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Ｈ３．９学号；口２５０２２４１学校代码：１０２７０分类号：１５主每作论Ｘ欠畫硕：ｔ专业学位论文《癌症病程中使用高蛋白的基本原理》翻译实践报告专业学位类别：獅语硫＋专业领域：英语笔诘作者姓名：陈智捷指导教师：陈庆就２０１５年１２月：答辩日期 ATranslationReportofRationaleforUseof(highprotein)ONSinCancerbyChenZhijieUndertheSupervisionofProfessorChenQingxunAThesisSubmittedtoForeignLanguagesCollegeShanghaiNormalUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsFortheDegreeofMasterofTranslationandInterpretingDecember2015 论文独创性声明本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除了特别加Ｗ标注和致谢的地方外，不包含其他人或机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均己在论文中做了明确的声明并表示了谢意。：作者签名：日期＿论文使用授权声明目］留、使用学位论文的规定：学校有权本人完全了解上海师范大学有关保，Ｉ保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可公布论文的全部或部、分内容，可科采用影印缩巧或其它手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此规定。、；彝川作者签名：旅旬皮ｆ师签名；日期 摘要本文为医学文献翻译实践报告,旨在通过对发表于《美国国立癌症研究所杂志》中的《Rationaleforuseof(highprotein)ONSincancer》（《癌症病程中使用高蛋白的基本原理》）一文的翻译，较为全面地了解营养高蛋白对癌症治疗的积极临床作用。本报告简要介绍了医学文献翻译的意义和翻译项目取材的来源背景。通过翻译实践,总结出了医学文献翻译所应遵循的标准，充分认识了医学英语的文体特点，了解并掌握医学英语中专有名词术语、被动句以及长难复合句等。实现医学翻译目的的前提是译文的可读性。本文结合具体实例，旨在探讨有助于提高医学翻译译文可读性的翻译策略。恰当运用合适的翻译策略，对提高医学译文的可读性大有裨益，能够确保译文的专业性与科学性，扩大其社会效益和理论价值。最后纪录了翻译后的心得体会。总结起来，翻译医学英语文本,译者既要有高度的责任心,还需要有较高的业务素养——既要有相关的医学专业知识又要有扎实的英汉双语翻译应用能力,遵循医学文献翻译的准则、使用合适的翻译策略,才能实现医学信息英汉语言之间的传递和交流。关键词：医学翻译；翻译策略；可读性Ⅰ AbstractThispaperaimstopopularizethebeneficialeffectsofhighproteinforthesufferersofcancerthroughtranslatingthethesisRationaleforuseof(highprotein)ONSincancerpublishedbyJournaloftheNationalCancerInstitute.Inthisreport,themeaningofmedicineEnglishtranslation,thebackgroundandreasonsoftheselectedmedicalmaterialsareintroduced.Basedonthecasestudy,thepapersummarizesthestylisticfeaturesandbasicstandardsofmedicaltranslation,andfocusesonmedicalEnglishterminologyandhigh-frequencyusageofpassivevoicesentencesandcomplexcompoundsentences.Thereadabilityofthemedicaltranslationversionisthepremiseofrealizingthefunctionofthemedicaltranslation.Itisdevotedtoadetailedanalysisandexplorationofsometranslationstrategiestoimprovethereadabilitybymeansofexemplificationintheprocessoftranslationpractice.Applyingsuitabletranslationstrategiesisbeneficialtoimprovereadabilityofthemedicaltranslation,ensuretheprofessionalismandscientificalness,andincreasethesocialbenefitsandtheoreticalvalue.Intheend,sometranslationexperienceisrecorded.Toconclude,beingagoodmedicalEnglishtranslator,oneshouldnotonlyhaveahighsenseofresponsibility,butalsograspsomeknowledgeofmedicinescienceandbilingualcompetencesoastoadoptreasonabletranslationstrategiesconformingtocriteriaofmedicalEnglishtranslation,aswellasusingsuitabletranslationstrategiestotransferandcommunicatemedicalinformationbetweenEnglishandChinese.KeyWords：Medicaltranslation;translationstrategies;readabilityⅡ 目录摘要................................................................................................................................IAbstract......................................................................................................................II目录............................................................................................................................III第1章引言..................................................................................................................11.1医学文献翻译的意义.....................................................................................11.2医学文献翻译国内研究现状.........................................................................11.3医学文献翻译对译者的要求.........................................................................2第2章翻译项目及过程简述......................................................................................42.1翻译项目背景简介.........................................................................................42.2翻译项目过程简述.........................................................................................42.2.1译前准备..............................................................................................42.2.2翻译过程..............................................................................................52.2.3译后事项..............................................................................................6第3章根据翻译标准及语言特征选择翻译策略增强可读性..................................83.1医学文献翻译应遵循的翻译标准.................................................................83.2翻译项目语言特征分析.................................................................................93.3翻译策略对医学文献翻译可读性的影响...................................................173.3.1引申法与译文的专业性和科学性....................................................173.3.2分译法与译文的条理性....................................................................193.3.3倒译法与译文的严谨性....................................................................213.3.4增补法与译文的连贯性和逻辑性....................................................223.4小结...............................................................................................................23第4章翻译项目的经验总结....................................................................................24参考文献......................................................................................................................26致谢..............................................................................................................................27论文独创性声明..........................................................................................................28论文使用授权声明......................................................................................................28Ⅲ 第1章引言1.1医学文献翻译的意义随着世界范围内科学技术日新月异的飞速发展，国际学术交流越来越频繁，涉及领域和研究深度也日益广泛、不断加深。医学与科技息息相关，医学英语自然也是科技英语的重要分支，在国际科学技术交流中占据着极其重要的地位。医学文献翻译的实质是医学信息的跨文化传播，目的在于介绍和引进国外先进的医学技术和经验，促进不同的国家和民族间进行医学技术和文化的交流。(方梦之,2008)因此，医学文献翻译在我国进行对外医学交流的过程中不断拓展、更新，重要性日益显著。医学文献翻译能够帮助我们与时俱进地了解和掌握世界上最先进的医学理论、医学界的最新动态、技术和成果，对于我们及时汲取精华资源、丰富和提高国内现有的医疗水平和条件大有裨益，从而真真切切地提高人民的生活质量和身体素质。倘若我们对医学文献翻译没有全面的了解、精准的把握和透彻的分析，就无法真实地译出原文的精髓，就很难深入学习和有效借鉴他国的领先之处，就无法真正地将国外先进的医学技术为我所用，造福于民。1.2医学文献翻译国内研究现状在我国漫长的历史进程中，医学领域的国际交流在我国对外交流史中一直扮演着重要的角色。(刘党俊,2000)据史料记载,我国历史上最早进行的医学汉译发生在东汉时期，将佛教经文中有关医学的内容译为汉文。(李清华,2012)医学不仅是一门深奥的科学，更是与老百姓的生活密切相关。在此之后的很长一段时间内，医学文献翻译在理论与实践的结合中迅速发展起来，有力地推动了我国医学和医疗技术水平的提高。新中国成立后,特别是改革开放以来，许多专家和学者就医学翻译做了大量更为深入、更为细致的研究，大量有关医学英语语法、医学英语写作及医学文献翻译的著作问世，其中包括：邵循道所著的《英语医学书刊阅读与翻译教程》，周连鸿、张志成所著的《医学英语术语入门》以及王重稼所著的《医学英语实用语法和翻译技巧》等。也有很多关于医学文献翻译的文章刊登在了国内的一些核心期刊上，特别是《中国科技翻译》发表了不少相关的文章，其中包括：余富林编著的《医学英语缩略语的特点》，邱海林、张平的《医学英语文章定语从句和同位语的翻译》，王燕的《医学翻译的等值问题》等。由此可见，医学文献翻译受到了越来越多的重视，对其研究更是日益广泛。1 纵观各种出版书籍或是期刊论文，大多比较侧重医学英语特有的文体特征，就其中某一点或几点展开分析，例如：医学英语中的词汇多来源于拉丁语和希腊语的派生词，一词多义及多名词性结构等；复杂长难句普遍，定语从句常见，被动语态广泛使用等。还有一部分论著的重心落在翻译技巧方面，通过大量案例详解增译法、减译法、直译法、意译法等在实际翻译过程中如何运用。也有不少研究者注重理论研究，论述一些常用的翻译理论如何在具体实践中体现出来，例如：动态对等理论、目的论和衔接理论等。或是提出各种医学文献翻译适用的标准并加以论证，进一步丰富了对医学类译著的评判标准，其价值衡量标尺也日渐多元化，更是对此类专业文献的翻译质量提出了更高水准和更为严苛的要求。1.3医学文献翻译对译者的要求医学文献作为专业性较强的应用型文体，对译者的要求自然也较高。经过笔者的实践总结，认为翻译英语医学文献，一般应该具备以下四个基本条件：一、扎实的医学相关专业知识。俗话说“隔行如隔山”，只有懂得医学专业知识，具有扎实基础的译者，才能不讲外行话，才能译出专业性。只有懂得相关医学知识，才能透彻准确地理解原文，在翻译过程中较好地把握原文，不出现理解性的偏差而直接影响译文的准确性和可信度。（张锦兰，2004）由于医学知识也是在与时俱进地更新，因此译者也需要不断更新和补充相关专业知识。此外，医学文献不仅专业性强，细分度也很高，不同专科之间看似相关联，实则相距甚远。因此，翻译医学内某一分支的相关文献，就必须提前做好充分准备，认真学习该领域的基础知识，切不可有以一概全、一劳永逸的思想，才能保证译文的专业性与准确性。二、较高的英语水平。译者只有不断地提升英语水平，深入学习，熟练掌握，才能在翻译医学英语文献时尽量摆脱原文形式、语言顺序对译文的束缚，进而有意识地避免生硬的翻译腔，影响译文的连贯与通顺，例如：逐词死译、生搬硬套、结构混乱、语义模糊不清等现象。能够牢固掌握英语语法和语言习惯、熟练应用英语才能做到完整、准确地表达出医学文献翻译的专业内容及其科学性，才能避免因理解不当而曲解、误解、遗漏或任意篡改原文内容。也才能够准确地反映和传达出原文的思想、观念及情感，确保译文的语言地道、“原汁原味”。三、深厚的汉语根底。郭沫若曾说“胸藏万汇凭吞吐”。汉语作为我们的母语，人们经常自以为很是精通了，殊不知有些词汇看起来相似，实则有些微妙差异在专业性较强的译文2 中都能引起差之千里的歧义。我们必须时刻注意积累和掌握大量的词汇及句型，深刻理解每个词句及句子深层次的内涵，才能在做医学文献翻译时选择最贴切的表达方式，才能使得我们的遣词造句恰到好处，保证译文的准确、通顺、流畅，从而真实地传达出原文的精髓，使得译文具有较高的可读性与研究价值。四、谦虚的态度和严谨的精神。医学英语的译者要保证译文的准确、忠实、流畅并不仅仅是对原文的负责，更是对所传递的医学信息的负责，是对人们身体健康、安全的负责。医学信息的翻译绝不允许有一丝一毫的失误，否则差之毫厘的误译或漏译，就有可能造成人命关天的损失。因此，翻译医学英语就要求译者必须具备严谨求实的精神，对于没有把握的内容，必须虚心地向专业人士请教或者耐心细致地查阅相关书籍，务必保证准确、忠实地传递原文信息，使得读者能够清晰地了解原文内容。在枯燥的翻译过程中，必然会遇到各种各样的难题与挑战，这就要求译者必须具有求真务实的品质，不畏困苦与辛劳。3 第2章翻译项目及过程简述2.1翻译项目背景简介原文献《Rationaleforuseof(highprotein)ONSincancer》发表于《JournaloftheNationalCancerInstitute》（《美国国立癌症研究所杂志》）2012年3月7日出版的杂志上。《美国国立癌症研究所杂志》发表全世界的同行评审的原创性研究文章，从瞬息万变的癌症研究和治疗领域收集最新的肿瘤新闻和信息。在过去几年里，JNCI已经成为肿瘤杂志中原始研究引用次数最多的杂志之一，影响力较大。该文介绍了在肿瘤的治疗过程中，口服营养补充剂联合膳食咨询能有效增加蛋白质和能量的摄入，减少患者体重减轻或使体重保持稳定，对提高生活质量的某些方面具有积极的影响，从而减轻病患的痛苦。原文内容详实有序，条理清晰，重点突出，涵盖了癌症的基础知识，介绍了营养学在癌症治疗中的地位以及癌症患者的营养支持指南。目前，在肿瘤疾病的治疗中，此类的营养干预性研究非常稀缺。因此，准确的翻译此篇文献，对于国内的相关研究者、医务工作者而言具有较高的借鉴和学习价值。笔者本科专业为医药英语，在打下较为扎实的英语功底的同时也学习了四年专业的医药学基础知识，并有志于为中外医学信息交流贡献力量。这一决心促使我接受上海市第九人民医院普外科的委托，与另外两名该科室的医学研究生协作，共同翻译了此篇文献，也希望可以为今后从事医学翻译工作树立信心。在此次翻译过程中，我又进一步更为深入、细致地学习了肿瘤学和营养学方面的医学知识和常用的规范术语，夯实了自己在该领域的医学和英语两方面知识，为今后能够更广泛地翻译医学材料打下坚实的基础。最重要的是，在整个翻译过程中，我从社会效益角度，更加注重译文的可读性与研究价值，力求使译文能够真正达到医学翻译的高标准严要求，积累医学英语的翻译经验，为今后的发展打下扎实的基础。2.2翻译项目过程简述2.2.1译前准备(1)学习相关背景知识4 原文涵盖了大量肿瘤学、营养学领域以及临床试验方面的专业知识，若此方面有所欠缺，则会严重影响对整篇文献的正确理解，进而无法准确地再现原文的内容，失去了翻译的意义。因此，在着手翻译之前，笔者通过网络及书本，阅读了大量相关内容，补充了在专业知识方面的缺失。并详细了解了此篇文献的写作背景、文章写作结构，明确了原文的核心内容，使得整个翻译工作有章可循，有据可依。(2)阅读平行文本在翻译实践中，平行文本是与原文内容接近或相关的任何可参考资料，有助于译者更深入地理解原结构和有效信息。平行文本应用于翻译实践过程中能够有效地弥补译者在语言文化和专业知识方面的欠缺之处，改善译者因语言能力薄弱和专业知识匮乏而对翻译质量造成的不利影响和制约。面对有关肿瘤学和营养学的文献汉译,我先采用略读和泛读的方法,根据归纳出的原文大致脉络结构，结合对上下文的预测，了解原文大意,找出原文中的重难点。其次,我认真阅读了本科时在医学英语课上学习的有关方面的地道表达及规范表述，并查阅了海量的网络资源来获取平行文本，例如：Google、维基百科、CNKI翻译助手和灵格斯等。参考平行文本帮助我在翻译过程中获取相关专业背景知识、地道的专业术语和经典的文体风格，协助我排除疑难，提高了我的翻译效率,更为重要的是确保了译文准确、规范、地道地再现原文信息。(3)咨询相关领域医学专家我在翻译原文的过程中,遇到不懂、不熟悉的医学概念和医学知识,就及时、积极地咨询请教相关领域的医学专家学者。不懂就问，杜绝猜测或模棱两可的理解和翻译，绝不乱译、误译，秉承严谨务实的翻译态度和高度的责任感，力求译文精准，具有较高的参考价值。2.2.2翻译过程(1)反复阅读、仔细推敲翻译文本好的译文建立在对原文正确而深入的理解之上。对于专业性较强、较为复杂的医学文献，就必须反复地认真阅读，做到“书读百遍，其义自现”。每一遍的阅读，都会对原文信息有进一步深层次的理解和更为专业的处理。准确理解是整个翻译工程的基础。5 (2)制定术语表大量专业性较强而不常见的专业术语，是翻译医学文献会遇到的首要难题。（朱广苓，2011）因此，准确理解并译出专业术语及词汇，就需要译者做大量的相关准备工作，并查阅大量权威参考资料，得出精准的译法。鉴于本文涉及大量肿瘤及营养学领域的词汇，因此我仔细查阅了《英汉医学词典》、《医学英语常用词辞典》及《最新医学英语缩略语双解词典》等医学类专用词典，当然还借助了一些经典的英语词典，例如：《新牛津英汉双解大词典》、《新世纪汉英大词典》以及《朗文高阶英汉双解词典》等。如今网络资源丰富且便利，CNKI翻译助手也为我扫除翻译中的词汇障碍提供了较大的帮助。为了保障翻译质量，确保整篇文献中专业医学术语翻译的前后统一性，我制定了与原文涉及领域相关的术语表，以供在翻译中随时参考，保证译文的专业性、准确性和统一性。(3)进行翻译在遵循医学文献“准确、简明、通顺”的翻译原则下，注意英汉语言文化的差异，注重培养译者的相关专业知识和语言技能，综合运用多种翻译技巧和策略，努力克服翻译过程中出现的各种干扰及限制因素，总结经验，在实践中不断提高医学文献翻译的能力，译出高质量的译文。2.2.3译后事项(1)自我校对译者在完成译文初稿后，紧接着进行审校工作的第一步：自我校对。再次通篇阅读并理解原文，对照原文与译文，查找拼写、标点、格式等方面的错误，避免类似低级错误，并认真改正。在检查长难句、复杂句的翻译时,要认真分析句子成份,理清句子脉络，准确理解。从英汉语言习惯的差异以及译文的可读性角度出发，根据译入语的语言习惯，规范表达，注意译文中句式和篇章的通顺、连贯及衔接问题，调整译文中翻译腔过重的语言。对初译过程中留下的难解、疑惑、复杂之处再次推敲，反复斟酌，保证译文的完整性。(2)咨询相关领域医学专家指导校对译者再将已自我校对的初稿发送给另外两位参与翻译的医学研究生，请他们从读者的专业角度帮助审阅，同时给到医院内肿瘤学和营养学领域的相关专家进6 行指导校对。请他们指出译文语言方面的不准确之处，对译文中理解出现偏颇之处，给出调整更改的建议，提高译文的可读性与研究价值。(3)自我复校与润色在保证译文准确、忠实地反映原文的基础上，对译文的语言再次进行打磨润色，使得译文的语言文字精准、简明，行文流畅自然，易于读者理解接受，可读性较强，具有实用性。7 第3章根据翻译标准及语言特征选择翻译策略增强可读性3.1医学文献翻译应遵循的翻译标准翻译标准是译者在翻译实践活动中必须至始至终遵循的准绳，是衡量译文质量的一杆标尺，也是译者应该努力达到的高度和目标。因此，翻译标准是翻译实践中应该确定的首要核心问题。面对翻译的标准问题，不少中外翻译家都提出了各自的理论与主张，可谓是“百家争鸣，百花齐放”、“仁者见仁，智者见智”。在我国传统的翻译界，最具代表性和影响力的翻译标准有以下说法：一、1898年严复在《天演论》“译例言”中提出了翻译标准的“三字真经”：“信、达、雅”。“信”是指忠实于原文，能够准确、真实地再现原文内容信息；“达”是指译文通顺连贯，衔接紧密，流畅自然；“雅”是指译文语言美好，富有文采。科学家、翻译家钱临照将其解读为“求实为信,流畅为达,可读为雅”。二、1935年鲁迅在《题未定草》中提出“凡是翻译，必须兼顾两面，一当然力求其易解，一则保存着原作的丰姿。”要求译文既要便于译入语读者的理解和接受，又要保有原文的“原汁原味”。三、1951年傅雷在《高老头·重译本序》中提出“神似”一说——“以效果而论，翻译应当像临画一样，所求的不在形似而在神似”。当然，还有许渊冲的“三美”说和刘重德的“信、达、切”等理论标准。在国外的译论中，当数泰特勒的三原则“译文应完全传达原文的思想；译文的风格和笔调应与原文一致；译文应像原文一样流畅”，美国翻译家奈达的“功能对等”更是被引证得最多的翻译标准。医学文献翻译毫无疑问可以借鉴以上的翻译标准指导实践。但医学英语作为科技英语的一个重要分支，因其鲜明的特性，对译文的要求又与其他文体有较大不同。医学英语所陈述的内容具有极高的专业性，因此要求译文在遣词造句、表达形式、篇章布局及行文风格等方面都要能体现出医学著作固有的客观性、专业性以及科学性。结合之前翻译医学英语文献的经验和总结，笔者认为医学翻译最基础的应该做到“准确”、“简明”、“通顺”这三点。“简明”有两层含义，简洁和明确。医学文献因其特有的专业性，要求译文语言必须简洁、严谨，不罗嗦、不拖沓、不繁琐，不会因语言的晦涩而给读者的理解带来障碍。译者在翻译的过程中，要做到心中有数，不乱译、不胡译。在透彻理解原文的基础上，不望文生义，不杜撰8 猜测，做到语言明确、精炼，不给读者模棱两可、似是而非的模糊感和疑惑感。作为交流医学信息的载体，医学翻译做到准确更是必须严格遵循的标准。（王卫平，2009）稍有一丝一毫的不准确，就有可能造成“差之毫厘谬以千里”的错误，就有可能造成人命关天的伤害。因此，医学文献的译者必须在准确的原则上做足功夫，务必保证译文完整、真实、准确地再现原文信息，切不可随意删减或增添信息，不可有丝毫偏差，务必逐词逐句地仔细推敲、斟酌。“通顺”则是指行文表述流畅连贯，结构层次分明紧凑，逻辑清晰有序，表述同时符合译入语以及医学文体的规范，不生硬，可读性较强。“准确”、“简明”、“通顺”这三点是一个有机的整体，不可偏废其一。不能为了语言简洁而忽视其准确性、可读性；不能为了保持原文信息完整，而使译语复杂繁琐，语句不通；更不可为了追求行文中的文字优美畅达，而抛弃准确这一核心标准。3.2翻译项目语言特征分析医学作为专业性要求较高的科学，医学英语文献属于科技文体，因此医学英语也属于专门用途英语,可以看作是科技英语的分支之一，它同时具备科技英语的文本特点。医学翻译的对象是医学科学信息，其实质是用目的语表述出医学知识，且内容和信息量与源语相当的一种语言和思维转换活动。原文文献语言平实严谨、简明客观、言简意赅，以平铺直叙为主，极少使用比喻、夸张等为加强语言感染力的修辞手法，努力避免在行文中掺杂进个人的感情色彩，而减弱医学文献应有的客观性、严谨及精准，否则会使得文章内容显得主观且随意，削弱其科学性与说服力，影响读者的判断。原文虽为专业性较强的医学文献，但仍努力避免字里行间内的晦涩难懂，避免语义上的模糊不清。（刘伟，2008）全文逻辑清晰、严密，结构层次分明，术语专业准确，措辞精准规范，表达流畅自如。总体说来，该医学英语文献的鲜明特征主要体现在词汇与行文句式两个方面。具体如下：1.医学英语的词汇特点正确理解医学英语中的词汇，是准确翻译句子、篇章的基础，因此至关重要，然而，词汇的理解与掌握也是翻译时遇到的首要难题。(蔡耿超,2010)（1）专业术语医学英语作为专业性较强的特殊用途英语势必含有大量的专业词汇。（王燕，2006）由于原文旨在讨论营养高蛋白对于癌症患者治疗的积极效应，原文中包含了大量有关营养学和肿瘤学的专业词汇，例如：malnutrition，译为营养不良，non-Hodgkin'slymphoma，译为非霍奇金淋巴瘤，malignanttumor，译为恶性肿9 瘤，以及cancerrelatedcachexia，译为癌症恶液质等。