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支扩剂 在围手术期 及重症患者中 的应用中南大学湘雅医院肖奇明教授
1一.围术期气道管理
2支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一患者一旦发生严重支气管痉挛，尤其是在手术麻醉期内，如处理不及时，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积，甚至危及生命。呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系呼吸道存在慢阻肺等疾病时,迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险随之增加。《围手术麻醉期支气管痉挛的防治》王德勇JClinAnesthesiol,December2007,Vol.23,No.12围手术期全麻患者支气管痉挛发生风险《围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析》钱卫温文钊黄冰梁锐GuanxiMedicalJournalNov.2002,Vol.24,No.11
3围手术期全麻患者易发生支气管痉挛围术期易发生支气管痉挛的情况:COPD和有哮喘史的患者全麻手术中易发支气管痉挛。哮喘病人在气管插管时哮喘发作(6.4%)。术中麻醉用药、气管插管等操作均可诱发支气管痉挛。高位硬膜外麻醉可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋而诱发支气管痉挛。分泌物对呼吸道的刺激等均可诱发支气管痉挛。《围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析》钱卫温文钊黄冰梁锐GuanxiMedicalJournalNov.2002,Vol.24,No.11《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝丁凯原中华现代外科学杂志2007年第4卷第6期美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡
4围手术期气道受损的因素术中术后术前年龄>70岁肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间止痛不完善呼吸机辅助不当鼻胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良
5手术与麻醉对肺功能的影响手肺术功与能麻的醉影对响全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞尤以脑部、胸腔手术的影响严重手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍上腹部手术对肺功能的影响,中华麻醉学杂志,1994,Vo.l14,No.1
6围手术期哮喘发生率预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生
7预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生近期上呼吸道感染是主要危险因素，吸烟者麻醉诱导时出现哮喘的相对危险度是不吸烟人群的5.6倍围手术期哮喘发生率
8预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病病史的患者哮喘发生率增加围手术期哮喘发生率
9预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生术前预防性吸入支气管扩张药有助于预防术中哮喘发生围手术期哮喘发生率
10预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生插管全麻(8.9%)哮喘发生率高于不插管全麻及区域麻醉(2.2%)围手术期哮喘发生率
11预防用药基础疾病麻醉方法手术部位危险因素围手术期哮喘发生危险性:脑部>胸部>上腹部>下腹部围手术期哮喘发生率
12围手术期肺保护付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响,临床麻醉学.2004;20(10):587-589在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升高，同时可提高动态肺顺应性，使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道反应性增高得到一定程度的缓解，这有利于提高全麻的安全性
13术后肺部并发症发生机制分泌物的潴留或异物吸入全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍肺表面活性物质失活切口疼痛术后胃肠胀气手肺术功与能麻的醉影对响
14术后肺部并发症的种类肺部感染肺水肿肺不张肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）并术发后症肺的部种类
15围手术期气道管理的措施戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物氧疗粘液促动剂气道湿化或雾化支气管扩张剂机械通气激素康复治疗
16-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-异丙托溴铵：非脂溶性-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性爱全乐®安全性高爱全乐®是季铵结构，为非脂溶性，难以从粘膜吸收，不通过血脑屏障爱全乐®被吸入后的作用是局部的，极少全身副作用
17临床研究已经证实1－8：爱全乐®对气道粘膜分泌、粘液性状无影响爱全乐®对纤毛的粘液清除功能无影响TaylorRG.,PaviaD,AgnewJE,etal.(1986)Thorax.41(4):295–300.Foster,WM，Langenback,EG，Glaser,ML，Bergofsky,EH.（1983）EurJRespirDisSuppl.128(Pt2):554–557。Pavia,D;Bateman,JR;Sheahan,NF;Clarke,SW.(1980)EurJRespirDis.61(5):245–253.PaviaD,Roderick,J,BatemanM,SheahanNF,ClarkeSW.(1979)Thorax.34:501-507.FrancisRA,ThompsonML,PaviaD,DouglasRB.(1977)BrJDisChest.71(3):173–178.KriegerE,ReitbergerU(1975)PostgraduateMedicalJournal.51(suppl7):108.StresemannE.(1975)PostgraduateMedicalJournal.51(suppl7):110.GINA2008GINA指出：异丙托溴铵不影响痰黏液分泌8
18雾化吸入的优点全身性吸收量少直接作用于气道可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小同时可湿化气道对病人吸入配合度要求低123456
19爱全乐的药理学特点主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值,持续作用可达6小时对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响药物与血浆蛋白的结合率低于20%由于其四价铵离子的分子结构特点，其不能通过血脑屏障AtroventAtroventAtrovent123
20术前雾化爱全乐®－改善全麻病人呼吸力学参数（n=22)（n=27）与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589使用异丙托溴铵可降低呼气阻力、提高肺动态顺应性。
21首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效改善患者动脉血气MartinRJ,BucherBartelsonBL,SmithP,etal.Chest.1999;115:1338-45.雾化吸入爱全乐®－改善患者动脉血气
22围术期雾化爱全乐®－可预防手术后肺部并发症爱全乐®（n＝86例）对照组（n＝52例）贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.500ug
23围手术期推荐使用爱全乐异丙托溴铵药理学特点雾化吸入优点临床研究结果爱全乐围推手荐术使期用
24爱全乐®在全麻手术围手术期经验用药3:全麻手术前3天：500ug-1000ug/次，雾化吸入，qid。1:全麻手术中：（手术当日进手术室前、术中、术后回病房）500ug-1000ug/次，雾化吸入20分钟。7:全麻手术后7天或更久：500ug-1000ug/次，雾化吸入，qid。
25THANKYOUFORYOURATTENTION！谢谢！2011年6月11日
