溃疡等假热的表现，属于真寒假热证。少阴证从脏腑辨证的角度来讲属于脾肾阳虚证，脾肾阳虚，阴寒内盛，阴阳格拒，虚阳浮越，就会出现真寒假热的症

4、状。所以以上病例均属于张仲景伤寒少阴表证的范畴。讨论：表证主要是指外邪侵袭机表，正气奋起抗邪，在外感病初期阶段所表现出来的一组症候群，如恶寒发热，头身疼痛，脉浮等症状。表证可以分为表热证和表寒证。表热证以发热为主，恶寒较轻；表寒证以恶寒为主，发热较轻；两者均奋恶寒发热的表现。治疗上表热证代表方银翘散、桑菊饮，表寒证的代表方麻黄汤。发热又分为外感发热和内伤发热，外感发热起病急，病程短，一般为持续发热,伴有恶寒，头痛，鼻塞，脉浮等表证；内伤发热起病缓慢，病程长，发热多为间歇性，吋作吋止，或自觉发热，或五心烦热，无明显的传变过程，又兼有脏腑虚实；外感发热又分阴阳，《伤寒论》第7条：“病冇发热恶

5、寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”阳证外感表现为发热恶寒并见，阴证外感表现为恶寒，或无热，或低热。因此上述病例就属于阴证外感的范畴。从广义的角度来讲，六经皆有表证，王琦［1］认为：“太阳非仅主表，六经皆有表证。”只是除了有表证发热恶寒等共同的症状外，还有其各自的生理病理特点。太阳表证伴有头项强痛，脉浮等症状；阳明表证常伴奋额头痛或眉棱骨痛,身热等症状；少阳经表证临床表现会有两侧头痛，口苦，咽干，0眩，胸中满而烦，脉弦细等症状；太阴经表证伴有手足自温，自利不渴等症状；少阴经表证常有手足不温，怕冷，精神不振，自利而渴，脉沉细等症状；厥阴经表证表现出巅顶疼痛，手足厥寒，脉细欲绝等症。六经表证虽然

6、都有发热的症状，但发热的特点却不尽相同。太阳统摄营卫，主一身之表，外邪侵犯，太阳首当其冲；太阳病均来自外感，属表证，发热为表热。太阳证又分为太阳中风和太阳伤寒证，《伤寒论》太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。第2条：”太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第3条：“太阳病，或己发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳经的两大证的发热特点是发热与恶寒并见，但见翕翕发热者，首先考虑太阳表证。阳明经的发热为大热，汗出连绵不绝，《伤寒

7、论》第188条：“伤寒转系阳明者,其人澉然微汗出也。”此为阳热内盛，迫津外泄。阳明腑证的发热似潮汐，按吋而至，表现为蒸蒸发热或日晡潮热。《伤寒论》第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。”少阳表证的发热临床表现为“寒热往来”，少阳居与阴阳表里之间，处于阴阳的过渡阶段，少阳受邪，正邪交争，寒热往来。而三阴经的发热多见寒病，即使有热，热势不高。太阴为阴中之至阴，多为寒湿，但寒无热，手足自温。《伤寒论》第2