上述这几个例子中的词语是医学英语中具有固定意义的专业词汇，此外还有一类词语，虽然它们在日常用语中含有其他的意义，但在医学类文章中也有固定的译法，因此也将这类词语视为专业词汇，对于这类词汇的翻译，也是有章可循的。若不考虑其在医学英语中特定表达，就会译出“外行话”，影响译文的准确性。例1：musclewasting译文：肌肉萎缩从字面理解是肌肉耗损，但在医学英语中有固定的专业译法，若望文生义，仅取其浅显的字面意思，就容易造成胡译、乱译，影响读者的正确理解，降低译文的可读性。例2：Mediansurvivalwassignificantlyshorterinnineprotocolsforthepatientswithweightlosscomparedtothepatientswithnoweightloss.译文：9个试验方案中患者体重减轻的中位生存期显著短于无体重减轻的患者。在此句中mediansurvival有固定的含义为中位生存期，若按字面意译为生存中值，有可能使得专业人士无法理解。例3：Furthermore,chemotherapyresponserateswerelowerinthepatientswithweightlosspriortotreatment.译文：另外，治疗前体重减轻的患者化疗缓解率较低。此句中responserates的字面意为反应率，但在医学类文章中则有明确的含义为缓解率，若不采用专业译法，则会引起读者的误解。例4：Treatmentintent,whetherradicalorpalliative…译文：治疗意图，无论是根除治疗或姑息治疗……radical在日常英语中常用的含义为彻底的、根本的，但在医学英语中有固定的译法即为根除治疗，palliative的日常含义为缓和的，在医学英语中的确切含义则是姑息治疗。这两个单词虽是普通英语中的常见用词，但在医学英语中也有专业的译法，必须严格参照此译法，才能不给读者带来理解上的困扰，才能使译文的语言更为精准、规范。原文中还有不少类似的例子，比如：independentpredictor,若译为独立的预测，根本说不通，正确的翻译为独立预测因子；host-derivedfactors的固定译法为宿主来源的因素，才符合医学翻译的表达明晰原则；clinicalmeasurement不译为临床测量，正确译法为临床诊断；routeofapplication的专业译法为给药途径。（2）派生词10 据统计,在大量的医学英语专业术语中，75%以上来源于希腊语和拉丁语,这些词汇我们称之为是希腊语和拉丁语的派生词。(黄蕾,2010)派生词是由一个现成的词或词根加上本身并不能独立使用但却有固定含义的词素所构成。由于派生词的构成有一定的规律可循，以一定的方式构成，且它每一个组成部分的词或词素都具有意义的单一性和准确性，因而只要能够理解其各部分的含义,一般情况下就能推断出该词的意思。例1：hyper-metabolic译文：代谢过剩hyper-表示高于、超过例2：lipoma译文：脂肪瘤-oma表示瘤相类似的还有，-itis表示发炎，则arthritis意为关节炎；hypoglycemia意为低血糖，其中hypo-低，glyco-糖，-emia血症；leucocytopenia意为白细胞减少，该词的词素可拆分为leuco-白，cyto-细胞，-penia减少。由此可见，能够尽可能多地掌握拉丁语及希腊语的词缀，有助于我们在掌握有限的且较简短的词缀的前提下，理解并记忆无限的专业术语，扩大词汇量，对于我们能够较快且准确地进行医学英语术语的分析和翻译大有裨益，进而提高翻译效率和水平。（3）缩略词医学类文章的语言具有简洁、凝练、紧凑的特点，因此缩略词的使用也较为频繁。（余富林，2001）缩略词的使用，有助于缩短词、句甚至篇章的长度，便于作者在描述本身就繁琐复杂的医学信息时简化冗长的专业语言，更是易于读者的理解与记忆。在译文中，为了不给读者的理解造成障碍，我们应准确还原缩略词的原意，考究其确切的意思。例1：ESMO全称：EuropeanSocietyforMedicalOncology译文：欧洲肿瘤内科学会例2：MASCC全称：MultinationalAssociationofSupportiveCareincancer译文：多国癌症支持治疗协会例3：BMI全称：bodymassindex译文：体质指数例4：MUST11 全称：MalnutritionUniversalScreeningTool译文：营养不良通用筛选工具例5：MNA全称：MiniNutritionalAssessment译文：简易营养评价法例6：ECOG全称：EasternCooperativeOncologyGroup译文：美国东部肿瘤协作组例7：NCCN全称：NationalComprehensiveCancerNetwork译文：美国国家综合癌症网络例8：ACS全称：AmericanCancerSociety译文：美国癌症协会通过以上例子，我们可以看出医学翻译中的缩略词并不是为了减少字数而随意进行的缩略，缩略词的意义必须是为大众所接受并已经约定俗成的，如此才能不影响译文的可读性。(4)一词多义例1：Themajorityofpatientswithadvancedcancerexperienceinvoluntarymalnutritionandweightlossatsomepointsduringthecourseoftheirdisease…译文：大部分晚期癌症患者在其患病过程中的某些时刻都会出现偶然的……例2：Involuntaryweightlossisconsideredahallmarkofmalignantdisease.译文：非故意体重减轻被视为恶性疾病的标志。以上两个例句中皆有“involuntary”一词，译法却完全不同。医学英语中此类现象并不少见，很多看似极为普通、常用的词汇，在不同的语境和搭配中，就有截然不同的译法，这就需要译者具备一定的专业知识，深入理解原文，才能准确选取符合原文的意思，并用恰当的语言表述出来，否则就会影响译文的精确度，降低可读性。(5)灵活使用名词化结构名词化结构可使行文简洁，内容确切，表达客观，突出重点，信息紧凑。（马会灵，2005）例：TheWHOstatesthattheprimaryobjectivesofcancertreatmentarecure,prolongationoflife,andimprovementofthequalityoflife.译文：WHO声明癌症治疗的主要目的为治愈、延长寿命和改善生活质量。12 原文中使用了两个介词短语来表达延长寿命、改善生活质量，利用同源动词名词化来表示动词意义。翻译时不能仅停留在表层结构上，而要理解深层的语义结构，保证译文的工整、流畅。若按字面意直接译为“癌症被治愈、生命的延长和生活质量的改善”，则不符合译入语的语言习惯，有损其连贯性与可读性。（6）模糊限定词不可忽视例：Theauthorsconcludebystating:“OralnutritionalinterventionsareeffectiveatincreasingnutritionalintakeandimprovingsomeaspectsofQoLinpatientswithcancerwhoaremalnourishedorareatnutritionalriskbutdonotappeartoimprovemortality”.译文：作者得出结论：“在营养不良或有营养风险的癌症患者中，口服营养干预可有效增加其营养摄入，并改善QoL的某些方面，但似乎无法改善死亡率”。医学类文献用词正式、规范，因为在翻译时，也应尽量遵循原文的文体风格。例句中的小词“some”和“appear”一定要在译文中反映出来，延续原文严谨的特征，切不可忽略，若直接译为“并改善QoL方面，但无法改善死亡率”，这就完全误译了原文。这些限定词看似模棱两可，却是医学类文献客观、科学且具有说服力的有利指征。(JoannaChannel,2000)因此，为了提高译文的可读性，增强译文对原文体的适应性，这些模糊限制语不可忽视。2.医学英语的句式特点(1)被动语态频繁英语作为一种“重物质”的语言，在日常用语中使用的被动句就比汉语频繁。(房萍,2010)特别是在科技英语中被动语态的使用更是多达近三分之二的比例，这一点在医学英语文献中尤其表现突出。综合来看，医学英语中多被动句有以下三点原因：1.英语中本身有大量的“无灵”物称作主语，而具体动作的实施者又没有明确提出，在翻译时，即可直接将原句中的主语保留做主语，而将整个句子译为主动形式；2.医学英语文献的主要内容是描述患者或者疾病本身，而动作的实施者不言而喻即为医务工作者或相关研究者，因此不必强调或刻意模糊或无需言明动作的实施者时，被动语态是最好的选择，既突出强调了所陈述的客观事实或科学理论，又凸显了医学文献的科学性、客观性和严谨性；3.在医学英语中，有大量使用it引导的被动语态句式，多为惯用句型，有其约定俗成的译法，更便于读者快速理解和接受，增强译文的可读性和规范性。例1：Associationsbetweenweightlossandclinicaloutcomesareestablishedinclinicalpractice.译文：在临床实践中已经建立了体重减轻和临床结局之间的关联。13 原文的重点是突出已建立的关系，无需强调动作的实施者，读者自然明白主语应是研究人员，因此译文的重点也应与原文一致。例2：Significantdifferencescanbeobservedinbothcancerincidenceandmortalitybetweenmaleandfemale.译文：男性和女性之间的癌症发生率和死亡率都存在显著性差异。例2与例1相类似，都是将句子的主要对象作为译句的主语，尽管它们在原句中都是动作的承受者。由于该行为的实施者和行为本身都无需强调，因此译文皆采用主动形式。例3：Corticosteroidsandprogestationalagents,aclassofdrugwithconsiderablecorticosteroid-likecharacter,areoftenusedinpalliativecancersettingstoacutelyimproveappetite.译文：皮质类固醇和促孕剂，具有较大皮质类固醇样特征的一类药物，经常被用于癌症的姑息疗法以便在短时间内增加食欲。例4：Theindividualizationoftreatmentforanygivenpatientwillbeinflu，encedbysocial,economicandpsychologicalfactorsaswellasoncologicalguidelines.译文：任一指定患者的个体化治疗将受到社会、经济、心理因素以及肿瘤指南的影响。例5：Under-nutritioncanbedefinedasastateofnutritiondeficiencywhichisconnectedwithadverseconsequencesonphysicalfunctionsorclinicaloutcome.译文：营养不足可被定义为与身体功能或临床结局的不良后果相关的营养缺乏状态。例3、4、5句集中反映出，汉语的被动句，顾名思义，常用“被”字或含有被动意义的字词表示，例如“由”、“给”、“受”、“让”、“为……所”、“加以”等。因此在翻译时，必须根据具体句式，灵活选用合适的词语，不能千篇一律套用“被”字句，既要译出原句的被动语义，又要符合目的语的语言习惯，增强译文的可读性。例6：Ithasbeenshown…译文：已经证明……此类由it引导的被动句式多有规范性的译法，例如：Itisfoundthat…译为据发现……；Ithasbeenillustratedthat…译为据图所示……；Itisestimatedthat…译为据估计……等。翻译此类被动语态时，只需遵守规定性译法即可。例7：Malnutritionwasfoundtoimpactthecostperhospitalstay.译文：人们发现营养不良会影响每次住院的花费。例7是个简单的被动句，若按原文直接翻译，则是“营养不良被发现……”14 不符合中文的语言习惯，因此翻译时以泛指的“人们”作主语，既合乎中文的语言习惯又对原文信息的准确性毫无影响。(2)惯用长难句医学英语文献常常是介绍某一先进临床试验、医学技术、成果或进展的专业文献，为了能够陈述完整、清晰，常使用层次繁复的长句，各部分之间的结构关系错综复杂。(刘庆元,2005)针对长难句的理解和分析，可综合运用多种翻译技巧和策略，理清层次关系，摸索规律，抓住整个句子的关键核心部分，再逐一处理其他的各部分信息，将其中的逻辑关系用恰当的连接词或句式表达出来，将各部分有机地整合在一起，用简洁、精准的语言流畅、通顺地译出全文。如若处理不当，很容易乱译、胡译全文信息，给读者带来理解上的混乱和错误，使得译文毫无价值。例1：Fromthecurrentevidenceoralnutritionalsupplements(ONS)togetherwithdietarycounselingisfoundtobeusefulinincreasingproteinandenergyintake,reducingweightlossorstabilizingweightandpositivelyaffectingsomeaspectsofqualityoflife.译文：从目前的证据来看，口服营养补充剂（ONS）联合膳食咨询能有效增加蛋白质和能量的摄入，减少体重减轻或使体重保持稳定，对生活质量的某些方面具有积极的影响。原文虽然只是一个被动句，但看起来冗长，其中包含介词短语和分词短语，要逐一理清各部分之间的逻辑关系。首先，对该被动句的翻译不宜直接按照原句的顺序，译为被动句的形式，若译为“从目前的证据来看，口服营养补充剂（ONS）联合膳食咨询能有效增加蛋白质和能量的摄入被发现……”则会使得译文语言显得生硬、拗口，且影响整个句子的通顺。后文连续四个分词短语，是前文的良好结果，是并列关系。理清整个长句的层次，且确定译文的句式，只要再斟酌几个主要词语的译法，译文就能做到准确、清晰和流畅。例2：Infact,patientswithongoingmusclelossorwhohaveachievedseveremuscledepletionarefoundacrossallBMIstrataandevenoverweightorobesepatientscanpresentwithseveremuscledepletion,whichisindependentlypredictiveofoverallsurvival.译文：事实上，所有BMI层都可以找到肌肉持续减少或肌肉已经严重耗竭的患者，甚至是超重或肥胖患者都可以出现重度肌肉耗竭，这是总生存期的独立预测因子。长句中的翻译中最容易扰乱思路的成分就是修饰语与中心语的对应关系，还有就是如何清晰地表述出定语从句与被修饰词之间的逻辑关系。（郑岚，2011）15 在本例中，with和who引导的定语从句都是修饰前文的patients,which引导非限定性定语从句所修饰的则不仅仅是前文紧跟的单个词语，而是前面所有的内容。例3：Studieswereconductedwithvariousinterventionperiods,withorwithoutdietarycounselingsonoclearbenefitcanbeassignedtoONSalone.译文：研究中的干预时间多样，有或没有膳食咨询，因此无法确定单独的ONS是否有明显的益处。本例句中没有晦涩、难懂的医学专业术语、结构看似单一，没有冗长、繁杂的修饰成分，然而能够安排好语序、选用合适的目的语却并不容易，是个难句。前半部分的被动形式译为主动形式，简化了译语，interventionperiods译为干预时间，尤其是最后的部分“noclearbenefitcanbeassignedtoONSalone”是全句理解的难点，这是一个倒装句式，改写成正常语序应为“ONSalonecannotbeassignedclearbenefit”，使用倒装形式，可以起到突出强调的作用，只有准确识别该部分，才能正确译出原文的含义。(3)含蓄否定句较常见医学英语中有些语句表面上并没有否定的形式却含有否定的意义，而中文则会使用明确的否定词来表明否定的含义，因此，在做医学英语的汉译过程中需要我们译出其含蓄的否定意。例1：Weightlossincancerpatientsisduetodepletionofbothadiposetissueandskeletalmusclemass,whilethenon-muscleproteincompartmentisrelativelypreserved,thusdistinguishingcachexiafromsimplestarvation.译文：癌症患者体重减轻是由于脂肪组织和骨骼肌肉质量耗竭，而非肌肉蛋白间室相对保留，从而区分恶病质和单纯的饥饿。while常用的含义有1.当……的时候；2.有表示转折、对比的含义：虽然、然而。但在本句中，while则即表示了一定的转折，更是一个否定词，若不了解这一语法现象，就很有可能译出与原文含义相反的内容。例2：Thepatientsthatpresentedwithweightlossduringtreatmentmorefrequentlyfailedtocompleteatleastthreecyclesofchemotherapy.译文：在治疗中出现体重减轻的患者无法完成至少3个周期化疗的发生频率更高。fail有失败之意，直接翻译应为失败去完成……，运用正说反译法则译为无法完成，将原文中隐藏的否定之意明确地表述出来。例3：Acause–effectrelationshipisyettobeestablished.译文：尚未建立因果关系。按照正常的语序应译为因果关系仍需建立，为了进一步明确该语句的深层含16 义、强调目前的实际状态，则应译为因果关系尚未建立。该语句中无任何否定的形式和词语，但为了使表述更为清晰、流畅，也为了符合汉语的语言习惯，我们采用了正说反译法。3.3翻译策略对医学文献翻译可读性的影响“任何翻译活动都必须服务于社会，使社会受益，因此，社会效益是检验翻译的意义，翻译的质量和翻译的价值的标尺。”（刘宓庆，2005）社会效益观包含三个基本原则：目的语的可读性原则、文风时尚性原则、文体适应性原则。其中，对医学文献翻译的适用性与指导性最强、影响最直接的就是目的语的可读性原则。医学文献翻译作为实用性较强的科技英语翻译的分支，最根本的目的就是将最先进最前端的医学信息、技术和成果引进国内，为专家、学者的学习和研究提供便利，进而促进本国医疗技术和条件的发展，提高国民身体素质。高质量的医学译著，为国民健康带来福祉，其社会效益显而易见。医学文献翻译一般不要求语言的生动性、形象性，其语言更多体现的是内容的逻辑性与科学性。所谓“可读性”，是指书面语词语组合、章句及至语篇的可读程度。可读性越高，就越符合译入语读者的思维、阅读以及语言习惯。可读性不等同于易读性，可读性要求译文不仅能够有效传递原文的信息内容，更是对同类文献的翻译而言具有较高的借鉴价值。因而笔者在翻译《癌症病程中使用高蛋白的基本原理》过程中，从单个词语的考证查阅到长句、篇章的推敲斟酌，都以可读性原则为指导，同时借鉴医学英语的翻译标准，选取恰当的翻译技巧和策略，注重译文的可读性，特别注意突出医学类文献所固有的专业性、科学性、条理性、严谨性及逻辑性，增强其实用、研究价值，发挥社会效益。具体从以下四个方面来看可读性原则在此翻译项目中的体现。3.3.1引申法与译文的专业性和科学性医学文献翻译标准的核心是“准确”，不仅仅要求译文内容能够正确、真实地反映原文，更是要求译文的语言能够体现原文的科学性，符合医学类文献语言严谨、完整、专业性强的特点。医学英语文献用词练达，在翻译时一定要根据上下文的具体情况，完整地译出原文的实际内容。尤其是遇到内涵范围比较大的词语，一定要认真分析，结合语境，将其确切含义明确地表达出来。英语用词与汉语无法做到一一对应，因此在翻译过程中，还要特别注意运用目的语（汉语）将17 英语词语隐藏、模糊或者省略的含义清晰地表达出来。引申法既能够准确译出原文内容，又可以根据上下文语境进一步提炼、引申出原文的实质含义，体现原文风貌。引申翻译法就是根据上下文的内在联系，从原词句的基本意义出发，根据具体语境和目的语的表达习惯，透过句中词至整句的字面意义由表及里，对某些词语做一定的语义调整，选用确切的汉语词句，将原文内容实质、精神风貌准确地表达出来。例1：Figure3showstheriseandfallofsarcopeniaduringaging,wherethethicknessofthequadricepsmuscleofa90-year-oldmanissimilartothatofa5-year-oldchild.译文：图3展示了老化过程中肌体老化症的变化情况，90岁男性的四头肌厚度与5岁儿童相似。医学英语文献语言简练，前后重复的内容善用替代词，避免啰嗦，内容突出。因此在翻译时，也要注意目的语与源语在文体、风格上的一致性，尽可能的“原汁原味”。在翻译此句时，将“riseandfall”这一组动态的反义词引申译为“变化情况”，表述既清晰、练达、严谨。原文中用“that”替代了“thicknessofthequadricepsmuscle”，因此在翻译成中文时也是做了省略处理，并不影响读者的理解。例2：Rationaleforuseof(highprotein)ONSincancer译文：癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理此例是原文的标题，“incancer”从字面来看，是两个非常简单、常见的单词，就是“在癌症中”。但多读几遍，仔细琢磨，就会觉得有些拗口且含义不清，将其引申具体化译为“癌症病程”，含义清晰明了，译法专业。例3：Lungcanceristhemostcommoncancerworldwide,accountingfor1.6millionnewcasesannually.译文：肺癌是全球最常见的癌症，每年共有160万新发病例。case一词是极为普通的一个小词，有案例，箱子等含义，在医学类文章中引申译为病例。例4：But,becausecancerisacollectivenameforseveraldistinctdiseasesthatoccuratdifferentages,thesenumberswillchangewithage.译文：但由于癌症是出现在不同年龄的多种不同疾病的总称，因此这些数字将随年龄而改变。collectivename若直接译为集体名词，则不符合医学翻译的专业性，结合前文出现的多种不同疾病，我们可以引申译为总称。18 例5：Giventhefactthatmanycancerpatientsalreadyhaveanimpairednutritionalstatusfromdiagnosisonwards.译文：鉴于从诊断开始许多癌症患者的已经开始出现营养不良状态。分析：impairednutritionalstatus按照字面意义译为受损的营养状态，准确且科学的译法应引申为营养不良。类似的译法还此外，还有stage一词，可译为舞台、阶段、戏剧、驿站等，根据肿瘤学相关知识可以得知，stage在此表明肿瘤进展的阶段，应译为分期。有technicaladequacyoftreatment,意为治疗技术可行性；aconsensusdocument引申为共识文件；norobustbiomarkers若直接译为没有强健的或者粗鲁的生物标志物，都会让读者感到疑惑，掌握了相关的专业知识，就可以肯定地译出其在医学英语中的准确含义为无明确的生物标志物；compromisedimmunefunction若译为妥协的免疫功能，看似使用了拟人的修辞手法，实则没有真正理解该词组的内涵，不符合逻辑，深入分析就能得出正确的译法为免疫功能减弱。3.3.2分译法与译文的条理性医学英语中长难句经常出现的原因众多。首先，内容决定句式，医学研究具有复杂性与严谨性，医学表述需要完整而准确地将医学现象、概念、实验或是结论进行细致的描述与解释，清楚并正确地反应各要素之间的关系，长句、复杂句运用频繁，信息量较大，造成原文语言层次叠加、修饰关系复杂。另外，语言特点决定句式，英语的词体、词序比较灵活，一方面可用各种修饰语，另一方面可使用从句、并列句、独立结构、插入语等语法手段，从而使句子的组织得到扩展，句子也变得更长，内容也更为复杂。翻译此类句式，首先要理清原文句式脉络，辨明句子语法结构，理清句子主干与各层次分句意思，分析句子中各部分之间的逻辑关系，再根据汉语表达习惯，正确翻译出原文意思。因此，为了增强译文语言的条理请，缕清主次关系，使得译文既不受缚于英语的思维习惯，又不违反汉语的表达模式，不给读者的理解带来障碍，分译法很适用。（罗磊，2003）面对又长又复杂的句子，如果进行“字对字”的翻译，往往会使读者感到费解，采取分译法进行“分而治之”，以求达到简明的翻译标准，再根据时间先后或者逻辑关系进行适当的语序调整，增强译文的表达效果。例1：Peakbonedensityisachievedinearlyadulthoodwithsubsequentage-relateddecreasesinbothsexesthatcanbeacceleratedbyextrinsicand/orintrinsicfactorssuchashormonalchanges,ofwhichthemenopauseistheprimeexample.译文：男性和女性都在成年早期达到骨密度峰值，然后随年龄增加而减少，19 该过程可由外源性和/或内源性因素加速，如激素改变，其中更年期是最好的例子。原句是医学文献翻译中典型的长难句，其中包含了被动语态、介词短语、限定性及非限定性定语从句，层次繁复，结构多样。必须首先逐一像剥竹节一样，根据其逻辑结构，将原文切分成几个短小的部分，介词短语及定语从句自成一份，找出每一小部分的中心词，译出分句。然后再雕琢、组织语言，使用既精炼又表意清晰的用语。鉴于句子本身就比较长，如若语言再拖沓、啰嗦，就会使得整个句子像一团乱麻，毫无头绪，更无科学性而言。例1句中，我们将整句译成主动句形式，便于后面的各修饰成分的展开。将“bothsexes”明确译为“男性和女性”，若根据字面意译为“所有性别”，则不符合目的语的语言习惯，日常用语中没有这种说法，读起来觉得可笑。with引导的介词短语，在翻译时我们要注意它与前面成分存在转折的逻辑关系，因此在翻译时加上“然而”这一转折词，使得句子成分更为紧凑、衔接自然。整句话使用了拆分译法，使得条理更为清晰。例2：Inthisdefinitioncancercachexiaisdefinedasamultifactorialsyndrome,definedbyanongoinglossofskeletalmusclemass(withorwithoutlossoffatmass)thatcannotbefullyreversedbyconventionalnutritionalsupportandleadstoprogressivefunctionalimpairment.译文：在该定义中，癌症恶液质被定义为多因素综合征，为持续性骨骼肌质量减少（伴或不伴脂肪质量减少），且无法通过常规营养学支持完全修复，并可导致进行性功能障碍。医学英语文献中常有各种定义性的句子，通常句子篇幅较长，修饰语及补充说明成分较多，从句叠加，确保定义的完整和科学。不仔细分析，就易造成理解错误，张冠李戴；不理清层次，就易造成语言杂乱无章。例2的句子中，有同位语做补充说明，也有限定性定语从句，使得定义中的用语更为精确。因此必须首先缕清各修饰、所属、同位、并列等关系，再运用拆分译法，层层铺开，使得每一部分都表达清晰、简洁、明确，整句自然就更加符合译入语的语言习惯，保证译文语言明晰、条理清晰、可读性强。例3：InarecentreportpublishedbythelargestcancercharityorganizationintheUK,McMillan,physicalactivityisrecommendedduringtreatmenttoimproveofpreventdeclineofphysicalfunctionwithoutincreasingfatigue,aftertreatmenttorecoverphysicalfunction,duringandaftertreatmenttoreducetheriskofcancerrecurrenceandmortalityforsomecancersandtoreducetheriskofdevelopingotherlongtermconditions,aswellasduringadvancedcancertohelpmaintainindependenceandwellbeing.20 译文：在英国最大的癌症慈善机构McMillan最近发表的一篇报告中，建议在治疗过程中在不增加疲劳感的情况下进行体育运动以预防身体功能下降，在治疗后进行体育运动以恢复身体功能，在治疗期间和治疗后进行体育运动以减少癌症复发的风险和某些癌症的死亡率，也可减少出现其它长期疾病的风险，在晚期癌症病程中有助于维持独立性和健康。