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第五节牙髓病和根尖周病的治疗
1回顾牙髓病可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整-无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收
2根尖周病根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎慢性根尖周脓肿蜂窝织炎颌骨骨髓炎根尖周囊肿
3牙髓病和根尖周病的治疗患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科
4一、患者管理及疼痛控制连接：口腔检查及患者控制与疼痛控制（doc）（一）个人保护屏障1.手套－乳胶手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套2.口罩－要求、使用场合3.保护性眼镜－医生及病人4.工作服－推荐长袖5.其他的预防措施－治疗前刷牙漱口•避免刺伤•处理尖锐器械•取出牙科针头•针刺伤口的管理及处理患者的防护
5（二）牙髓失活术用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作使牙髓失活的药物称为失活剂
6（1）常用牙髓失活剂1.多聚甲醛（三聚甲醛，简称“三甲”）引起牙髓血运障碍而发生坏死•毒性弱于亚砷酸较安全作用相对缓慢封药时间：全牙髓14天根髓7-10天
72.亚砷酸（As2O3）•毒性强细胞原生质、神经、血管•作用迅速：牙髓血运的影响•无自限性：化学性根尖周炎•严格控制封药时间:24-48h•禁用于根尖孔未形成的患牙
8（2）操作步骤•告知患者：选择失活剂、按时复诊•暴露牙髓：不强调彻底去腐•减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球•放置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球•ZOE暂封窝洞
9（3）失误和并发症1.封失活剂后疼痛•封药后数小时或数日•服用镇痛剂•牙髓减压引流不足2.失活剂致牙周组织坏死•亚砷酸封于邻面龋洞•表现：牙龈、咬合痛、胀痛•重在预防：分层封药•处理：碘制剂3%过氧化氢液碘甘油（牙龈）碘仿纱条（牙槽骨）
103.失活剂致药物性根尖周炎•砷剂封入时间过长•根尖孔未形成•咬合痛、自发痛•处理：彻底清理根管根管内封入碘制剂2~3周定期复查根管充填
11牙髓病和根尖周病的治疗患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科
12二、治疗原则及治疗计划治疗原则一、尽量保留活髓二、保存有价值的患牙
13尽量好留活髓健康的牙髓组织具有营养、防御、修复、再生等功能，因此，牙髓治疗应首先判断患牙牙髓状态，若为可复性，应尽量保存患牙活髓。年轻恒牙，特别是根尖孔未发育完全时，根尖孔为喇叭状，血液循环丰富，易于引流；牙髓修复能力强，应尽量保存活髓。常见活髓保存方法：直接盖髓术间接盖髓术活髓切断术
14保存有价值的患牙当不能保存活髓时，应尽力保存患牙：给根尖周组织提供良好的恢复环境行使咀嚼功能治疗时尽量保存健康牙体组织，治疗后冠修复
15治疗计划Emergencytreatment急症处理•Vitalpulptherapy活髓保存•PulpectomyorRCT牙髓摘除术或根管治疗•Endodonticsurgery牙髓外科•Retreatment再处理•Hemisectionorrootamputation牙半切或截根术•Bleaching牙漂白Apexificationorapexogenesis根尖发育成形术或根尖诱导
16治疗计划的确定•控制急性疼痛•拔除无保留价值的患牙•选择治疗方案•牙髓•牙周•修复•确定操作者•治疗次数及疗程（Single-visitormulti-visit）•费用•预后
17三、急诊的处理牙痛常为牙髓病或根尖周病患者就诊的原因，常见的处理方式有：药物治疗：止疼、消炎药针灸治疗：急性牙髓炎：局麻下开髓减压、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓急性跟肩周炎：早期——开髓引流，咬合调整；化脓时——切开引流
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19四、活髓保存治疗活髓是牙体组织健康的基础，对于可复性牙髓炎、年轻恒牙（根尖孔未完全形成）应尽量保存活髓。常见的活髓保存方法有：盖髓术牙髓切断术
20（一）、盖髓术定义：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓以保护牙髓，消除病变。分类直接盖髓术间接盖髓术
211、盖髓剂盖髓剂应具备的性质：能够促使牙髓组织修复再生对牙髓有教好的组织相容性有较强的杀菌或抑菌作用有较强的渗透作用有消炎作用药效稳定持久便于操作
22常见的盖髓剂：氢氧化钙：最具有疗效的盖髓剂之一常用于直接或间接盖髓。较强的碱性，可中和酸性炎症产物，激活碱性磷酸酶的活性，促使修复性牙本质的形成，利于消除炎症和减轻疼痛具有一定的抗菌作用
23氧化锌丁香油糊剂：多用于间接盖髓。丁香油具有麻醉和安抚镇痛的作用固化前为酸性，可抑制细菌生长
24MTA：
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262、直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法原理将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓床面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复到健康；牙髓细胞在收到刺激后可发生分化，产生牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合；根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待根尖孔形成后根管治疗；龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和根管内吸收。
