就业困难人员认定表

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就业困难人员认定表姓名性别民族联系电话证件类型证件号码婚姻状况身体状况家庭月收入元/月就业意向□自谋职业□自主创业□灵活就业□单位招用□公益事业服务家庭成员信息关系姓名是否就业工作单位身体状况就业困难人员类别□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员□城镇零就业家庭成员□农村零转移就业贫困家庭成员□抚养未成年子女的单亲家庭成员□享受最低生活保障人员□连续失业1年以上的人员□持有《中华人民共和国残疾人证》人员□因失去土地等原因难以实现就业人员□设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：个人声明本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。申请人（签字）：年月日经办机构审核意见社区（村）审核意见经办人：（盖章）（签章）年月日街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见经办人：（盖章）（签章）年月日

1公共就业和人才服务机构审核意见经办人：（盖章）（签章）年月日注：本表一式三份，经办机构按需留存。