原句十分冗长，看似内容繁杂，但内部结构清晰，可根据时间的先后顺序，分译出治疗过程中和治疗后，读起来一目了然，内容简单、明了，层次分明，易于理解，符合中文的表达习惯，可读性较高。3.3.3倒译法与译文的严谨性英语句子的重要内容一般放在句首或句子的前半部分，让人一目了然；而汉语则讲究铺垫，一般按照一定的逻辑或顺序将主要信息放在句尾或句子的后半部分。医学文献的专业性对内容的严谨度要求较高，尤其体现在不可以偏概全，要能够较全面地综合考量，一些特殊、例外的情况更是需要强调，由此才能体现其科学性和研究价值。因此，在汉译医学文献的过程中，既要特别注意一些看似只是补充说明的内容，又要考虑到汉语的语言习惯，将这部分重点内容置后；既保证了原文内容的完整性，又彰显了医学译文的严谨性，提高其可读性和社会效益。例1：Reassessnutritionalstatusregularlyduringthestayinhospitaland,ifnecessary,continuenutritionalsupportafterdischarge,inpatientswhohavereceivednutritionalsupportperi-operatively.译文：对于在围手术期接受营养支持的患者，在住院期间应定期重新评价营养状态，如必要，可在出院后继续进行营养支持。该句的翻译是典型地采用了倒译法，这种语序的调整，使得条理更为清晰、内容严密、重点突出，为患者的后续治疗，指明了方向。补充说明的部分放在句尾，并不代表不重要，恰恰体现了医学文献的严谨性、精准性，切不可漏译，句尾放置，更是有强调的效果，且符合汉语后重心的习惯。医学文献中还有种情况经常用到倒译法。医学文献对事物的描述十分精准，因此修饰性、限定性的语言比较冗长，在英语中为了避免“头重脚轻”的现象，常常后置。翻译为汉语时，既要考虑到汉语的习惯又要保证信息的完整，重点突出，彰显严谨性。例2：Oralnutritionalsupplementsareusefultoimprovethedietaryintakeofcancerpatientswhoareunabletomeettheirnutritionalrequirementswithnormalfoodsalone,despitedietarycounsellingtoencouragetheuseofenergyandprotein21 richfoods.译文：对于即便营养咨询鼓励其使用能量和蛋白质丰富的食物，但单独使用正常食物仍无法满足其营养要求的癌症患者，口服营养补充剂可有效改善其膳食摄入。翻译例句时，一定要理清句子中的修饰关系，找到中心词。该句中的限定性定语从句信息量较大，翻译时不可漏译。整句需采用倒译法，才能使得译文更符合译入语读者的语言习惯，易于读者理解和接受，提高可读性。3.3.4增补法与译文的连贯性和逻辑性英语注重语言的简洁明了，为了避免重复，善于省略且不影响意义的表达，而汉语则为了内容的对应、句式的工整连贯、节奏上的美感以及逻辑性的延续，常将省去的部分补充完整，来平衡句子结构的连贯性和内容上的逻辑性，这是英汉两种语言在修辞上的一个显著差别。（Halliday,1985)为了保证医学文献信息表述的完整、顺畅，提高译文的通顺度，易于读者理解与接受，进而提高译文的可读性，翻译时必须把省略的部分工整地译出，因此常用到增补法。增补法是翻译中最为常用的一种变通手段，医学英语文献的科学与严谨性要求译文的连贯性与逻辑性达到统一。这就要根据上下文的意思、逻辑关系以及疑问语言的行文习惯，在表达时增加原文字面上没有、句法上省略或是意义上包含的字词，使得意义更加明确，文字更加通达。例1：Lungcanceristhemostcommoncancerworldwide,accountingfor1.6millionnewcasesannually;followedbycancerofthebreast,1.4million;colorectalcancer,1.2million;stomachcancer,1.0millionandprostatecancer,accountingfor0.9millionnewcasesperyear.译文：肺癌是全球最常见的癌症，每年共有160万新发病例；依次是乳腺癌，每年共有140万新发病例；结肠直肠癌，每年共有120万新发病例；胃癌，每年共有100万新发病例以及前列腺癌，每年90万新发病例。例2：Thethreeleadingcancerkillersarehoweverdifferentfromthethreemostcommontypes,withlungcancerresponsiblefor17.8%ofallcancerdeaths;stomach,10.4%andliver,8.8%.译文：不过，三个首要的癌症杀手与三种最常见的癌症类型并不相同，肺癌占所有癌症死亡的17.8%；胃癌占10.4%，肝癌占8.8%。例1、例2句中为了语言尽可能的简明同时又不给读者造成歧义，使用了最简单、最工整的缩略形式来替代前文相同的内容，但在汉语的译文中需要将此信息补充完整，语句才能通畅。因此在译文中需要添加“每年新发病例”、“占”、这22 些修饰语。医学翻译重点是要讲所要传达与交流的医学信息表述准确和完整，因此需要较多地运用增译的策略，将隐藏的内容补充完整，以保证译文的通顺、流畅。例3：Itistheprincipalcauseoffunctionalimpairment,fatigueandrespiratorycomplications.译文：……是导致功能障碍、疲劳和呼吸系统并发症的主要原因。cause意为原因、引起，译文中添加了“导致”一词，既符合中文重动态行为的语言习惯，增强词语间的紧密衔接，又进一步强调了文中所述的主要原因。同样的译法还有原句：Cancercachexiaisamajorcontributortomorbidityandmortalityduringadvanceddiseas.译文：癌症恶病质是疾病晚期致病和致死的一个主要因素。例4：ItisthereforerecommendedtoadviceONStogetherwithdietarycounselingtosafeguardhighcomplianceandintake.译文：因此建议将ONS和膳食咨询一起使用以确保高度的依从性和足够摄入量。将highcomplianceandintake译为高度的依从性和足够的摄入量，使得译文对仗工整，语言畅达，读起来一气呵成，逻辑性更清晰，增强了译文的可读性。3.4小结医学文献翻译的译文必须能被译语读者理解和接受,译文客观性和精确性的文体风格才能落到实处。就医学文献翻译的可读性而言，绝非仅仅将原文的精髓用规范、准确的语言表述出来，更重要的是保证译文语言的通顺易懂，行文流畅，符合汉语的表达习惯和规律，同时保留医学文献所具有较高专业性与科学性，语言严谨、富有条理，使译出语尽可能地化为等值的译入语。脱离译文的可读性，仅仅参照生硬的翻译标准，无法译出真正高质量、有广泛社会效益和学习价值的文章。要想提高译文的可读性,就必须打破文字表层结构的藩篱,掌握深层结构,发挥译者能动性和创造性，合理选用恰当的翻译技巧和策略，不照搬硬套，而是根据实际情况，灵活运用。本章结合具体实例，在深入剖析本项目语言特征的基础上，以医学翻译的标准为指导，重点展示了使用频率较高的引申法、分译法、增补法、倒译法等在翻译过程中如何发挥作用，切实提高译文的可读性。当然，医学翻译是复杂而多样的，在实际操作过程中，常用的翻译技巧和策略远不止这些，还需要译者根据翻译目的和读者类型，有的放矢地进行选取，确保译文的晓畅通达、“原汁原味”、可读性强。23 第4章翻译项目的经验总结译者在规定的时间内，与另外两位参与翻译的医学研究生将终稿提交至医院审阅，得到了院内专家较高的评价与认可，认为译文准确到位，语言得体易懂，没有生搬硬套的僵硬感。普外科特意组织科室医生参照译文，对相关课题进行了仔细学习与深入研究。希望能够进一步提高肿瘤患者的生活质量，减轻他们所遭受的病痛折磨，为他们带去积极治疗、战胜病魔的信心。由于要讲求医学信息的时效性，整篇文献汉译所花费的时间不算很长，因此译者每日的工作量和工作强度都是较大的，更是深刻地体会到，要想真正做好医学英语的翻译绝非一朝一夕之事。要想成为专业的医学文献译者，需要大量的辛劳实践，不断总结经验和不足之处，积累专业知识，培养专业素养，提高双语功底，才能滴水穿石，聚沙成塔。本翻译实践报告首先从大处着眼，介绍了医学翻译的意义、国内的研究现状以及该活动对译者基本素养的要求。然后简明扼要地介绍了本次翻译实践项目的背景、意义以及大致的翻译过程与步骤。文章的主体部分内容详实，紧紧围绕项目展开。译者根据整个翻译活动，总结出医学翻译应遵循的基本标准，为整个翻译活动的开展奠定指导方针和理论基础。再总结原文的语言特征，从词到句，较为完整、全面，这也是进一步提炼观点的依据。将前两个层次统筹、结合，得出提高医学翻译可读性的具体、有效的基本技巧，指导性较强，具有借鉴意义和普适性。属于科技翻译范畴的医学翻译的针对性与目的性较强，不同的功能与用途决定了处理的方式和要求的差别。医学文献翻译的根本目的是促进先进医学技术与信息的交流与传播，因此译文的可读性是一个重要的提前。译文必须能被译语读者理解和接受，译文的科学性、专业性以及逻辑性才能落到实处。在翻译方面没有绝对的等值转换，在翻译过程中原文信息必定有亏损或扭曲，译者必须深刻理解原文内容，充分考虑实际语境与译文的受众，努力取得最大限度的可读性效果。所以，译者必须深入研究医学英语文献特有的语言特征，打破语言表层结构的藩篱，找出规律，掌握深层结构。医学英语的翻译又有针对性更强的一套翻译标准，即“准确、简明、通畅”，在翻译标准的严格指导下，发挥译者的主动性和创造性，“译无定则，以意为准”，灵活运用恰当的翻译技巧和策略，翻译的基本技巧不仅限于文中重点提到的引申法、分译法和增补法，自然也会运用到减译法、合译法等，具体技巧和策略的选用要根据具体的内容和要求，取舍的当，不照搬硬套。有时单纯一种翻译技巧或者策略仍无法译出地道的目的语，就应该仔细推敲，或按时间先后，或按逻辑顺序，有顺有逆地综合进行处理。在遣词造句、搭建结构等方面，处处体现医学文献内容的专业性、科学性，语言的条理性以及外在结24 构与内在逻辑的高度统一性，努力提高译文的可读性，提高翻译的质量和水平。25 参考文献[1]Halliday.CohesioninEnglish[M].NewYork:Longman,1985.[2]JoannaChannel.VagueLanguage[M].上海：上海外语教育出版社,2000.[3]蔡耿超.医学英语词汇-词源与特点[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(7):1132-1133.[4]方梦之.英汉-汉英应用翻译综合教程[M].上海:上海外语教育出版社,2008.[5]房萍.翻译过程中的文化语境因素分析[J].牡丹江师范学院学报:哲学社会科学版,2010(1):51-53.[6]黄蕾.医学英语的特点剖析[J].医学教育探索,2010(6):840-842.[7]李清华.医学英语实用翻译教程[M].上海：上海世界图书出版公司，2012.[8]刘党俊.医学英语汉译[J].中国科技翻译,2000,13(1):13-15.[9]刘宓庆.新编当代翻译理论[M].中国对外翻译出版公司，2005.[10]刘庆元.语篇与翻译[M].长沙:中南大学出版社,2005.[11]刘伟.等值理论与医学翻译[J].西北医学教育,2008.[12]罗磊.医学英汉互译---技巧与实践[M].北京:人民军医出版社,2003.[13]马会灵.从翻译标准和医学英语的特点论医学文献翻译[J].中国科技信息,2005,5(22):139.[14]王卫平.科技英语文献的语言特点与翻译[J].上海:上海交通大学出版社,2009.[15]王燕.医学英语词汇的特点及翻译[J].医学教育探索,2006(4):318-325.[16]余富林.医学英语缩略语的特点[J].中国科技翻译,2001(2):48-52.[17]张锦兰.目的论与翻译方法[J].中国科技翻译,2004(2):35-37.[18]郑岚.医学英语中长句与复杂句的重组与翻译[J].海峡科学,2011(11):82-83.[19]朱广苓.略论医学文献翻译的特点和方法[J].海外英语,2011(7):202-203.26 Rationaleforuseof(highprotein)ONSincancerDecember2012InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer127 SummaryThepurposeofthisdocumentistoformalizethemedicalandscientificrationaleonwhichourcurrentOncologystrategyisbased.Theconditionswithinthecancerpathologywhereenergyandproteinintakecanbejustifiedwillbediscussed.Ontopofadecreaseinfoodintakeduetopsychologicalandphysiologicalfactors,metabolicchangescausedbythedisease,andoftenreinforcedbytherapy,resultinchangesinfat,proteinandcarbohydrateturnover.Associationsbetweenweightlossandclinicaloutcomesareestablishedinclinicalpractice.FromthecurrentevidenceOralnutritionalsupplements(ONS)togetherwithdietarycounselingisfoundtobeusefulinincreasingproteinandenergyintake,reducingweightlossorstabilizingweightandpositivelyaffectingsomeaspectsofQualityoflife.Nutritionalinterventionstudieswithclinicalbenefitsasoutcomesarescarceandheterogeneous.NikiGeorgiouGlobalMedicalAffairsManagerOncologyInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer228 TableofContentsIncidenceofcancerworldwide………………………………………………………………………………………………………………..4Cancertreatment…………………………………………………………………………………………………………………………………….5Cancertreatmentsideeffects………………………………………………………………………………………………………………….5Theprevalenceofmalnutritionandweightlossatdifferentstagesofcancertreatment………………………..6CausesofMalnutritionandweightlossincancer……………………………………………………………………………………8Fromcancerrelatedmalnutritionandweightlosstocancerrelatedcachexia(CRC)……………………………….9Causesofmusclewasting……………………………………………………………………………………………………………………….11Theclinicalandeconomicconsequencesofweightlossincancer….…………………………………..…………………15Proteinandenergyintakeincancerpatientsisreduced:consequencesofproteinloss………………………..18Associationsbetweenmusclelossandclinicaloutcomesincancer.……………………………………………………….22Associationsbetweenincreasedchemotherapytoxicityandleanbodymass………………………………………23ClinicalbenefitsofONSincancer……………………..……………………………………………………………………………………26ComplianceandpalatabilityofONSincancer…………………………………………………………………………………………30Physicalactivityincancer……………………………………………………………………………………………………………………….32Guidelinesonnutritionalsupportincancerpatients……………………………………………………………………………..33Summarizingdiscussion…………………………………………………………………………………………………………………………38References……………………………………………………………………………………………………………………………………………..39InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer329 IncidenceofcancerworldwideIntheyear2008,worldwide6.6millionmenand6.0millionwomendevelopedamalignanttumorandaltogether7.5millionpeoplediedfromcancer(1).Lungcanceristhemostcommoncancerworldwide,accountingfor1.6millionnewcasesannually;followedbycancerofthebreast,1.4million;colorectalcancer,1.2million;stomachcancer,1.0millionandprostatecancer,accountingfor0.9millionnewcasesperyear.Thethreeleadingcancerkillersarehoweverdifferentfromthethreemostcommontypes,withlungcancerresponsiblefor17.8%ofallcancerdeaths;stomach,10.4%andliver,8.8%.Significantdifferencescanbeobservedinbothcancerincidenceandmortalitybetweenmaleandfemale(Figure1).But,becausecancerisacollectivenameforseveraldistinctdiseasesthatoccuratdifferentages,thesenumberswillchangewithage(1).Figure1Incidenceandrankofthetenmostcommoncancertypesworldwideformenandwomenin2008(GLOBOCAN2008,IARC,WHO).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer430 Theincidenceofcancerworldwideispredictedtoincreasefrom12.6millionpeoplein2008to15.5millionin2030accompaniedbyanincreaseof50%incancerdeathsfrom7.5milliondeathsin2008to11.5milliondeathsin2030.Thisincreaseismainlyduetosteadilyageingpopulationsinbothdevelopedanddevelopingcountriesandalsotocurrenttrendsinsmokingprevalenceandthegrowingadoptionofunhealthylifestyles(2).CancertreatmentTheWHOstatesthattheprimaryobjectivesofcancertreatmentarecure,prolongationoflife,andimprovementofthequalityoflife.Theindividualizationoftreatmentforanygivenpatientwillbeinfluencedbysocial,economicandpsychologicalfactorsaswellasoncologicalguidelines.Thethreelevelsofdecision-makingusedwhenformulatingatreatmentpolicyforanindividualare:ThedecisiontotreatornottotreatTreatmentintent,whetherradicalorpalliativeandSpecificaspectsoftreatmentpolicyregardinglocal,systemicandsupportivetherapy.(Neo-)adjuvantchemo-,surgeryand/orradiotherapyiskeyforoptimalcancertreatment.American(NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)&AmericanCancerSociety(ACS)andEuropean(EuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO))guidelinesdescribewhichtreatmentschedulesarethemostadequatetreatmentatthemomentforthedifferenttypesofcancersandtheirstages(http://www.esmo.org/education-research/esmo-clinical-practice-guidelines.htmlandhttp://www.asco.org/ascov2/Practice+&+Guidelines/Guidelines/Clinical+Practice+Guidelines).CancertreatmentsideeffectsThemostcommonlyobservedsideeffectsoftreatmentarepain,easyfatigue,weakness,anorexia,lackofenergy,drymouth,constipation,earlysatiety,shortnessofbreathandweightloss(3).TheCommonTerminologyCriteriaforAdverseEventsoftheNationalCancerInstitutearebeingusedtomonitorsideeffectsandtodeterminewhetherornotthetreatmentdoseshouldbeadaptedaccordingtothepatient’sstatus.Guidelinesexistsforthetreatmentofradiotherapy-andchemotherapyinducedside-InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer531 effectslikenauseaandvomiting(4)endorsedbytheMultinationalAssociationofSupportiveCareincancer(MASCC)andtheESMO(seealso:http://www.mascc.org/guidelines-and-tools).Somesideeffectsofcancertreatmentinfluencenutrientintakeandabsorption.Giventhefactthatmanycancerpatientsalreadyhaveanimpairednutritionalstatusfromdiagnosisonwards,thistreatmentside-effectcanworsenthenutritionalstatusandthismayaffecttreatmentschedule(dosageandduration),treatmentoutcomeandQualityofLife(QoL).TheprevalenceofmalnutritionandweightlossatdifferentstagesofcancertreatmentDefinitionofmalnutritionAccordingtoESPEN,theterm“malnutrition”encompassesoverweightandobesityaswellasunder-nutrition,butinlinewithcommonpracticeinternationally,thetermmalnutritionisusedinthisrationaletorefertounder-nutrition.Themostwidelyclassificationofmalnutritionisbasedoncalculationofbodymassindex(BMI).Under-nutritioncanbedefinedasastateofnutritiondeficiencywhichisconnectedwithadverseconsequencesonphysicalfunctionsorclinicaloutcome.UsuallyBMI<20kg/m2identifieshighprobabilityofunder-nutrition.However,individualswithBMI>20kg/m2maybeatriskofunder-nutritionwhenlosingunintentionallymorethan10%weightlossover3-6months.Riskofunder-nutritionrelatedclinicalandfunctionalproblemscanbepredictedusingnutritionalscreeningtools.MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST),NutritionalRiskScreening(NRS-2002)andMiniNutritionalAssessment(MNA)aretoolsrecommendedbytheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolismtodetectmalnutrition(5).MalnutritionincancerMalnutritioniscommonacrossavarietyofpatientgroupslikeinpatientswithgastrointestinal,respiratory,haematologicalandneurologicaldisease,asinaging(6,7).Theglobalincidenceofmalnutritionduringthecourseofcancerrangesfrom30%to80%anddependsontype,location,stageandspreadofthetumoraswellasonanti-cancertreatment,age,gender,screeningtoolusedtoassessmalnutritionandindividualcharacteristics(8-10).Weightlossismostapparentinpatientssufferingfromstomach(83%)andpancreaticcancer(83%),butincidenceisalsoInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer632 