27适应症：根尖孔尚未形成，因机械性、外伤因素露髓的年轻恒牙意外穿髓，穿髓孔不超过1mm根尖完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。禁忌症：因龋露髓的乳牙临床检查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表现的患牙
28操作步骤：制备洞形，清除龋坏（无论外伤牙还是深龋都应在局麻下进行）放盖髓剂：生理盐水冲洗、隔湿、放盖髓剂、氧化锌暂封永久充填：观察1~2W，如无症状，去除部分暂封物，双层垫底，充填若仍敏感者，跟换盖髓剂直至症状消失如出现自发痛、夜间痛，根管治疗。预后与转归：1.预后的相关因素：年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。
292.转归：盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭穿髓孔盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收治疗失败的处理：1.诊断错误：重新诊断患牙，选择适当的治疗方法2.未去尽腐质一般应根管治疗，若根尖尚未形成，应重新去腐盖髓治疗。
303、间接盖髓术用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力。原理牙髓对外来的刺激有一定的防御和修复能力。常见的反应是牙本质硬化，减少牙本质通透性而保护牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙本质的形成。从而避免了牙髓的暴露
31适应症：深龋深龋、外伤等引起近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎对难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎对难，可作为诊断性治疗操作步骤：去腐：局麻下操作，为避免穿髓，可保留少许近髓软龋放置盖髓剂：加氧化锌暂封充填：观察1~2周无症状对曾保留少量软龋的窝洞，6-8周后去除软龋，再垫底充填。
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34（二）、牙髓切断术定义：切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。原理：去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断面，维持牙髓正常状态和功能。适应症：根尖尚未完全形成的年轻恒牙。无论是龋源性、外伤性、机械性露髓均可进行治疗以保存活髓，直至牙根发育完
35操作步骤：无菌操作：局麻、隔湿，预防牙髓组织再感染去除龋坏组织：制备洞形，3％过氧化氢清洗揭髓室顶确定髓腔入口部位切除冠髓放盖髓剂永久充填
36预后及转归：1、失败：出现急、慢性牙髓炎症，该做根管治疗2、成功：断面出现牙本质桥，成牙本质细胞样细胞排列整齐，牙本质封闭根管口，根髓活力正常。断面形成不规则钙化物，形成不规则的牙本质。断面部分牙本质桥形成，根髓有慢性炎症或内吸收多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗
37失误及处理：1、根髓感染：根管治疗2、髓室穿孔：底穿：氢氧化钙，MTA侧穿：玻璃离子
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39牙髓病和根尖周病的治疗患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科
40五、根管治疗根管治疗适应证:牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙
41根管治疗适应证:牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死各型根尖周病：急性症状缓解后外伤牙：牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折断根可保留非龋性牙体硬组织疾病：隐裂等牙周－牙髓联合病变患牙因义齿修复需要因颌面外科需要移植牙、再植牙
42根管治疗原理通过机械或化学方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清洁成形，再经过药物消毒和严密的充填根管以达到防止再感染的目的。
43根管预备使用到的器械1根管探查器械光滑髓针探针2拔髓器械拔髓针
443根管切削器械K型扩孔钻(根管扩大针)扩大针
45根管扩大锉KfileK锉HfileH锉扩大针
46G钻(Gates-Gliddenburs)
474根管冲洗器械
485根管长度测定器械ROOTZX根尖定位仪
49步骤:1根管预备根管预备目的:根管清理根管成形根管预备生物学原则:根管预备的操作必须局限在根管内保持根管和根尖孔的自然形态和位置根管的冠1/2~2/3部分充分扩大
50根管预备步骤和方法拔髓和根管清理拔髓:根据根管粗细选用适当型号拔髓针根管清理:选用适当型号的根管锉，从根管口一侧进入，分别依次到达冠1/3、中1/3、根尖1/3,其间每次冲洗禁止第一次就插入根尖孔部位!
512.根管成形步退法（Step–backtechnique）1）确定工作长度（WorkingLength,WL）从牙冠参照点到根尖狭窄部的长度,即根管预备的长度.
52X线片法根管工作长度＝器械在牙内的长度x牙在X片上的长度器械在X片上的长度53.
53牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿在X片上的长度牙齿实际的长度牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度
54牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度牙齿在X片上的长度牙齿实际的长度×牙齿在X片上的长度=牙胶尖实际长度牙胶尖在x片长度
556MB18ML18D186MB18DB18P194B18.5P18.522.5单位：mm牙胶：30#56.
