钙离子拮抗剂在围术期的应用

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1、钙离子拮抗剂在围术期的应用北京大学人民医院麻醉科    王天龙    临床常用的3种钙离子拮抗剂包括维拉帕米、地尔硫及二氢吡啶类药物。它们通过作用于位于心肌、周围动脉血管平滑肌和神经系统细胞膜上的L型和N型钙离子通道而发挥临床作用。上述3种钙离子拮抗剂在心肌和周围动脉血管平滑肌的选择性方面存在显著差异,二氢吡啶类药物尼卡地平对周围动脉血管与心肌的选择性为3万倍,而地尔硫为70倍,维拉帕米仅为3倍,因此维拉帕米多用于治疗室上性心律失常,地尔硫则用于心肌收缩力受损患者心律失常的治疗,而尼卡地平由于其对周围动脉血管的高选择性,而更多地用于治疗围术期患者的急重症高血压以及控制性降压

2、,使其成为典型的动脉血管扩张剂,而脱离了传统意义上钙离子拮抗剂的特性。    理想的降压药物需要满足以下条件:①仅对动脉阻力血管具有舒张作用,不导致静脉容量血管的扩张;②降压不会导致液体潴留;③无药物中毒现象;④停药后不会发生动脉血压反跳;⑤不会引起反射性心率增快;⑥短效。目前仍然缺乏理想的降压药物,但二氢吡啶类钙离子拮抗剂(如尼卡地平)是最接近上述标准的药物。由于尼卡地平仅扩张周围动脉阻力血管以及快速起效,增强了控制性降压的可控性。同时由于其对冠状动脉、椎动脉、肾动脉等动脉血管的有效扩张效应,而在降压的同时发挥对心、脑和肾脏的保护作用,明显优于传统降压药物硝普钠。停止降压

3、后也无血压反跳现象。将其按1:10剂量行控制性降压,可一定程度抑制由于单独控制性降压所导致的内分泌激素剧烈升高,增强控制性降压的稳定性,同时防止降压期间反射性心率轻度增快。    作为钙离子拮抗剂,尼卡地平通过其抗缺血效应、延长三磷酸腺苷(ATP)的耗竭时间,预防性使用可防止心肌缺血再灌注期间细胞内钙超载、氧自由基损伤和抑制炎性反应,而发挥对心肌的保护作用。同时,预防性使用能够防止体外循环期间,肺血流再灌注时中性粒细胞在肺循环中的蓄积,而防止肺缺血再灌注损伤,有益于体外循环后肺功能的恢复、缩短带机时间和重症监护室(ICU)驻留时间。    尼卡地平对冠状动脉的扩冠效力是硝酸

4、甘油的7倍,在非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)期间,按1:10的剂量比率,与艾司洛尔联合输注,通过尼卡地平的扩冠作用,以及艾司洛尔减慢心率后心肌舒张期的延长,增强心肌的冠脉灌注,从而改善心肌的氧供(DO2),同时由于尼卡地平有效降低心室的后负荷(动脉血管扩张)、艾司洛尔抑制心肌收缩力而降低心肌的氧耗(VO2),因此保持了OPCAB期间心肌氧的供需平衡和全身的DO2,从而维护了OPCAB期间心肌和全身器官的氧合,防止了OPCAB期间内脏器官无氧代谢的发生。而传统药物硝酸甘油与艾司洛尔的联合(1:10),虽然可以有效维护OPCAB期间的血流动力学稳定,但在维持全身的氧合平

5、衡方面比尼卡地平与艾司洛尔的联合效应差。    钙离子拮抗剂溶液与传统的罂素碱溶液在防止动脉桥移植物痉挛方面,均有显著效果,但在对动脉桥移植物内皮细胞损伤方面,钙离子拮抗剂溶液优于罂素碱保存液。    综上所述,可根据临床患者麻醉的需要,有指征地在围术期给予不同类型钙离子拮抗剂,特别是将其新用途用于临床患者,将有助于改善患者的术后转归。