highinpatientswithesophagealcancer(79%),headandneck(H&N)(72%)andlungcancer(50-61%)(9).Patientswithsarcomas(39-66%),testiclecancer(25%)andbreastcancer(9-36%)havegenerallythelowestfrequencyofweightloss.Weightlosspre-treatmentWeightlosspriortochemotherapywasanalyzedusingdatafrom3,047patientsenrolledin12chemotherapyprotocolsoftheEasternCooperativeOncologyGroup(ECOG)(11).Thefrequencyofweightlossrangedfrom31percentforfavorablenon-Hodgkin'slymphomato87percentingastriccancer.Mediansurvivalwassignificantlyshorterinnineprotocolsforthepatientswithweightlosscomparedtothepatientswithnoweightloss.Furthermore,chemotherapyresponserateswerelowerinthepatientswithweightlosspriortotreatment(11).WeightlossduringtreatmentandhospitalstayThemajorityofpatientswithadvancedcancerexperienceinvoluntarymalnutritionandweightlossatsomepointsduringthecourseoftheirdisease,whichcanbecausedbyanorexia,reducedappetite,treatment-relatedmalnutrition,orcancercachexia(wastingdisease)(12,13)(seealsoTable1).Ithasbeenshownthatanti-cancertreatmentcannegativelyaffectbodyweight(14,15),inearlystagelaryngealcancerpatientsreceivingradiotherapy(16)andbychemotherapy-inducednauseaandvomiting(17).InarecentstudybyPressoir(18)theprevalenceofmalnutritionwasmonitoredin17FrenchCancerCenters(Figure2).Inthesecentersoneoutofthreepatientswasmalnourishedandthiswasassociatedwithalongerlengthofhospitalstay.Capuanaetal(2010)demonstratedthatatotalweightlossreductionof>20%inH&Ncancerpatientssignificantlycorrelateswithtreatmentinterruption,infectionsandhospitalreadmissionrateaftertreatmentcompletionandsurvival.Pradoetaldemonstratedthatleantissuedepletionisanindependentpredictorofseveretoxicityinpatientstreatedwithchemotherapyofdiverseclasses(19).Theyconcludedthatpatientswithleantissuedepletionbehaveasifoverdosedandhavetoxicityofsufficientmagnitudetorequiredosereduction,treatmentdelaysordefinitiveterminationoftreatment.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer733 Figure2:Prevalenceofmalnutritionin17Frenchexpertcancercentersbytumortype(Figureadaptedfrom(18)and(20))CausesofweightlossincancerPossiblecausesofmalnutritionandweightlossincancerpatientsarepresentedinTable1.Thecausesaremulti-factorialandtheycanberelatedtotheeffectsofthetumorand/ortreatmentandthepsychologicaleffectsoflivingwithcancer(21).ThecommonsideeffectsofcancertreatmentsinfluencingnutrientintakehavebeensummarisedinTable2.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer834 Cataboliceffectsofthetumor/abnormalmetabolismofnutrientsIncreasedenergyexpenditurefromcachexiaMetabolicalterationsduetotherapy,inflammationorhormonalalterationsReducedfoodintakesecondarytotreatmentside-effectssuchasnausea,vomiting,stomatitis,constipatione.g.mTORinhibitorssideeffectslikestomatitisandmucosistisReducedfoodintakeduetoobstructionfromtumororasaconsequenceoftreatmente.g.dysphagiasecondarytocanceroftheoesophagus,bowelobstructionsecondarytodiseaseanddysphagiaasaconsequenceofradiotherapytothepharynxReducedfoodintakeduetochangedtasteperceptionPain,anxietyanddepressionInadequateintakeduetotumor-inducedanorexiaNutrientlossduetomalabsorptioncausedbygutmucosalinjury(e.g.radiotherapyinducedmucositis)Lackofnutritionalpolicies/trainedstaffTable1:Possiblecausesofmalnutritionandweightlossincancerpatients.Thiswillleadtoreducedenergyandnutrientintakeresultingincancerrelatedweightloss(adaptedfrom(20)and(21)).Fromcancerrelatedmalnutritionandweightlosstocancerrelatedcachexia(CRC)DefinitionandclinicalmeasurementofcancercachexiaCachexiaisatermderivedfromtheGreekwordskakos,meaningbad,andhexis,meaningcondition.Cachexiaisaspecificformofdisease-relatedmalnutrition,whichistheresultofacombinationofinadequatefoodintakeandcatabolic/hyper-metabolicalterations.Cachexiaisresponsibleforthedeathofabout30%ofcancerpatients(22,23)withmusclewastingasthemostimportantphenotypicfeature.Itistheprincipalcauseoffunctionalimpairment,fatigueandrespiratorycomplications.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer935 Anumberofdefinitionsofcancercachexiahavebeenproposedwithacachexiaworkgroupconsistingofexpertsinthefieldcurrentlyworkingonavalidatedconsensus.Themostrecentconsensusdefinitionofcancercachexiawaspublishedin2011(24).FactorscontributingtodecreasedSurgeryChemotherapyRadiotherapynutrientintakeGeneralAnorexiaFatigueChangesintasteandsmellEarlysatietyUpperGItractStomatitisOesophagitisXerostomiaDysphagiaOdynophagiaStricturesFibrosisFistulasEnteritisMalabsorptionLowerGItractColitisDiarrhoeaStrictures/obstructionFistulasTable2:Typesoftreatmentresultinginsideeffectsthataffectfoodintakeadaptedfrom(25,26).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1036 Inthisdefinitioncancercachexiaisdefinedasamultifactorialsyndrome,definedbyanongoinglossofskeletalmusclemass(withorwithoutlossoffatmass)thatcannotbefullyreversedbyconventionalnutritionalsupportandleadstoprogressivefunctionalimpairment.Thepathophysiologyofcancercachexiaischaracterizedbyanegativeproteinandenergybalancedrivenbyavariablecombinationofreducedfoodintakeandabnormalmetabolism.Theagreeddiagnosticcriterionforcachexiawasweightlossgreaterthan5%,orweightlossgreaterthan2%inindividualsalreadyshowingdepletionaccordingtocurrentbodyweightandheight(body-massindex[BMI]<20kg/m²)orskeletalmusclemass(sarcopenia).Theclinicaldiagnosisofcancercachexiaincludesweightloss,inflammationandanorexia(24).Thecachexiasyndromecandevelopprogressivelythroughvariousstages:pre-cachexiatocachexiatorefractorycachexia(Figure4).Severitycanbeclassifiedaccordingtodegreeofdepletionofenergystoresandbodyprotein(BMI)incombinationwithdegreeofongoingweightloss.Theauthorssuggestthatassessmentforclassificationandclinicalmanagementshouldincludethefollowingdomains:anorexiaorreducedfoodintake,catabolicdrive,musclemassandstrength,functionalandpsychosocialimpairment.Pre-cachexiacouldbepresentatdiagnosis.Inliteratureithasbeendescribedthat85%ofpatientswithpancreaticorstomachcancerand60%ofpatientswithlungcancerhaveexperiencedweightlossbythetimeofdiagnosisandin30%ofthepatientsthisbodyweightlossissevere(11,27).Inaddition,metabolicalterationsleadingtocancercachexiaarealreadypresentbeforediagnosis(28)andrecentfindingsshowthatimpairedimmuneresponsivenessandmuscleproteindegradationmayevenoccuralreadybeforetheonsetofweightloss(13,29).CausesofmusclewastingWastingofleantissue(LeanBodyMass,LBM),particularlyskeletalmuscle(LeanBodyMass,LBM),isanimportantcomponentofcancer-associatedweightlossandmaybecausedbydiversemechanisms(30).Thetumor-bearingstateischaracterizedbyanorexiaandsystemicmetabolicchangesthatculminateintissueloss.Involuntaryweightlossisconsideredahallmarkofmalignantdiseaseandnutritionaldeficiencies,whicharetheresultofcanceritself,orside-effectsofcommontreatments(suchassurgery,radiationtherapy,chemotherapyandagentsgiventomanagesideeffectsoftreatment)mayleadtoInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1137 nausea,vomiting,constipation,earlysatiety,tastealteration,pain,difficultyswallowingandmouthsores.Theseultimatelyaffectlossesofbothleanandadiposetissue(31).Figure4:CancerCachexiarepresentsaspectrumthroughwhichnotallpatientswillprogress.Atpresenttherearenorobustbiomarkerstoidentifythoseprecachecticpatientswhoarelikelytoprogressfurtherortherateatwhichtheywilldoso.Refractorycachexiaisdefinedessentiallyonthebasisofthepatient’sclinicalcharacteristicsandcircumstances(24).Effectofanti-cancerdrugsonLeanBodyMassAndrogendeprivationtherapyisacommonandeffectivetherapyforprostatecancer,howeveritalsocauseslossofmuscleandbonemassandhasbeenlinkedtoincreasedrisksofdevelopingsarcopeniaandosteoporosis.Gaininfatmassisalsoobserved(32).Sorafenib(Nexavar;BayerHealthcare,Wayne,NJ)isanorallyactivemulti–kinaseinhibitoranddisplaysclinicalactivityinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma(33).Theuseofsorafenibisassociatedwithlossofskeletalmuscle.Inarecentstudy,sorafenibtreatedpatientswithmetastaticrenalcellcancerlostskeletalmuscleprogressivelyat6months(decreaseof4.9%;P<.01)and12months(decreaseof8.0%;P<.01).Patientsintheplacebogrouphadstablebodyweightduring6months(0.8kg+/-0.7kg),withnosignificantalterationofmuscleorfat(34).BodycompositionchangesInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1238 werealsonotedinoesophagogastriccancerpatientsfollowingneoadjuvantchemotherapy(35).57%ofthepatientscommencingneoadjuvantchemotherapyhadreducedmusclemassandtherapywasassociatedwithfurtherreductionsoffatfreemassandanincreaseintheproportionofpatientsbecomingsarcopenic(35).EffectonLeanBodyMassofdrugsusedtomanageside-effectsoftherapyAvarietyofdrugsusedtomanagesymptomsofcancertherapybringariskofmusclewasting.High-dosecorticosteroidscaninduceaCushing’s-likemusclewastingandinsulinresistance(36).Corticosteroidsareusedforavarietyofindications,includingmanagementoftumor-associatededemainprimarybraincancersandmetastasis,andtreatmentofpain;nocountertreatmentisgenerallygiventooffsetcataboliceffectsofcorticosteroids.Corticosteroidsandprogestationalagents,aclassofdrugwithconsiderablecorticosteroid-likecharacter,areoftenusedinpalliativecancersettingstoacutelyimproveappetite.Bothtreatmentsareassociatedwithmuscleloss(37,38),anunwantedandarguablydetrimentaloutcomeoftreatmentsintendedforcancercachexia.Agingandmanagementofaging-relatedco-morbiditiesTheagingprocessitself,aswellasdrugsusedtotreatco-morbiditiesintheoldercancerpatientcanbothleadtomusclewasting.Theprogressivelossofmusclemassandstrengthwithageingisknownassarcopeniaandaffectsabout35%ofthoseabovetheageof75y.Sarcopeniaistheage-relatedlossofmusclemass,strengthandfunction.Sarcopeniacanmanifestindailyactivitiesasslowergaitspeed,lessenduranceanddifficultyperformingtasks,suchasrisingfromachair,steppingupastair,orrecoveringposturetoavertafall.Peakbonedensityisachievedinearlyadulthoodwithsubsequentage-relateddecreasesinbothsexesthatcanbeacceleratedbyextrinsicand/orintrinsicfactorssuchashormonalchanges,ofwhichthemenopauseistheprimeexample.Agerelatedbonelossappearstobeasymptomatic,andthemorbidityofosteoporosisissecondarytothefracturesthatoccur.Infact,upto20%ofpatientsdieinthefirstyearfollowinghipfracture,mostlyasaresultofseriousunderlyingmedicalconditions,(39)andlessthanhalfofsurvivorsregaintheleveloffunctionthattheyhadpriortothefracture(40).Bothmuscleweaknessandosteoporosisarerelatedandincreasetherisksoffallsandfractures:1outof3over65yfallseachyearand10%reportsseriousinjury(41).Themeanageofcancerdiagnosis(64years),increasesthelikelihoodtobeaffectedbymanyotherconditionsassociatedwithInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1339 aging.Figure3showstheriseandfallofsarcopeniaduringaging,wherethethicknessofthequadricepsmuscleofa90-year-oldmanissimilartothatofa5-year-oldchild(42).Itisthoughttoresultfromacomplexinterplaybetweenneurological,metabolic,hormonal,nutritional,andphysicalactivity–relatedchanges(43).Commonproblemfortheelderlycancerpatientistheprogressivemalnutritionwhichcoexistswithmetabolicalterationsrelatedtosarcopenia.Bothprocessesleadtolossofbodyweight,leanbodymass,andmusclefunction,aswellasaprogressivedeteriorationoffunctionofmanyorgan/systems,apoorqualityoflifeandfinallytoapooradaptationtoanystressevent.Inattemptingtodefinepossiblecausesofacceleratedmusclewastingincancerpatients,itmaybeusefultolookcarefullyattreatmentsusedtomanagetheir(oftenmultiple)comorbidconditions.Forexample,statins(3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzymeAreductaseinhibitors)areacommoneffectivetreatmentforhypercholesterolemiaandarewidelyusedinadditiontoanti-cancertherapy.Statinsmayalsohavespecificapplicationsincancerpatients,astheiruseseemstoberelatedtoreducedriskofprostatecancerrecurrence(44)aswellasdecreasedriskofthromboembolisminpatientswithsolidtumors(45).However,statinsarespecificallyassociatedwithmyopathy.Figure3:Age-relatedchangesinthicknessofthebicepsmuscle(A)andthequadricepsmuscle(B)ingeneralpopulation(42).