56根管长度测量仪法
572）选择初尖锉：常选用10或15#3）根尖部预备：从初尖锉开始依次预备到比初尖锉大3号（此时使用的锉即为主尖锉），均要达工作长度。#1020mm#1520mm#1020mm#2020mm#1520mm#2520mm#2020mm
58预备要求：1主尖锉能无阻力进入根管至全工作长度2加压使主尖锉向根尖方向推进，在根尖狭窄部遇到阻力而无法前进
594）根中部预备：预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少1毫米。共退3～4步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶#2520mm#3019mm#2520mm#3518mm#2520mm#4017mm#2520mm
605）根管冠部预备：2＃或3＃GG钻将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉#4017mm#2根管上1/3#3根管上1/3#2520mm
61标准法（Standardizedtechnique），亦称常规法预备时要求器械由小到大依次使用，每号均到达WL，至少扩至标准器械40号。适用于直或较直的根管。
62注意事项：1使用器械前要检查有无折痕等异常，使用时旋转不要超过180度。2器械按号使用，不要跳号；相同型号应“先针后锉”。3器械向前推进时，用力不可过猛，尤其是接近根尖孔时。4初学者使用器械时可栓上安全线，以免误吞。
63根管治疗二根管消毒
64目的消毒根管系统消除根尖周症状在对活髓牙进行牙髓摘除术时，在彻底的根管预备基础上，可以不需要根管封药，根管预备和根管充填可以一次完成！步骤:2根管消毒
65甲醛甲酚合剂FC樟脑酚合剂CP氢氧化钙Ca(OH)2杀菌能力强除臭抗菌镇痛杀菌效果明显刺激性小根尖诱导作用刺激性强致癌致突变作用较FC弱常用根管消毒药物
66步骤:1隔湿2干燥根管:气枪轻吹,再用棉捻或纸捻吸干根管内残余水份3封药:用棉球沾取少许药液置于根管口，或用棉捻或纸捻沾取少许药液置于根管内，ZOE封闭窝洞，时间1~2周
67根管治疗三根管充填
681根管糊剂根管充填使用到的器械种类较多!
692输送糊剂使用的器械螺旋充填器
702输送糊剂使用的器械扩大针
713牙胶尖有压缩性和伸展性X线阻射易溶于氯仿等有机溶剂
724充填牙胶使用的器械侧向加压器工作段为细长圆锥形,光滑无刃,尖头
73根管充填的目的:消除从口腔和根尖周组织进入根管系统的的渗漏途径,封闭根管系统,预防再感染,为根尖周组织愈合创造有利环境根管充填时机:患牙无自觉症状;临床检查无异常;根管内清洁,无异味或渗出步骤:3根管充填
74步骤（冷侧方加压技术）1隔湿，干燥根管2选择主牙胶尖待用选择与主尖锉相同型号的牙胶尖，标记出WL，插入根管，检查能否顺利到达根尖狭窄处。试尖主尖作标记
753选择侧压器待用侧压器能较宽松到达工作长度，可插入主尖和管壁之间的深度为WL－1mm试侧压器--小了试侧压器--合适
764充填根管糊剂手用器械：用光滑髓针或扩大针导入糊剂，旋转推进，退出时贴根管壁直线退出涂封闭剂
77机用器械：选较主牙胶尖小1～2个型号的螺旋充填器粘满糊剂，插入至工作长度后退3～4mm，启动手机顺时针慢速旋转，退出时贴管壁轻抽
785侧方加压充填牙胶尖1）插入主尖：主尖尖端粘糊剂缓慢插入至工作长度主牙胶尖就位
792）插入副尖：沿主尖一侧插入侧压器至WL-1mm，将主尖压向一侧，压15秒，将相应副尖尖端粘少许糊剂插入至侧压器进入深度，反复操作，直到侧压器只能进入根管口2～3mm侧压器加压加入更多副尖
806冠部封闭用烧热的器械齐根管口烫断牙胶尖，并在根管口向根尖方向加压，使更密合。ZOE暂封窝洞。
817拍术后x光片检查充填情况欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遗留有根管x线影像超填:根充物超出根尖孔恰填:根充物充填严密,距根尖0.5~2mm,根尖部无根管x线影像
82注意事项正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞：使用根管器械必须有支点；器械使用前应检查有无折痕或螺纹松解；使用时正反旋转角度不要超过90度的范围；器械顺号使用，不可跳号，否则难以达到工作长度且易形成台阶等；不可用暴力推进器械，不得超出根尖孔。
836MB1884.
84牙髓病和根尖周病的治疗患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科
85六、现代根管治疗链接
86牙髓病和根尖周病的治疗患者管理及疼痛控制治疗原则和治疗计划根管治疗现代根管治疗干髓术根尖诱导成形术牙髓塑化治疗根管外科
87七、干髓术链接
