失血性休克PPT

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失血性休克XXX人民医院XXX

1学习目标：1、熟悉休克的概念及分类；2、掌握失血性休克的临床表现；3、掌握休克的监测指标；4、掌握失血性休克的诊断；5、掌握失血性休克的治疗。

2休克指机体因各种强烈致病因子（如大出血、创伤、感染、过敏、心脏泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，全身有效循环血容量下降，微循环血灌注量急剧减少，从而导致各重要器官灌注不足，继而出现细胞功能和代谢障碍及器官功能障碍的一种病理生理过程。它是一个由多种病因引起的综合症休克休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。

3休克的分类失血性休克低血容量性休克病因分类血流动力学分类创伤性休克烧伤性休克脓毒性休克过敏性休克心源性休克神经源性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克（心外阻塞性）

4失血性休克血容量不足微循环障碍细胞功能代谢障碍主要指各种原因所致内出血（如宫外孕、外伤性肝脾破裂等）或严重复合性创伤所致的低血容量休克。

5休克代偿期失血性休克的临床表现精神紧张，兴奋或烦躁。面色苍白、手足湿冷。心率加速、过度换气。（补液试验）血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。尿量正常或减少。21345血容量丧失≤总血量15－20%(≤800ml)

6休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。休克代偿期

7休克抑制期失血性休克的临床表现神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。口唇肢端冰冷、紫绀。脉搏细速、不清。血压下降或测不出。尿少或无尿。2134567进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、吸氧不能改善的低氧血症－－ARDS。皮肤瘀斑、消化道出血－－DIC。

8休克抑制期休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液供应得不到优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。

9一般监测失血性休克的监测标准精神状态：反映脑组织灌流情况。肢端温度、色泽：反应体表灌流情况。血压：动态监测，比较判断，收缩压<90mmhg，脉压<20mmhg，是休克存在的证据。脉率：脉搏细速常出现于血压下降之前，休克指数0.5表示无休克，>1.0--1.5表示存在休克，>2.0表示休克严重。（脉搏/收缩压）尿量：反映肾脏及腹腔脏器灌流的指标；尿量<25ml/小时，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量稳定≥30ml/小时，表示休克纠正;血压正常而尿少，可能发生肾衰。21345

10特殊监测失血性休克的监测标准中心静脉压（CVP）：中心静脉压正常是6-10cmH2O,变化一般比动脉压早；CVP<5cmH2O表示血容量不足。低血压时>15cmH2O提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>20cmH2O表示有充血性心衰。肺动脉楔压(PCWP)：反应肺静脉及左心压力。肺动脉压正常值为10-22mmhg;肺动脉楔压正常值8-12mmHg。心功能正常时，PAWP小于18mmHg，小于8mmHg时提示有血容量相当不足；大于20mmHg多为中度肺淤血;大于25mmHg则为重度肺淤血；大于50mmHg常有明显肺水肿。动脉血气分析：PO2正常值80－100mmHg;PCO2正常值36－44mmHg。PCO2>60mmHg吸入纯氧而无改善提示呼吸窘迫综合征。心排出量(CO)和心脏指数(CI)：心排出量的正常值为4.5-6L/min;心脏指数的正常值为2.6-4.0L/(min.m2)。2134动脉血乳酸盐：正常值1-2mmol/L。持续升高往往预后不佳。>8mmol/L，死亡率几达100％。DIC实验室检查：血小板计数<80×109/L凝血酶原时间(PT)延长3秒以上纤维蛋白原<1.5g/L(2-4g/L)3P试验阳性65

11失血性休克的诊断诊断:重要的是早期诊断。凡有大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能。在观察过程中，注意发现病人的神志、皮肤、生命体征、尿量等变化，结合休克的临床表现，作出诊断失血性休克的诊断

12诊断依据:1、临床表现2、监测指标

13失血性休克的分级Ⅰ级患者轻度失血，丧失10%～15%的血容量（约750ml），有心动过速，而不改变血压和呼吸；01Ⅲ级：严重出血，快速丧失30%～35%的血容量（1500～2000ml）。除心动过速外，末梢灌注减少和酸中毒，脉压减少，低血压和少尿；03Ⅳ级：致命性急性失血达到40%～50%血容量（约2000～3000ml），不急救会立即心跳停止。04Ⅱ级：丧失20%～25%血容量（1000～1250ml），伴有心动过速，收缩压降低，脉压减少，肾血管阻力增加，伴有滤过率和尿量的降低；02

14休克的治疗建立静脉通道，补平衡液休克的治疗（年轻医生应对方法）吸氧、心电监护必要时心肺复苏，置管，同时完善各血指标的检测及时上报上级医生完善生命体征测定

15休克的治疗合理使用血管活性药物休克的治疗液体复苏--（1）早期复苏（2）容量复苏制剂糖皮质激素的应用纠正酸血症重要器官支持治疗基本治疗措施

16基本治疗措施病因治疗：尽快去除休克病因；（手术治疗）体位:一般应采取头和躯干部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；保持呼吸道通畅：气道开放、机械通气；循环功能支持：液体复苏，血管活性药物应用；保暖，但不可加温；一、基本治疗措施:

17液体复苏复苏目标：①中心静脉压(CPV):8-12cmH2O;②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；二、液体复苏:（一）早期复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量③尿量：≥0.5mL/(kg.h)。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70%或者65%。休克血容量不足微循环障碍液体复苏

18液体复苏低血容量休克患者机体迅速出现以“凝血障碍、低温、酸中毒”为特征的三联征，故在早期容量复苏中注意的环节是容量制剂的选择。不要过快输入冷晶体溶液尤其是乳酸钠林格液。对这类患者在救治起初要立即申请血液制品包括悬浮红细胞、新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板和凝血因子。

19失血性休克③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重①在出血未控制时，提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血②大量补液可使血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易引发再出血④会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散⑤血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等主张：限制性液体复苏

20主张：允许性低血压，延迟复苏单击编辑标题在有效循环血容量接近正常的基础上，实施“允许性低血压”（MAP≥70mmHg）以维持基本生命灌注。有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在出血有效控制后，即以晶体、胶体、FFP和血液制品按一定比例及时加温输注。在复苏过程中，注意血气分析、凝血功能和Hb检查，使Hb维持在≥80g/L,动脉血乳酸值逐渐下降，凝血指标基本回复。单击编辑标题液体复苏.

21生理盐水林格氏液高渗盐液贺斯万汶(羟乙基淀粉)明胶右旋糖酐晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白容量复苏制剂液体复苏.

22平衡盐液（生理盐水、林格液）主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!晶体、胶体小结.

23单击编辑标题（一）浓缩红细胞：（1）指征：建议采用限制性输血的策略A、血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞；B、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。；C、血红蛋白小于70g/L应输注红细胞。（2）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人：浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重－Hct实际测定值×55×体重）／0.60。小儿：红细胞补充量=（Hct预计－Hct实际测定值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）。（3）无活动性出血的患者每输注1单位（200ml）的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞比容升高约3%-4%。单击编辑标题血液制品.

24单击编辑标题（二）浓缩血小板（1）指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。A、血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；B、术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109//L而不一定输注血小板）；C、血小板计数在（50～100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；（2）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109/L血小板数量。单击编辑标题血液制品.

25单击编辑标题（三）输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆。（2）使用FFP的指征：A、PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；B、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；D、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。（3）使用说明A、新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为200ml、100ml；B、每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约2%～3%的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。C、不应该将血浆作为容量扩张剂；D、小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。单击编辑标题血液制品.

26单击编辑标题（四）冷沉淀补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度＞150mg/dl，一般不输注冷沉淀。（1）指征：A、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80～100mg/dl；B、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；C、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者；D、严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。（2）一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。单击编辑标题血液制品.

27单击编辑标题（五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%.指征：A、新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者；B、严重肝肾功能障碍需要输血者；C、弥散性血管内凝血需要输血者。单击编辑标题血液制品.

28单击编辑标题（六）自身输血急性等容性稀释（稀释式自体输血）：手术当天，麻醉前或麻醉后，通过一路动脉或静脉采取一定量的自体血。同时，通过另一路静脉快速补充相应量的晶体液和（或）胶体液。待手术止血结束后，把常温保存的血液回输给患者。急诊手术、择期手术都适合。储存式自体输血：术前1-14d采血，每次采血不超过500ml（或自体血的10%），两次采血间隔不少于5d，低温保存的血液在手术期间用，适合择期手术。自体血回输（自体血回收）：把患者术中失血回收，经过处理再回输给患者。适合急诊、择期手术单击编辑标题血液制品.

29单击编辑标题非洗涤式自体血回输：指直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给患者。优点：经济、简单，不废弃血浆成分；缺点：血液中混杂异物以及吸引过程中造成的红细胞破坏，可引起溶血等多种并发症。目前临床已不再使用。洗涤式自体血回输：指用机器将术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩红细胞回输给患者。优点：并发症少；缺点：废弃了血液中的血浆成分自体血回输.

30三、合理使用血管活性药物扩血管药物：1、α受体阻滞剂：酚妥拉明、氯丙嗪2、B受体兴奋剂：多巴胺、异丙肾上腺素3、抗胆碱能药物　山莨菪碱（654-2）、阿托品缩血管药物：间羟胺（阿拉明）

31三、合理使用血管活性药物利尿药的应用：当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍<17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量。产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用甘露醇时用）

32四、糖皮质激素的应用（调节对机体有害的炎症反应）甲强龙、地塞米松五、纠正酸中毒5%碳酸氢钠六、重要器官的支持治疗速尿等

33简单小结（简单应对）：如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，吸痰、吸氧、激素、抗感染保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿

34谢谢大家