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1440 InflammationInflammationisrecognizedasaprimarycancer-associatedcatabolicdriver(46).Pro-inflammatorycytokinesnotonlyelicitcatabolismbuttheyalsoinhibitmuscleanabolism.Decreasedmuscleproteinsynthesis,increasedubiquitin–proteasome-mediatedmuscleproteolysis,hyper-metabolismandinsulinresistanceareamongthemechanismsleadingtolossofmusclemass.Inadditiontocataboliceffectsofcancer-inducedinflammation,decreasedmusclesensitivitytoanabolicfactorssuchasinsulinandaminoacids,lackofphysicalactivityandlowlevelsoftestosteroneinmenalsoplaykeyrolesinmusclewasting(46).TheclinicalandeconomicconsequencesofweightlossincancerWeightlossisofbothprognosticandpredictiverelevanceincancerpatients.Inarecentstudy1,556outpatientsinItalywerescreenedforweightlossandfactorsthatassociatedmoststronglywithweightlossweresiteofprimary,ECOGperformancestatus,anorexiasyndromeandfatigue(Figure5)(47).In456post-surgicalcolorectalcancerpatientswithmalnutritiontherewasa3.4dayincreaseinlengthofstay(LOS)comparedtowell-nourishedpatients(48).Inaprospectiveevaluationof879cancerpatientsinthehospitalsettinginFrancemalnourishmentwasassociatedwithalongerLOS(19.3+/-19.4daysformalnourishedpatientsvs13.3+/-19.4daysforothers(P<0.0001)andantibioticuse(18).Apost-hocanalysisofthedatacollectedinaprospectivestudywasusedtoassesstheclinicalandeconomicimpactofmalnutritioninpost-surgerycolorectalcancerpatientsinFrance.Malnutritionwasfoundtoimpactthecostperhospitalstaybyover€3,000perpatient,withanannualimpactofover€10MoforFrenchpublichospitals(48).UseofONSalongsidenutritionalcounsellinginoropharyngealpatientsundergoingradiotherapywasassociatedwithdecreasedneedforPercutaneousEndoscopicGastrostomy(PEG)tubeplacement(reducedfrom31%to6%),demonstratingpotentialcostsavingsfromreductionintubes,placementcostsandcomplications(49).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1541 Figure5:AssociationsbetweenweightlossandECOGperformancestatus,anorexiaandfatigueinoutpatientswithcancer.Figureadaptedfrom(47)Weightlossisobservedinupto80%ofcancerpatientsandisassociatedwithapoorprognosis,leadingtoreducedsurvivalratesinthesepatients(15,50-52).Weightlossduringchemotherapyhasbeenshowntoresultinworseoutcomesinaprospectivestudylookingat418non-smallcelllungcancer(NSCLC)patients,290smallcelllungcancer(SCLC)and72mesotheliomapatientsintheUKbetween1994-2011,weightlossreportedtobe58%,59%,and76%,respectively(53).Thepatientsthatpresentedwithweightlossduringtreatmentmorefrequentlyfailedtocompleteatleastthreecyclesofchemotherapy,andgenerallyitpredictedtoxicityfromtreatmentandshortersurvival(Figure6,NSCLCpatients).Interestingly,weightstabilisationforpatientswithNSCLCduringtreatment(butnotforSCLCormesotheliomapatients)resultedinasignificantimprovementinbothprogression-freeandoverallInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1642 survival.Progression-freesurvivalincreasedfrom5to7months(P=0.01)andoverallsurvivalfrom7to9months(P=0.006)(53).Similarlyinpancreaticcancer,wherecachexiaaccountsfor80%ofdeathinpatientswithadvanceddisease,cachexiahadasignificantimpactonsurvivalandperformancestatusinpalliativepatientsaswellasinpatientsundergoinganoperation(54).Figure6:WeightlossinNSCLCpatientsisassociatedwithreducedsurvivalcomparedtoNSCLCpatientswithnoweightlossduringchemotherapytreatment(adaptedfrom(53))Cancercachexiaisamajorcontributortomorbidityandmortalityduringadvanceddisease(15,51).Ithasbeenestimatedtoaccountfor10–30%ofcancerdeaths,butmightalsocontributetootherdeathcausessuchasopportunisticinfections(55-57).Tumorandhost-derivedfactors,therapeuticstrategies,butalsonutritionalstatus,ageandevenstressanddepressionareinvolvedinthisprocess,resultinginweightloss,achronicinflammatorystateandimpairedimmuneresponsiveness(51,58,59).Immunesuppressionisamajorissueinthesecancerpatientsleadingtodiseaseprogression,increasedcomplicationsandadelayedorsuboptimaltreatmentprotocol(e.g.,surgery,chemotherapy,radiotherapy)resultinginareducedqualityoflifeandapoorprognosis(58-63).Moreover,cachecticcancerpatientshavereducedfunctionalcapacityandperformancestatus(11,51,62).Thismightleadtoalongerhospitalstay,higherprescriptionandconsultationrates,eventuallyInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1743 leadingtohighercosts(64-66).AnoverviewoftheassociationofclinicaloutcomeswithweightlossaresummarizedinTable3.Acause–effectrelationshipisyettobeestablished.Proteinandenergyintakeincancerpatientsisreduced:consequencesofproteinlossProteinandenergymalnutritionhasbeengenerallyshowntostemfromtheinadequateintakeofcarbohydrate,protein,andfattomeetmetabolicrequirementsand/orthereducedabsorptionofmacronutrients.Reducedfoodintaketogetherwithmetabolicchangesresultinaberrantcarbohydrate,fatandproteinturnover(Figure7,foroverviewsee(67)Thismalnutritionmayleadtoprogressivewastingespeciallyofleanbodytissue,weakness,debilitation,compromisedimmunefunction,compromisedintolerancetocancertreatmentand,ultimately,death.Proteinandenergymalnutritionincancerresultsfrommultiplefactorsmostoftenassociatedwithanorexia,cachexia,andtheearlysatietysensationfrequentlyexperiencedbyindividualswithcancer(seeTables1&2).Othersystemicorlocaleffectsofcanceroritstreatmentthatmayaffectnutritionalstatusincludehypermetabolism,sepsis,malabsorption,andobstructions(68).Variousstudies,asshowninTable5,clearlydemonstratedthereducedprotein-andenergy-intakeincancerpatients.Weightlossincancerpatientsisduetodepletionofbothadiposetissueandskeletalmusclemass,whilethenon-muscleproteincompartmentisrelativelypreserved,thusdistinguishingcachexiafromsimplestarvation(69).Lossofskeletalmuscleproteinsandadiposetissuereaches75and85%,respectivelywhenthepatienthaslost30%bodyweight,andthisoftenleadstodeath(70).Thelossofbothadiposetissueandskeletalmusclemasscanbeextensive.Table4showsdataonbodycompositionoflungcancerpatientswhohadlost32%oftheirpre-illnessweight,comparedwithagroupofcontrolsmatchedforage,sex,height,andpre-illnessstableweightofthecancerpatients.Althoughtheoverallweightlosswas32%,thecachecticpatientshadlost85%oftheirtotalbodyfatand75%oftheirskeletalmuscle,andtherewasalsoasignificantdecreaseinmineralcontent,suggestingerosionofbone(69).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1844 Reducedresponsetochemotherapy(11,62,71)Increasedriskofchemotherapy-inducedtoxicity(53,62,72-74)Higherriskofpostoperativecomplications(75-78)Lowerperformancestatus(11,47,62,79)Reducedmusclefunction(80)Impairedimmunecompetence(81)Longerhospitalstay(18,48,82)Higherreadmissionrate(83)Higherprescriptionratesandconsultationrates(64)Highermortality,especiallyinpatientswithgastrointestinalcancer(75)(84)(71),metastaticcolorectalcancer(74)andinpatientsundergoingbonemarrowtransplantation(85,86)Shortersurvival(11,53,62,72,74,87)Lowerqualityoflife(62,71,79,88-90)Table3:Associationsbetweennutritionalstatusandweightlossandcanceroutcomes.SummarizingflowchartfocusingonQoL,from(67)InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer1945 Table4:Comparisonofbodycompositionofcachecticpatientswithnormalcontrols(69)Inadditiontoproteinintakebeingsignificantlyloweredincancerpatients,metabolicchangeswhichareassociatedwithcancercachexiainvolvenumerousorgansandaffectenergyexpenditureandthemetabolismofprotein,fat,andcarbohydrate,thoughunderlyingmechanismsarestillnotfullyunderstood(8,91).Alterationsinproteinmetabolismofcancerpatientsincludenitrogendepletion,changesinhepaticandmuscularproteinturnover,anincreaseingluconeogenesisfromaminoacids,andabnormalpatternsofplasmaaminoacids(8,92).Derangementsinlipidmetabolismofcancerpatientsincludeincreasedlipolysisandlipidoxidation,decreasedlipogenesis,andoveralldepletionoffatstores(92)(Figure7).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2046 InvestigatorTypeofpatients/nAssessmentEnergyintakeProteinintakemethod(kcal/day)(g/day)HolmesandCancerpatients3dayweigheddietary1345(SD470)46.9(SD19.4)(16en%)Dickerson,1991admittedtorecord(93)hospital/n=28Ovesenetal,Patientswithcancerof3dayweigheddietaryStart:1905(SD550)Start:62(SD19)1991(94)ovary,breastorlungrecordbeforeandafter1and1mo:1975(SD570)1month:65(SD23)3chemotherapycycles/n=523mo:1930(SD595)3months:64(SD22)Levine&Morgan,CancercachexiaChoiceof200foods;31425(SD690)49(SD27)(14en%)1994(95)patientsindayWDI,chemicalhospital/n=10analysis26.2(SD1.9)kcal/kg0.9(SD0.4)g/kgStaal-vandenPatientswithnewlyDietaryhistoryWeightstable:Brekeretal,1994detectedlung(96)cancer/n=1002169(SD782)Weight-losing:1872(SD542)Pattisonetal,Advancedcancer,no3dayweighedfood845(SE85)16en%1997(97)activetreatment/n=72recordControls/n=161405(SE93)18en%Bosaeusetal,Unselectedcancer4dayfoodrecord1716(SD627)66(SD24)2001(98)patientsfromoutpatientclinic/n=29726(SD10)kcal/kg0.99(SD0.39)g/kgJagoeetal,2001Lungcancerpatients,5-daydietaryrecord203374.1(77)priortosurgery/n=60usingsemistructureddietsheets(30%<120%BMR)(13%<100%RNI)Table5:EnergyandproteinintakerecordedincancerpatientpopulationsInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2147 Figure7:Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatientsresultinaberrantcarbohydrate,fatandproteinmetabolism(67)AssociationsbetweenmusclelossandclinicaloutcomesincancerRecentpublicationswheremeasurementsofLBMwereperformedarepresentedinTable6,showingtheassociationbetweenLBMandclinicaloutcomesincancer.TheassociationsbetweenlossofLMBandInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2248 chemotherapytoxicitywillbediscussedinmoredetailinthefollowingsection.IncreasedsystemicinflammatoryresponseinCRC(99).Increasedoccurrenceofpost-operativeinfectionsinCRCsurgery(100)DelayedrecoveryfromCRCsurgery(100)Increasedlengthofstay(100)Increasedchemotherapytoxicities(101-105).Decreasedphysicalfunction,disabilityandQoL(32)Decreasedsurvivalinadvancedcancerpatients(106)Table6:AssociationsbetweenmusclelossandcanceroutcomesAssociationsbetweenincreasedchemotherapytoxicityandleanbodymassCancerpatientswithlossofleanbodymasshavemoretoxicitiesandpoorertreatmentoutcomes.In1998Andreyevetaladdressedthefollowing:Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies?Inhisretrospectivestudyhecomparedtheoutcomesofpatientswithorwithoutweightlosstreatedforlocallyadvancedormetastatictumoursoftheoesophagus,stomach,pancreas,colonorrectumovera6-yearperiod(62).Hefoundthatalthoughpatientswithweightlossreceivedlowerchemotherapydosesinitially,theydevelopedmorefrequentandmoreseveredoselimitingthanpatientswithoutweightloss.Consequently,patientswithweightlossonaveragereceived1month(18%)lesstreatment(P<0.0001).Weightlosscorrelatedwithshorterfailure-free(P<0.0001,hazardratio=1.25)andoverallsurvival(P<0.0001,hazardratio=1.63),decreasedresponse(P=0.006),qualityoflife(P<0.0001)andperformancestatus(P<0.0001).Patientswhostoppedlosingweighthadbetteroverallsurvival(P=0.0004).Weightlossatpresentationwasanindependentprognosticvariable(hazardratio=1.43).Heconcludedthatthepooreroutcomefromtreatmentinpatientswithweightlossappearedtooccurbecausetheyreceivedsignificantlylesschemotherapyanddevelopedmoretoxicityratherthananyspecificallyreducedtumourresponsivenesstotreatment(62).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2349 ChemotherapydosageisgenerallycalculatedbasedontheBodySurfaceArea(BSA)ofapatientbeforetreatment.AnexampleofaBSAcalculationisshownbelow:2½BSA(m)=([height(cm)xweight(kg)]/3600)(accordingto(107))ThelimitationofthiscalculationbecomesclearwhenoneconsidersthatpatientswithexactthesameBSAdonotnecessarilyhavethesamebodycomposition.TheBSAdoesnottakeintoaccountthefat,protein,andwaterlevels(i.e.,thechangingcompartments)ofthepatient’sbodyatthetimeofchemotherapy.Infact,patientswithongoingmusclelossorwhohaveachievedseveremuscledepletionarefoundacrossallBMIstrataandevenoverweightorobesepatientscanpresentwithseveremuscledepletion,whichisindependentlypredictiveofoverallsurvival(108,109).BSAdosingbecameestablishedinclinicalsettingsinpartbydogmaandnotduetostudiesshowingthatpharmacokineticinter-patientvariationcorrelatedtoBSA.InvestigatorshavearguedthatdoseadjustmentofchemotherapybyBSAdoesnotreducetoxicity(110,111).Whywouldthatbe?Thereisgrowingevidencetosuggestthatleanbodymass(LBM)maybebetterfornormalizingdosesofdrugsthatdistributeinandaremetabolizedbytheLBMcompartment(111-115).ThisLBMcompartmentiscomprisedofmetabolictissues,suchastheliverandkidney(5,12),andintracellularandextracellularwaterandbone.Manychemotherapydrugs,like5-FUarerelativelyhydrophilicandareexpectedtodistributeintoandtobemetabolizedbytheLBM(111).AslossofmusclemasscanbeunderestimatedwhenoneusestheBSAfordosagecalculation,increasedtoxicitiescanbetheresultofoverdosingapatientthatcouldhaveLBMloss.Equally,apatientmightbeunderdosagedwhenthepatienthasarelativelyhigherLBMcontent.Inmalnourishedpatientsreducedconcentrationsofplasmaproteinsmayincreasesignificantlythelikelihoodoftoxicityfromtheadministrationofagentsthatarehighlyproteinbound,suchasprednisolone,etoposide,teniposide,cisplatinum,paclitaxelandtheirinotecanmetaboliteSN-38(116).Malnutrition,especiallyproteinmalnutrition,liverandkidneydisease,adecreasedmusclemass,alossofstrength,andlowlevelsofphysicalactivityareallassociatedwithloweralbuminlevels.MalnourishedInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2450 