麻醉在围术期eras的应用

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1、麻醉科在围术期ERAS的应用ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。什么是ERASERAS术后快速康复理念存在于临床上已有20余年的历史自1997年丹麦创立ERAS开始，在临床上特别是胃肠外科方面取得了相当显著的成绩20

2、18专家共识和指南提出（中华麻醉学会和中华外科学会）：ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率（-47%）及再住院率（-20%）。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率ERAS应用缩短住院时间降低患者并发症发作风险降低患者再入院风险降低患者死亡率（术后6个月-2年）ERAS作用术前：心理疏导身体调节物质准备术中：优化麻醉精准监测微创手术术后：舒适镇痛促进胃肠道蠕动早期活动围术期ERAS要求多学科多环节医院管理者外科医生外科护士麻醉科医生手术室护士患者ERAS团队精神术

3、前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治麻醉与ERAS关系术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。术前访视与评估术前检查：常规检查和针对性的心脏、肺部及凝血功能进一步检查调整术前用药：降压药、降糖药及抗凝药健康指导：戒烟戒酒、减肥锻炼，通过术前沟通减轻心理恐惧、降

4、低焦虑情绪，缩短住院时间术前指导（麻醉门诊）麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）脑血管病史。（4）需要胰岛素治疗的糖尿病。（5）慢性肾脏疾病（血肌酐>176.8μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。术前评估传统观点认为，术前10～12h应

5、开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。2018指南推荐，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、急诊手术等病人外，目前提倡禁食时间延后至术前6h，禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶及黑咖啡；推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.术前禁食与营养支持术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物，避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻椎管内阻滞时病人的焦虑。老年病人术前应

6、慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险，谵妄可直接影响老年病人术后半年存活率。术前用药采用代谢当量（metabolicequivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。METs评估光照强度活动＜3中等强度活动3-6剧烈强度活动＞6睡眠看电视写作，伏案工作，打字水平地面上，闲庭信步，很慢散步，2.5km/h慢骑自行车，非常轻的努力课间操，家庭运动，轻中度轻家务活，如吸尘洗碗上一段楼梯或爬上小山坡平地行走6.4km/h短

7、距离跑步慢跑，一般健美操(如俯卧撑，仰卧起坐）跑跑步，到位跳绳,打球，游泳，滑雪等运动0.91.01.82.32.933.53.845678810MET评价表实验室检查正常值风险低需进一步个体评估PT11~14s(INR:0.8~1.2)INR≤1.4INR141~1.7APTT25~37s正常值上限超过正常值1~4sPLT(100-300)×109/L>80×10L50-80×109/L凝血功能检查与区域阻滞风险药物阻滞前停药时间椎管内留置导管期间用药恢复用药时间抗凝血酶药普通肝素4h且APTT正常谨慎4hLMWH皮下预防12h谨慎4h