NSCLCpatientswithhypoalbuminemiawereshowntodevelopmorechemotherapy-inducedtoxicityoverallwhencomparedwiththosewithoutmalnutrition(31vs22;p=0.02)andnormalalbumin(meanranks,62vs43;p=0.002),respectively(117).Inarecentsystematicreview,GuptaandLis(118)foundanassociationbetweenpretreatmentserumalbuminlevelsandsurvivalindifferenttypesofcancer.Becauselowlevelsofserumalbuminareassociatedwithpooroutcomeincancerpatients,serumalbumincanbeusedasanindependentindicatoroftheneedforaggressivenutritionintervention(119).Onedisadvantage,isthattheinterpretationofserumalbuminisoftendifficultbecausenon-nutritionalfactors,suchashydrationstateanddiseaseprocess,canobscuretheeffectsofactualnutrientdeprivation(120).Inflammation,oracompromisedliverfunctioncaninfluencethesuccessofnutritionalintakegivenwiththepurposeofincreasingalbuminlevelsintheblood.Thereiscurrentlyanabsenceofclinicaltrialsdemonstratingthatraisingthealbuminlevelscandecreasetheexcessriskofmortalityincancer.In2011Pradoetal(19)linkedtheincreasedtoxicitiestochemotherapyandreducedsurvivaltoleantissueloss(muscleloss)afterlookingatfourdifferentstudieswhichhadpatientCTscansavailableasameanstoquantifyleanbodymass(Figure8)(102-105).Itwasdemonstratedindifferentchemotherapyprotocols,thatduetotheLBMdepletionpatientsbehaveasifoverdosedandhavetoxicityofsignificantmagnitude.Thismayleadtodosereductionortreatmentdelayorevendefinitiveterminationoftreatment,withsubsequentreducedsurvival.ArecentstudyconductedattheHôpitalEuropéenGeorgesPompidou,inParis,incollaborationwithNutriciaFrance,hascorrelatedLBM,inmetastaticcolorectalcancerpatientswithchemotherapytoxicity(101).Inthispopulationofmetastaticcolorectalcancerpatientsundergoingchemotherapy,sarcopeniawasmuchmorefrequentlyobserved(68%)than“visible”malnutrition(4%).Inamultivariateanalysis,lossofmusclecorrelatedwithGrade3-4toxicities,whereasneitherBMI,visceraladiposetissuenorsubcutaneousadiposetissuecorrelatedwithtoxicities(101).AssociationsbetweenLBMandclinicalendpointsisanovelareaofclinicalresearch,evidencethatONSinterventioncanbeeffectiveinmodulatingLBMandsubsequentlyislackingtodate.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2551 Figure8:Synopsisofresultsoffourstudiesrelatingtreatmenttoxicityduringvariousantineoplastictherapies(fluoropyrimidines,anthracyclinesandtyrosinekinaseinhibitors),anddepletionofskeletalmuscle/leanbodymass.(5FU,colorectalcancerpatientsreceiving5-FU,breastcancerpatientsreceivingCape,breastcancerreceivingadjuvantFEC(5-fluorouracil,epirubicinandcyclophosphamide),patientswithrenalcellcancerreceivingsorafenibtreatment.Adaptedfrom(19).ClinicalbenefitsofONSincancerSystematicreviewsandmeta-analysesTheeffectoforalsupplementationonclinicaloutcomesofcancerpatientsdependsonthenutritionalstatusandactualnutritionalintake,thetimeperiodofsupplementation,theaggressivenessofthetumour,andtheefficacyofcancertreatment(92).StudieswithhighproteinONSsupplementsinrelationtoclinicaloutcomesarelimitedandtooheterogeneoustobeconclusive.Asystematicreviewofpatientswithheadandnecksquamouscellcarcinomareceivingradiotherapywithorwithoutchemotherapywaspublishedin2010(121).Inthisreview,4outof5ofthestudiesidentifiedwithdietarycounselingand/ornutritionalsupplementsdemonstratedreducedweightlossinthosepatientsreceivingnutritionalcounselingandONS(121).Asystematicreviewandmeta-analysishasbeenrecentlyconductedonONSstudiesincancerpatients,byBaldwinetal(122).AneditorialaccompanyingtheBaldwinmeta-analysis(123)setthesceneontheInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2652 currentevidenceofONSincancerisandthelimitationsofthemeta-analysis:Withregardtonutritionalstatus,thepatientpopulationsareveryheterogeneous,includingthoseatriskformalnourishment,thosewhoweremalnourished,andthosewhowerecachectic.Patientsalsovariedintermsofcancertype,stage,andtreatment.Variousendpointsweremeasured,andoftenthestudydesignwaspoor(inadequateblinding,highriskofbias,smallsamplesizes,andinadequatepower).Patientsalsovariedintermsofcancertype,stage,andtreatmentmakingcomparisonsofoutcomesdifficult.Studieswereconductedwithvariousinterventionperiods,withorwithoutdietarycounselingsonoclearbenefitcanbeassignedtoONSalone(123).TheBaldwinsystematicreviewandmeta-analysisincluded13randomizedcontrolledtrialswithatotalof1414cancerpatients(122).Patientsincludedwereeithermalnourishedoratriskofmalnutritionwithheterogeneoustreatmentphase,tumortype,andinterventionperiod.Baldwincompareddietaryadvice,ONSorONS+dietaryadvicewithroutinecare.Baldwinetalscoredmortality,weightloss,energyintakeandQoL.Nostatisticallysignificantdifferenceswerefoundonmortality.SomeaspectsofQoLwereimprovedincludingemotionalfunctioning,GlobalQoLfunctionscales,“lossofappetite”scalesand“dyspnea”scales.Improvementsinweightandenergyintakewerevariable.Theauthorsconcludebystating:“OralnutritionalinterventionsareeffectiveatincreasingnutritionalintakeandimprovingsomeaspectsofQoLinpatientswithcancerwhoaremalnourishedorareatnutritionalriskbutdonotappeartoimprovemortality”(122).Strattonetal,reviewedtheeffectofONSinpatientswithcancerandfoundthatONSmayimprovetotalenergyintakeandfoodintakebutthattheseimprovementsmaynotbesustainedovertime.Significantimprovementsintotalenergyintakewereseenin2outof3RandomizedControlledTrials(RCTs)(124).Inthesectionsbelowvariousindividualstudieswillbediscussedshortly.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2753 NutritionalinterventionwithONScanimproveenergyintakeandreduceweightlossincancerpatientsRegularnutritionintervention(dietarycounselingwithONS)hasbeendemonstratedtoimprovenutrientintakeandnutritionalstatusduringradiotherapyinpatientswithoesophagealandheadandneckcancersinvariousstages(125).Astudyinvestigatingweightlossinpatientswithoropharyngealcancersundergoingradiotherapy+/-chemotherapydemonstratedthatallgroupsreceivingONSalongsidedietarycounselingshowedsignificantlylessweightlossthanthosenotreceivingONS.Intheradiotherapygroup,arelativereductioninweightlossof40%wasseenversusroutinecare(p=0.008),andinthoseundergoingradiotherapy,a37%relativereductionwasseen(p=0.007)(49).Inastudyinoropharyngealcancerpatientsreceivingchemoradiationorradiotherapy,individualizeddietarycounselingincludingencouragedONSuse(exactintakenotregistered)resultedinreducedbodyweightloss(49).Inapost-operativesettinginmostlycancerpatients,ahospitaldietadlibandONSusereducedweightlosssignificantly.Thiseffectwasonlyobservedwhenthepatientswerestillinthehospital,whereasintheout-patientsetting,noeffectwasobservedofONS(126).Incontrast,incancerpatientsreceivingradiotherapy,dietarycounselingandONSsupplementationstabilizedweightinoutpatientsduringa12weekintervention(127).IncolorectalcancerpatientsreceivingradiotherapynutritionalinterventionincludingdietarycounselinganduseofONSwasshowntoimproveproteinintake(notenergyintake)duringradiotherapy,butnoeffectwasobservedafter3monthsofintervention(128).DietarycounselingandONSsupplementationimprovedbothenergyandproteinintakeinoutpatientsreceivingradiotherapyina12weekintervention(129).Inwell-nourishedheadandneckcancerpatientsreceivingradiotherapy,a10weekinterventionincludingcounselingandONSimprovedbothenergyandproteinintake(130).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2854 Innewlydiagnosedpatientswithdifferenttypesofcancerstartingradiotherapy,animprovementofenergyintakewasobservedaftera4weeks’interventionincludingcounselingandONSuse.Forproteinintake,theintakewasonlyhighercomparedtocontrolafter2and3weeksofnutritionalintervention(131).DietarycounselingincludingONS(alsosomeuseincontrolgroup)significantlyincreaseddailyenergyandproteinintakeofcancerpatientsundergoingchemotherapy(132).Inastudywithalownumberofpatients,itwasfoundthatpatientswithheadandneckcancerusingahighproteinnutritionalpowder(Ensure,Abbott)duringradiotherapyhadanincreaseinbodyweightandskin-foldthickness(133).NutritionalinterventionwithONScanimprovesomeaspectsofQoLNutritionalinterventionincludingdietarycounselinganduseofONSwasshowntoimproveQoLin3outof8studies.NutritionalinterventioninheadandneckcancerpatientsandcolorectalpatientsreceivingradiotherapyhadimprovedQoLattheendofradiotherapyandafter3monthscomparedtobaseline(128).Furthermore,Isenringetal.foundasmallerdecreaseandfasterrecoveryofQoLinoncologyoutpatientsreceivingradiotherapyina12weeks’interventionofdietarycounselingandONSuse(127).IntheBaldwinmeta-analysisnutritionalinterventionhadabeneficialeffectonsomeaspectsofQOL(emotionalfunctioning,dyspnea,lossofappetite,andglobalQoL)(134).IsusedontopofanddoesnotreplacenormaldietOneconcerninadministeringONSisthepossibledisplacementofnormalfoodintake.However,inapost-operativesetting,inwhichsupplementsweregivennexttoadlibhospitalfood,therewasnoreductioninvoluntaryfoodintakeobserved(126).NewlydiagnosedcancerpatientsundergoingradiotherapyhavingdietarycounselingandONSdidnotdifferintheirfoodderivedcaloricandproteinintakecomparedtothecontrolgroup(dietarycounseling)(131).Inambulatoryheadandneckcancerpatientstreatedbyradiotherapy,somedisplacementofnutrientsoccurredinthegroupusingONS,buttheoveralleffecttothedietwasanincreaseofcaloriesandproteininpatientsusingONS(130).ThesestudiessuggestthatingeneralintakeincreaseswithONSandnormalfoodintakeisnotdiminished.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer2955 Other:Significantreductioninsurgicalsiteinfectionswasreported(Buzbycriteria)inasubgroupanalysisinweight-losingpatientsadmittedtohospitalforelectivecurativesurgeryforcolorectalcancerwhoreceivedFortisippreoperatively(p=0.034)comparedwithpatientswhoreceiveddietaryadvice.ThedifferencewiththedietarycounselingcontrolgroupwasnotsignificantfortheCentreforDiseaseControlcriteria(P=0.052)(135).ComplianceandpalatabilityofONSincancerOralnutritionalsupplementsareusefultoimprovethedietaryintakeofcancerpatientswhoareunabletomeettheirnutritionalrequirementswithnormalfoodsalone,despitedietarycounsellingtoencouragetheuseofenergyandproteinrichfoods(136).Thesuccessofnutritionalsupportdepends,besidesitscomposition,onsufficientquantitiesbeingconsumedoveranextendedperiodoftime(137,138).Therefore,theacceptabilityandpalatabilityofanutritionalsupplementarekeyfactorsinitseffectiveness.Baueretaldemonstratedthatpatientswithunresectablepancreaticcancerwhoarecompliantwiththeprescribedamountofnutritionalsupplementationshowedimprovednutritionrelatedoutcomes(139).Accordingly,thepalatabilityofanutritionalsupplementationisimportanttoreachahighlevelofcomplianceandisthusakeyfactorineffectiveness.Furthermore,‘flavourfatigue’mayoccurinpatientsreceivingoralsupplementsforalongerperiod.Inastudyin60patientswithvariousmalignancies,‘flavourfatigue’wasreportedin19%ofthepatients(140).Furthermore,newsupplementsshouldbeintroducedwhenapatientisathisbestratherthanathisworst(81).Tastealterationsarecommoninpatientswithcancer(8,141).Thechangesintasteandsmellcanbetheresultofthediseaseitselfand/oritstreatmentsandcanvaryfromfoodtastinglikecardboardorsandpapertofoodtastingtoosalty,sweet,sourorbitter(142-144).InastudyofWickhametal,193outof284patients(68%)undergoingchemotherapyreportedtastechanges.Themostreportedchangeswerelossoftasteacuity,changesinthresholdandmetallicaftertaste(142).Acceptabilityandpalatabilityofanutritionalsupplementationisextremelyimportantinitseffectivenessandtheflavorofthenutritionalsupplementshouldbepreferablyadjustedtothepreferenceofcancerpatients.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3056 DietarycounsellingcanincreasecomplianceForthetreatmentofcachexia,merelyincreasingappetiteofpatientswithmegastrolacetatecanbeassociatedwithweightgain,nevertheless,anincreaseoffatmassratherthanfatfreemassisachieved,andthereisnobenefitinqualityoflife(145).AsystematicreviewbyBaldwinet.al(146)showedlackofevidenceinsupportoftheuseofdietaryadvicetomanagemalnutritionbutalargerbenefitfromoralnutritionalsupplements.However,recentdata(127,147,148)suggestthattherewaslesslossofweightandleanbodymass,andlessdeteriorationinnutritionalstatus,qualityoflife,andphysicalfunctioningincancerpatientsundergoingoncologictherapywhoreceivednutritionalcounselingalongwithONS,comparedwiththosewhodonot.Ollenschlägeretal.randomized29patientswithacuteleukemiabeforestartingchemotherapytreatmenttoreceiveeitherintensivedietarycounselingoradlibitumnutritionalintakeduringthewholetreatmentperiod(median22weeks).Attheendofthetreatmentperiod,31.3%ofthecontrolshadregainedtheirinitialnutritionalstatus,and68.8%oftheinterventiongroup.Intheinterventiongroup,dailyenergyintakewascloselycorrelatedwithchangesinbodyweight.Significantcorrelationswerefoundbetweennutrientintakeandcourseofbodyweightontheonehand,andfatigueontheotherhand(23).Morerecently,Ravascoetal.showedinbothheadandneckcancerandcolorectalcancerpatientsreceivingradiotherapythatdietarycounselingincreasedenergyandproteinintakeduringradiotherapyandmaintainedthesehigherlevelsafter3monthsoffollow–up.Furthermore,afterradiotherapy,qualityoflife(QoL)functionscoresimprovedproportionallywithimprovednutritionalintakeandstatusinthedietarycounselinggroupandevenat3months,patientsmaintainedorimprovedoverallQoLwithdietarycounseling(128).InarecentstudyRavascoetal.publishedtheresultsofalong-termfollow-upofarandomizedcontrolledtrialincolorectalcancerpatients(149)andlookedata.o.QoLinthreegroupsofpatientsreceivingdietarycounseling,ONSorusualdiet,withthelasttwogroupsreceivingnodietarycounseling.GlobalQoLthreemonthsafterradiotherapyandafteramedianfollow-upof6.5yearswasthehighestinthegroupreceivingindividualizedcounseling(149).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3157 FromtheavailableevidencealongwiththecompliancechallengeincancerpatientsthatconsumeONS,theuseofONSshouldbestimulatedtogetherwithdietarycounselinginordertosafeguardsufficientintakeandincreasecompliance.PhysicalactivityincancerTheimportanceofmaintainingskeletalmusclehasbeenincreasinglyrecognizedinaging,obesity,diabetes,andotherchronicdiseases.Theseconditionsinvolveamongothersmuscleanatomicchanges,analteredresponsetoanabolic(nutritional)stimuli,nutritionaldeficiencies,increasedproteinbreakdown,anddecreasedphysicalactivity.Weightloss,bedrestandinflammationfurtheracceleratethisprocess.Regardingthesemulti-factorialprocesses,managementofmusclehealthduringaginganddiseasesuchascancercanpotentiallybenefitfromtailoredmulti-factorialinterventionapproachesandintegratedcarestrategies.Physicalactivityisconsideredtobeanexcellentanabolicstimulus,helpingtorestoreorpreservemuscleandpositivelyimpactapartfromphysiologicalparameters,alsoqualityoflife,functionalstatus,fatigue,anddepression.Arecentsystematicreviewhasbeenpublished,examiningtherelationshipsbetweenphysicalactivityandmortality(cancer-specificandall-cause)andcancerbiomarkers(150).Inthisreviewtherewasconsistentevidencefrom27observationalstudiesthatphysicalactivityisassociatedwithreducedbreast-andcoloncancerspecificmortality.Thereiscurrentlyinsufficientevidenceregardingtheassociationbetweenphysicalactivityandmortalityforsurvivorsofothercancers.Exercisehasbeenshowntoincreasemusclemassinelderlysubjects(151)andsarcopeniawasshowntobepartiallyreversedusingresistancetraininginterventions,evenintheveryold(152).Thecombinationofexercisewithhighproteinandenergynutritionalsupplementscanenhancetheanabolicstimulusprovidedbyeitherintervention.Providingaminoacidsimmediatelybeforeorafterexercisecanincreasemuscleproteinsynthesisbyapproximately2.5timesgreaterthantheeffectfromexercisealone(153,154).Resistanceexercisetrainingresultsinincreasedmusclestrengthandsize,increasedmuscleproteinaccumulationand,consequently,reducedurinarynitrogenlossandoverallincreasednitrogenretention(155).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3258 Theestablishmentofrehabilitationprogramsforcancerpatientsentailingnutritionandexerciseisfeasible.GlareetalreportedtheoutcomesofatwomonthparticipationinamultidisciplinaryCancerNutritionRehabilitationProgramforthemanagementofanorexia-cachexiasyndrome(156).Medianweight(63.4kg),KPS(80%),endurance(6MWT570m),andstrength(RGHS28kg)wereallimproved.Edmontonsymptomassessmentscores(36vs27)andC-reactiveproteinlevels(39vs22)fell.ThefeasibilityoftheNutritionandExerciseCancerCachexiaCenter(NECC)atthetechnicalUniversityhospitalinMunich,whichwassetupbyDr.MarcMartignonitogetherwithNutriciahasalsobeenshowntobefeasibleandbeneficialtotheoverallperformanceofcancerpatients(157).Despiteacknowledgingpotentialrisksofsomespecificphysicalactivitiesatcertainintensitiesforsomesubgroupsofcancersurvivors,manyorganizations,suchastheAmericanCancerSociety(158),theWorldCancerResearchFundandtheAmericanInstituteforCancerResearch(159),theAmericanCollegeofSportsMedicine(160),andtheUSDepartmentofHealthandHumanServices(161),nowadvocatephysicalactivityforcancersurvivors.InarecentreportpublishedbythelargestcancercharityorganizationintheUK,McMillan,physicalactivityisrecommendedduringtreatmenttoimproveofpreventdeclineofphysicalfunctionwithoutincreasingfatigue,aftertreatmenttorecoverphysicalfunction,duringandaftertreatmenttoreducetheriskofcancerrecurrenceandmortalityforsomecancersandtoreducetheriskofdevelopingotherlongtermconditions,aswellasduringadvancedcancertohelpmaintainindependenceandwellbeing(162).Detailsregardingthetype,duration,andintensityofexercisewillhavetobetailoredtotheindividualpatient,dependingonvariousfactorssuchasage,physicalhealth,specificcancer,andtreatments;however,thevastmajorityofpatientswilllikelybenefittosomedegreefromphysicalactivity.InsurgicalOncologytheconceptsofpre-habilitationandre-habilitationentailamultidisciplinaryapproach(includingnutritionandexercise)inordertosafeguardoperatingonaphysicallyfitpatienttosafeguardpromptrecoveryaftersurgery.GuidelinesonnutritionalsupportincancerpatientsTheevidencethatshowstheefficacyofnutritionalsupport,hasstronglyincreasedwithinthelastdecades.Forthatreason,theEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN)hasdecidedtopublishguidelineswithrecommendationsfornutritionalsupportincancerpatients(163).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3359 Theseguidelinesformaconsensusdocumentdesignedbyagroupofexpertsprovidingevidence-basedinformationregardingspecificproblemsliketiming,dosing,compositionandrouteofapplication.TheconsensusincludesageneralindicationandefficacyofONSinpatientswhocannotfulfilltheirnutritionalneeds.Asummaryispresentedoftheguidelinesfornon-surgicalpatients(Table7)andsurgicalcancerpatients(Table8)(164,165).SubjectRecommendationsGeneralNutritionalassessmentofcancerpatientsshouldbeperformedfrequently,andnutritionalinterventioninitiatedearlywhendeficitsaredetected.Therearenoreliabledatathatshowanyeffectofenteralnutritionontumorgrowth.Suchtheoreticalconsiderationsshould,therefore,havenoinfluenceonthedecisiontofeedacancerpatient.IndicationGeneralStartnutritionaltherapyifundernutritionalreadyexistsorifitisanticipatedthatthepatientwillbeunabletoeatfor>7days.Startenteralnutritionifaninadequatefoodintake(<60%ofestimatedenergyexpenditurefor>10days)isanticipated.Itshouldsubstitutethedifferencebetweenactualintakeandcalculatedrequirements.Inweightlosingpatientsduetoinsufficientnutritionalintakeenteralnutritionshouldbeprovidedtoimproveormaintainnutritionalstatus.Peri-operativePatientswithseverenutritionalriskbenefitfromnutritionalsupport10-14dpriortomajorsurgeryevenifsurgeryhastobedelayed.Duringradio-orUseintensivedietaryadviceandoralnutritionalsupplementstoincreasedietaryintakeradiochemotherapyandtopreventtherapy-associatedweightlossandinterruptionofradiationtherapy.Routineenteralnutritionisnotindicatedduringradiationtherapy.DuringchemotherapyRoutineenteralnutritionduringchemotherapyhasnoeffectontumorresponsetochemotherapyoronchemotherapy-associatedunwantedeffectsand,therefore,isnotconsidereduseful.IncurablepatientsProvideenteralnutritioninordertominimizeweightlossaslongasthepatientconsentsandthedyingphasehasnotstarted.Whentheendoflifeisveryclosemostpatientsonlyrequireminimalamountsoffoodandlittlewatertoreducethirstandhunger.Smallamountsoffluidmayalsohelptoavoidstatesofconfusioninducedbydehydratation.Subcutaneouslyinfusedfluidsinhospitalorathomemaybehelpfulandalsoprovideavehiclefortheadministrationofdrugs.ApplicationPrefertheenteralroutewheneverfeasible.Administerpreoperativeenteralnutritionpreferablybeforeadmissiontothehospital.RouteUsetubefeedingifanobstructingheadorneckoresophagealcancerinterfereswithInternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3460 swallowingorifseverelocalmucositisisexpected.Duringradio-orTubefeedingcaneitherbedeliveredviatransnasalorpercutaneousroutes.Becauseofradiochemotherapytheradiationinducedoralandesophagealmucositisapercutaneousgastrostomy(PEG)maybepreferred.TypeofformulaGeneralUsestandardformulae.Regardingn-3fattyacids,randomizedclinicaltrialevidenceiscontradictory/controversialandatpresentitisnotpossibletoreachanyfirmconclusionwithregardtoimprovednutritionalstatus/physicalfunction.Itisunlikelythatn-3fattyacidsprolongsurvivalinadvancedcancer.Peri-operativeUsepreoperativeenteralnutritionpreferablywithimmunemodulatingsubstrates(arginine,n-3fattyacids,nucleotides)for5-7dinallpatientsundergoingmajorabdominalsurgeryindependentoftheirnutritionalstatus.DrugtreatmentInthepresenceofsystemicinflammationpharmacologicaleffortsarerecommendedinadditiontonutritionalinterventionstomodulatetheinflammatoryresponse.Incachecticpatientssteroidsorprogestinsarerecommendedinordertoenhanceappetite,modulatemetabolicderangements,andpreventimpairmentofqualityoflife.Administersteroidsforshort-termperiodsonlyweighingtheirbenefitsagainsttheiradverseside-effects.Considertheriskofthrombosisduringprogestintherapy.Table7:Summaryofguidelinesfornon-surgicalcancerpatients(164).SubjectRecommendationsGeneralPreoperativefastingfrommidnightisunnecessaryinmostpatients.Interruptionofnutritionalintakeisunnecessaryaftersurgeryinmostpatients.IndicationsUsenutritionalsupportinpatientswithseverenutritionalriskfor10-14dayspriortoPeri-operativemajorsurgeryevenifsurgeryhastobedelayed.Severenutritionalriskreferstoatleastone:-Weightloss>10-15%within6months-BMI<18.5kg/m2-SubjectiveGlobalAssessmentGradeC-Serumalbumin<30g/l(withnoevidenceofhepaticorrenaldysfunction)Initiatenutritionalsupport(bytheenteralrouteifpossible)withoutdelay:-eveninpatientswithoutobviousundernutrition,ifitisanticipatedthatthepatientwillbeunabletoeatformorethan7daysperi-operatively-inpatientswhocannotmaintainoralintakeabove60%ofrecommendedintakeformorethan10days.Considercombinationwithparenteralnutritioninpatientsinwhomthereisanindicationfornutritionalsupportandinwhomenergyneedscannotbemet(<60%ofcaloricrequirement)viatheenteralrouteC.ContraindicationsPrefertheenteralrouteexceptforthefollowingcontraindications:Intestinalobstructionsorileus,severeshock,intestinalischemia.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3561 ApplicationEncouragepatientswhodonotmeettheirenergyneedsfromnormalfoodtotakeoralPre-operativenutritionalsupplementsduringthepreoperativeperiod.Administerpreoperativeenteralnutrition(EN)preferablybeforeadmissiontothehospital.Patientsundergoingsurgery,whoareconsideredtohavenospecificriskforaspiration,maydrinkclearfluidsuntil2hbeforeanesthesia.Solidsarealloweduntil6hbeforeanesthesia.Usepreoperativecarbohydrateloading(thenightbeforeand2hbeforesurgery)inmostPost-operativepatientsundergoingmajorsurgery.Initiatenormalfoodintakeorenteralfeedingearlyaftergastrointestinalsurgery.Oralintake,includingclearliquids,canbeinitiatedwithinhoursaftersurgerytomostpatientsundergoingcolonresections.Oralintakeshould,however,beadaptedtoindividualtoleranceandtothetypeofsurgerycarriedout.Applytubefeedinginpatientsinwhomearlyoralnutritioncannotbeinitiated,withspecialregardtothose:-undergoingmajorheadandneckorgastrointestinalsurgeryforcancer-withseveretrauma-withobviousundernutritionatthetimeofsurgery-inwhomoralintakewillbeinadequate(<60%)formorethan10daysInitiatetubefeedingforpatientsinneedwithin24haftersurgery.Starttubefeedingwithalowflowrate(e.g.10-max.20ml/h)duetolimitedintestinaltolerance.Itmaytake5-7daystoreachthetargetintakeandthisisnotconsideredharmful.Reassessnutritionalstatusregularlyduringthestayinhospitaland,ifnecessary,continuenutritionalsupportafterdischarge,inpatientswhohavereceivednutritionalsupportperi-operatively.TypeoftubefeedingPlacementofaneedlecatheterjejunostomyornaso-jejunaltubeisrecommendedforallcandidatesforTFundergoingmajorabdominalsurgery.Whenanastomosesoftheproximalgastrointestinaltracthavebeenperformed,deliverENviaatubeplaceddistallytotheanastomosis.Considerplacementofapercutaneousendoscopictube(e.g.PEG)iflongtermtubefeeding(>4weeks)isnecessary,e.g.insevereheadinjury.TypeofformulaInmostpatientsastandardwholeproteinformulaisappropriate.UseENpreferablywithimmuno-modulatingsubstrates(arginine,o-3fattyacidsandnucleotides)peri-operativelyindependentofthenutritionalriskforthosepatients-undergoingmajornecksurgeryforcancer(laryngectomy,pharyngectomy)-undergoingmajorabdominalcancersurgery(oesophagectomy,gastrectomy,andpancreatoduodenectomy)-afterseveretrauma.Wheneverpossiblestarttheseformulae5-7daysbeforesurgeryandcontinuepostoperativelyfor5to7daysafteruncomplicatedsurgery.Table8:Summaryofguidelinesforsurgicalpatientsincludingcancerpatients(165).Insummary,thetypeofnutritionalinterventionofcancerpatientsdependsonmanyfactors,including:nutritionalrequirements,nutritionalstatus,medicalcondition,GIfunction,currentandexpectedsideeffectsoftreatmentthatmayaffectnutritionalstatus,oralintake,dietaryrestrictionsandtolerance.InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3662 However,resultsmayvaryaccordingtodiagnosis,priornutritionalstatus,age,technicaladequacyoftreatmentandpatientselection(individualcharacteristics).InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3763 SummarizingDiscussionThereishighincidenceofmalnutritionandweightlossincancer.ThereisestablishedevidenceontheassociationbetweenweightlossandclinicaloutcomesONSsupplementationtogetherwithdietarycounsellingwasshowntobeeffectivein:Increasingenergyand/orproteinintake,Reducingweightlossorstabilizingweight,1Maintainingorimprovingqualityoflife.ItshouldbenotedthattheevidenceontheclinicalbenefitsofONSinterventionsishighlyheterogeneousduetovariabilityinsetting,tumortype,agegroup,comorbidities,lengthofONSintake,typeofONSused,andpoorlydesignedstudies.Palatabilityandcomplianceareimportantforthesuccessofanutritionalintervention.ItisthereforerecommendedtoadviceONStogetherwithdietarycounsellingtosafeguardhighcomplianceandintake.1basedonR&Dliteraturesearch(internaldocument)andBaldwinmeta-analysis(122)InternaluseonlyRationaleforuseof(highprotein)ONSincancer3864 癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2012年12月仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理165 概要本文件旨在规范我们现行的肿瘤学策略所依据的医学和科学的基本原理。本文将讨论能量和蛋白质摄入可获得论证的癌症病理学条件。另外，由于心理和生理因素导致的食物摄入减少、疾病引起的代谢改变，以及通常由于治疗会造成脂肪、蛋白和碳水化合物代谢和相互转换发生改变。在临床实践中已经建立了体重减轻和临床结局之间的关联。从目前的证据来看，口服营养补充剂（ONS）联合膳食咨询能有效增加蛋白质和能量的摄入，减少体重减轻或使体重保持稳定，对生活质量的某些方面具有积极的影响。目前，以临床受益作为结局的营养干预性研究非常稀缺且呈多样化。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理266 目录全球癌症的发病率...........................................................................................................................4癌症治疗...........................................................................................................................................5癌症治疗的副作用...........................................................................................................................5癌症治疗不同分期的营养不良和体重减轻的患病率...................................................................6癌症患者中体重减轻的原因...........................................................................................................8从癌症相关性营养不良和体重减轻到癌症相关性恶液质（CRC）..........................................9肌肉萎缩的原因.............................................................................................................................11癌症患者体重减轻的临床和经济后果.........................................................................................15癌症患者的蛋白和能量摄入减少：蛋白流失的结果.................................................................18癌症病程中的肌肉减少和临床结局之间的关系.........................................................................22化疗毒性增加与去脂体重之间的关系.........................................................................................23ONS在癌症病程中的临床益处...................................................................................................26在癌症病程中使用ONS的依从性和适口性..............................................................................30癌症病程中的体育运动.................................................................................................................32癌症患者的营养支持指南.............................................................................................................33总结讨论.........................................................................................................................................38参考文献.........................................................................................................................................39仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理367 全球癌症的发病率2008年，全球有660万男性和600万女性出现恶性肿瘤，共750万人死于癌症（1）。肺癌是全球最常见的癌症，每年共有160万新发病例；其次是乳腺癌，每年共有140万新发病例；结肠直肠癌，每年共有120万新发病例；胃癌，每年共有100万新发病例以及前列腺癌，每年90万新发病例。不过，三个首要的癌症杀手与三种最常见的癌症类型并不相同，肺癌占所有癌症死亡的17.8%；胃癌占10.4%，肝癌占8.8%。男性和女性之间的癌症发生率和死亡率都存在显著性差异（图1）。但由于癌症是出现在不同年龄的多种不同疾病的总称，因此这些数字将随年龄而改变（1）。2008年男性和女性中全球最常见的十种癌症类型的发生率和排名男性女性排序排序乳腺肺前列腺结肠直肠胃子宫颈肝脏食道膀胱子宫体卵巢非霍奇金淋巴瘤白血病唇、口腔甲状腺图12008年男性和女性中全球最常见的十种癌症类型的发生率和排名（GLOBOCAN2008,IARC,WHO）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理468 预计从2008年至2030年全球的癌症发生率将从1260万人增长至1550万人，癌症死亡人数增加了50%（死亡人数从2008年的750万增加至2030年的1150万）。此增长主要是由于发达国家和发展中国家的人口稳步呈老龄化，同时还由于目前的吸烟趋势盛行，并且人们的生活方式日趋不健康所致（2）。癌症治疗WHO声明癌症治疗的主要目的为治愈、延长寿命和改善生活质量。任一指定患者的个体化治疗将受到社会、经济、心理因素以及肿瘤指南的影响。当制定个体化治疗方针时使用如下三个决策水平为：决定是否治疗治疗意图，无论是根除治疗或姑息治疗，以及关于局部、全身和支持治疗治疗方针的具体方面（新）辅助化疗、手术和/或放疗是癌症最佳治疗的关键。美国（美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国癌症协会（ACS））和欧洲（欧洲肿瘤内科学会（ESMO））指南描述了对于不同类型不同分期的癌症而言何种方案才是最适合的（http://www.esmo.org/education-research/esmo-clinical-practice-guidelines.html和http://www.asco.org/ascov2/Practice+&+Guidelines/Guidelines/Clinical+Practice+Guidelines）。癌症治疗的副作用所观察到的癌症治疗最常见的副作用为疼痛、易疲劳、厌食、精神不振、口干、便秘、早饱感、呼吸短促和体重减轻（3）。使用美国国家癌症研究所的不良事件的通用术语标准来监测副作用并根据患者的状态确定治疗剂量是否应该进行调整。现有的治疗放疗和化疗诱发的副作用（如恶心和呕吐（4））的指南得到了多国癌症支持治疗协会（MASCC）和ESMO的支持（同样参见：http://www.mascc.org/guidelines-and-tools）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理569 癌症治疗的某些副作用会影响营养素的摄入和吸收。鉴于从诊断开始许多癌症患者的营养状态已经开始出现不良，这种治疗副作用可导致营养状态进一步恶化，可能影响治疗方案（剂量和持续时间）、治疗结局和生活质量（QoL）。癌症治疗不同分期营养不良和体重减轻的患病率营养不良的定义根据ESPEN，“营养不良”一词包含了超重和肥胖以及营养不足，不过根据国际惯例，本基本原理中营养不良一词仅指营养不足。最广泛的营养不良的分类方法是基于体质指数（BMI）的计算。营养不足可被定义为与身体功能或临床结局的不良后果相关的营养缺乏状2态。通常，BMI<20kg/m2可鉴别营养不足的较高可能性。如果BMI>20kg/m的患者意外体重降低10%以上超过3-6个月就有可能出现营养不足的风险。可使用营养筛选工具预测营养不足相关临床和功能问题的风险。欧洲临床营养和代谢协会建议采用营养不良通用筛选工具（MUST）、营养风险筛选工具（NRS-2002）和简易营养评价法（MNA）评定营养不良（5）。癌症患者的营养不良营养不良在多种患者人群，如胃肠道、呼吸道、血液和神经病患者以及老年患者中较为常见（6,7）。癌症病程期间营养不良全球发生率为30%-80%，视肿瘤类型、位置、分期和肿瘤扩散情况以及抗癌治疗、年龄、性别、用于评价营养不良的筛选工具以及个体特征而定（8-10）。体重减轻在胃癌（83%）和胰腺癌（83%）患者中最为明显，但食道癌（79%）、头颈癌（H&N）（72%）和肺癌（50-61%）患者中的发生率也较高。肉瘤（39-66%）、睾丸癌（25%）和乳腺癌（9-36%）的患者一般出现体重减轻的概率最低（9）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理670 治疗前体重减轻使用美国东部肿瘤协作组（ECOG）的12个化疗方案入组的3047例患者的数据进行化疗前的体重减轻分析（11）。体重减轻的发生率从31%（非霍奇金淋巴瘤）至87%（胃癌）。9个试验方案中患者体重减轻的中位生存期显著短于无体重减轻的患者。另外，治疗前体重减轻的患者化疗缓解率较低（11）。治疗和住院期间的体重减轻大部分晚期癌症患者在其患病过程中的某些时刻都会出现偶然的，由厌食、食欲减少、治疗相关性营养不良或癌症恶液质（耗竭病）导致的营养不良和体重减轻（12,13）（参见表1）。已经证明在接受放疗（16）和由于化疗诱发的恶心及呕吐（17）的早期喉癌患者中，抗癌治疗可对体重造成负面的影响（14,15）。在Pressoir（18）进行的最近一项研究中，对17个法国癌症病程中心的营养不良患病率进行了监测（图2）。在这些中心中，三分之一的患者营养不良，而且这与住院时间较长相关。Capuanaetal（2010）证实头颈癌患者的总体体重减轻>20%与治疗中断、感染和治疗完成后的再入院率以及生存期显著相关。Pradoetal证实瘦体组织耗竭是化疗患者出现重度毒性的独立预测因子（19），这些瘦体组织耗竭的患者的反应和用药过量相似，其毒性级别足以满足减少剂量、延迟治疗或完全终止治疗的指征。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理771 肿瘤类型营养不良的总体患病率%中度营养不良%重度营养不良%乳腺18.311.27.1头颈45.622.523.1结直肠31.2229.2血液学34.226.37.9上消化道49.526.323.2妇科3216.415.6肺40.221.918.3其他*27189'前列腺、泌尿道、脑、甲状腺、睾丸和所使用的营养不良的定义肾癌；躯体和四肢肉瘤；黑色素瘤；其年龄≤70岁年龄>70岁中度营养不最近6个月当中体重减轻最近6个月当中体重减轻它胸部或腹部癌症；未分类的肿瘤。22良≥10%或BMI<18.5kg/m≥10%或BMI<21kg/m重度营养不最近6个月当中体重减轻最近6个月当中体重减轻22良≥15%或BMI<16kg/m≥15%或BMI<18kg/m图2：按肿瘤类型显示的17个法国专家癌症病程中心的营养不良患病率（图改编自（18）和（20））癌症患者中体重减轻的原因导致癌症患者营养不良和体重减轻的可能原因见表1。致病原因是多因素的，可与肿瘤和/或治疗相关，也可与癌症带来的心理效应相关（21）。影响营养摄入的癌症治疗常见副作用的总结见表2。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理872 肿瘤组织的分解代谢作用/营养代谢异常恶液质导致能量耗竭增加因治疗、炎症或激素改变导致代谢改变恶心、呕吐、口腔炎、便秘等治疗副反应引起的食物摄入量减少，如mTOR抑制剂的副作用：如口腔炎和粘膜炎因肿瘤或治疗造成梗阻而导致摄食量减少，如继发于食道癌的吞咽困难、继发于咽部放疗治疗造成的吞咽困难，以及疾病造成的肠梗阻等因味觉改变造成的摄食量减少疼痛、焦虑和抑郁因肿瘤诱发的厌食导致食物摄入量不足因肠道粘膜损伤导致的吸收不良而出现营养流失（如放疗诱发的粘膜炎）缺乏营养策略/受训人员表1：导致癌症患者营养不良和体重减轻的可能原因。这将导致能量和营养摄入减少，进而导致癌症相关性体重减轻（改编自（20）和（21））。从癌症相关性营养不良和体重减轻到癌症恶液质（CRC）癌症恶液质的定义和临床诊断恶液质一词来源于希腊语kakos和hexis，意思是恶劣的病症。恶液质是疾病相关性营养不良的一种特殊形式，它是食物摄入量不足和分解代谢/代谢过盛联合导致的结果。恶液质约占癌症患者死亡原因的30%（22,23），肌肉萎缩是其最重要的表征，是导致功能障碍、疲劳和呼吸系统并发症的主要原因。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理973 目前已经提出很多癌症恶液质的定义，现由该领域专家组成的恶液质工作组试图达成有效共识。癌症恶液质最新一致认同的定义发表于2011年（24）。与营养摄入减少相关的因素手术化疗放疗一般厌食疲劳味觉和嗅觉改变早饱感上胃肠道口腔炎食道炎口腔干燥吞咽困难吞咽疼痛纤维化瘘肠炎吸收不良下胃肠道结肠炎腹泻狭窄/梗阻瘘表2：导致影响食物摄入副作用的治疗类型，改编自（25,26）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1074 在该定义中，癌症恶液质被定义为多因素综合征，为持续性骨骼肌质量减少（伴或不伴脂肪质量减少），且无法通过常规营养学支持完全修复，并可导致进行性功能障碍。癌症恶液质的病理生理学特征为摄食量减少和代谢异常等多因素导致的蛋白和能量负平衡。恶液质的诊断标准为体重减轻超过5%，或从目前的体重和身高（体质指数[BMI]<202kg/m）或骨骼肌质量（肌肉减少症）来看已经出现耗竭患者的体重减轻超过2%。癌症恶液质的临床诊断包括体重减轻、炎症和厌食（24）。恶液质综合征可经历多个阶段：恶液质前期、恶液质、难治性恶液质（图4）。其严重程度可根据能量储存和机体蛋白（BMI）的耗竭程度和体重减轻程度来分类。文章作者建议分类评价和临床管理应该包含下述领域：厌食或摄食量减少、分解代谢、肌肉质量和强度、功能性和社会心理学障碍。患者在诊断时可能已存在恶液质前期。据文献描述，85%的胰腺癌或胃癌患者以及60%的肺癌患者在诊断时已出现了体重减轻，30%的患者体重严重减轻（11,27）。此外，诊断之前（28）就已存在导致癌症恶液质的代谢改变，最近的发现表明，在体重减轻开始之前，可能就已发生免疫应答受损和肌蛋白降解（13,29）。肌肉萎缩的原因瘦体组织（去脂体重，LBM）尤其是骨骼肌的萎缩，是癌症相关性体重减轻的重要组成部分，并可由多种机制引发（30）。荷瘤状态的特征为厌食和全身性代谢改变，最终导致组织消耗。非故意体重减轻被视为恶性疾病和营养缺乏的标志，这是癌症本身导致的结果，而常见治疗（如手术、放疗、化疗和用以控制治疗副作用的药物）的副作用也可导致恶心、呕吐、便秘、早饱感、味觉改变、疼痛、吞咽困难和口腔溃疡。这些最终都会影响瘦体组织和脂肪组织的减少（31）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1175 恶液质前期恶液质难治性恶液质正常死亡体重减轻≤5%体重减轻>5%或BMI<20不同程度的恶液质厌食及代谢改变且体重减轻>2%或肌肉减对代谢治疗和抗癌治少症且体重减轻>2%疗无反应的癌症疾病通常摄食量减少/全身性体能评分低炎症预期寿命<3个月图4：癌症恶液质包含几个阶段，并非所有患者都会经历这些阶段。目前尚无明确的生物标志物可以发现哪些恶液质前期患者会进一步进展。难治性恶液质通过患者的临床特征和情况来界定（24）。抗癌药物对瘦体质量的影响雄激素去势治疗是前列腺癌的常见而有效的疗法，不过该疗法也会导致肌肉和骨骼重量减少，与出现肌肉减少症和骨质疏松症的风险增加相关，此外有试验还观察到脂肪质量增加（32）。索拉非尼（Nexavar;BayerHealthcare,Wayne,NJ）是一种有效的口服多激酶抑制剂，在晚期肝细胞癌患者中具有临床疗效。索拉非尼的使用与骨骼肌减少相关（33）。在最近的一项研究中，接受索拉非尼治疗的转移性肾细胞癌患者在6个月（减少4.9%；P<.01）和12个月（减少8.0%；P<.01）时逐渐丧失骨骼肌。安慰剂组的患者在6个月内体重稳定（0.8kg+/-0.7kg），肌肉或脂肪质量没有显著改变（34）。食管胃癌患者接受新辅助化疗后也观察到身体组成改变（35）。开始新辅助化疗的患者57%均出现肌肉质量减少，且治疗与去脂体重进一步减轻和肌肉减少症患者的比例增加相关。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1276 用于管理治疗副作用的药物对瘦体重的影响多种用于管理癌症治疗症状的药物会带来肌肉萎缩的风险。高剂量皮质类固醇可诱发Cushing样肌肉萎缩和胰岛素抵抗（36）。皮质类固醇被用于多种适应证的治疗，包括原发性脑癌和转移过程中肿瘤相关性水肿的管理，以及治疗疼痛；一般不会进行对抗治疗来抵消皮质类固醇的分解代谢作用。皮质类固醇和促孕剂（具有较大皮质类固醇样特征的一类药物）经常被用于癌症的姑息疗法以便在短时间内增加食欲。两种治疗都与肌肉减少相关（37,38），这是癌症恶病质治疗的不希望的且有害（有争议）的转归。老化及老化相关性共病的管理老化过程本身以及用于治疗老年癌症患者共病的药物都可能会导致肌肉萎缩。肌肉质量和强度随着老化逐渐减少被称为肌体老化症，约35%的75岁以上人群受其影响。肌体老化症是与年龄相关的肌肉质量、强度和功能减少。肌体老化症在日常活动中可表现为步行速度变缓、持久力减退和难以完成任务，如从椅子上站起、爬楼梯或调整姿势避免摔倒。男性和女性都在成年早期达到骨密度峰值，然后随年龄增加而减少，该过程可由外源性和/或内源性因素加速，如激素改变，其中更年期是最好的例子。年龄相关性骨质流失似乎没有症状，骨质疏松的发病继发于骨折。事实上，高达20%的患者在髋骨折后一年死亡，大部分是严重的基础疾病导致的结果（39），存活者中只有不到一半的人重新获得骨折之前的功能水平（40）。肌无力与骨质疏松症都与跌倒和骨折的风险相关，并使风险增加：65岁以上的老人每年有三分之一跌倒，10%报告受重伤（41）。癌症诊断的平均年龄（64岁），因此将受到更多的与老龄化相关的因素的影响。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1377 图3展示了老化过程中肌体老化症的变化情况，90岁男性的四头肌厚度与5岁儿童相似（42）。人们认为这是与神经、代谢、激素、营养和体育运动之间的复杂的相互作用造成的结果（43）。老年癌症患者普遍存在的问题是进行性营养不良，这和肌体老化症相关的代谢改变共存。两种过程都导致体重、瘦体重和肌肉功能减少，并导致许多器官/系统的功能进行性恶化、生活质量不高，最终导致对应激事件的适应性较差。试图确定导致癌症患者肌肉萎缩加速的可能原因时，仔细了解用于控制其共病（通常有多个）的治疗可能会有用。例如他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）是治疗高胆固醇血症的常用有效治疗方法，并且广泛用于补充抗癌治疗。他汀类药物对癌症患者还有特殊的用处，这是由于它们似乎与前列腺癌复发的风险减少（44）和实体瘤患者的血栓栓塞风险降低相关（45）。不过，他汀类药物特别与肌病相关。））CMCM二头肌肌肉厚度（四头肌肌肉厚度（年龄（岁）年龄（岁）图3：普通人群的二头肌（A）和四头肌（B）厚度的年龄相关性变化（42）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1478 炎症炎症是癌症相关的主要分解代谢驱动因子（46）。促炎性细胞因子不仅会引起分解代谢，还抑制肌肉的合成代谢。肌蛋白合成减少、泛素-蛋白酶体介导的肌肉蛋白水解增加、代谢过盛和胰岛素抵抗属于导致肌肉质量减少的机制。除了癌症诱发性炎症的分解代谢作用之外，对合成代谢因素如胰岛素和氨基酸的肌肉敏感性降低、缺乏体育运动和男性睾酮水平低在肌肉萎缩中也发挥了重要作用（46）。癌症患者体重减轻的临床和经济后果体重减轻在癌症患者中既有预后相关性又有预测相关性。在最近的一项研究中，对意大利的1556例门诊患者进行了体重减轻的筛选，与体重减轻相关性最大的因素为原发位点、ECOG体能状态、厌食综合征和疲劳（图5）（47）。在456例营养不良的术后结肠直肠癌患者中，其住院时长（LOS）比营养良好的患者增加了3.4天（48）。在法国医院对879例癌症患者进行的前瞻性评价中，营养不良与LOS延长（营养不良的患者为19.3+/-19.4天，其他人为13.3+/-19.4天（P<0.0001））和使用抗生素相关（18）。通过事后分析在前瞻性研究中收集的数据来评价营养不良对法国术后结肠直肠癌患者的临床和经济影响。人们发现营养不良会影响每次住院的花费，每名患者超过3000欧元，对于法国公立医院而言为每年1000万欧元以上（48）。对进行放疗的口咽癌患者使用ONS加营养咨询与经皮内镜胃造口（PEG）管置入术的需求减少相关（从31%减少至6%），表明可通过减少管、减少置入术花费和避免并发症来节约花费（49）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1579 ））%%（体重减轻体重减少（厌食）%（体重减轻疲劳图5：癌症门诊患者的体重减轻和ECOG体能状态、厌食和疲劳之间的关系。图改编自（47）。在高达80%的癌症患者中观察到了体重减轻，且体重减轻与不良预后相关，导致这些患者的生存率减少（15,50-52）。研究表明，化疗过程中的体重减轻可导致转归变差；该研究考察了英国1994-2011年间的418例非小细胞肺癌（NSCLC）患者、290例小细胞肺癌（SCLC）患者和72例间皮瘤患者，体重减轻的患者比例分别为58%、59%和76%（53）。在治疗中出现体重减轻的患者无法完成至少3个周期化疗的发生频率更高，通常预示着存在治疗毒性且生存期更短（图6，NSCLC患者）。有趣的是，NSCLC患者在治疗过程中保持体重稳定（但并非SCLC或间皮瘤患者）会使无进展生存期和总生存期显著改善。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1680 无进展生存期从5个月增加至7个月（P=0.01），总生存期从7个月增加至9个月（P=0.006）（53）。在胰腺癌中也有类似情况，其恶病质占晚期癌症患者死亡的80%，恶病质对进行姑息治疗的患者和进行手术的患者的生存期和体能状态方面有显著影响。生存期——NSCLC生存概率无体重减轻（n=174）%体重减轻（n=244）化疗后的年数图6：与化疗过程中未出现体重减轻的NSCLC患者相比，NSCLC患者体重减轻与生存期缩短相关（改编自（53））癌症恶病质是疾病晚期致病和致死的一个主要因素（15,51）。据估计，恶病质占癌症死亡的10-30%，并与其他死因也可能有关联，如机会性感染（55-57）。肿瘤和宿主来源的因素、治疗策略以及营养状态、年龄、甚至是压力和抑郁都参与这一过程，导致体重减轻、慢性炎症状态和免疫反应受损（51,58,59）。免疫抑制是这些癌症患者的一个主要问题，它可导致疾病进展、并发症增加和使治疗方案延迟或迫使使用次优方案（如手术、化疗、放疗），导致生活质量降低，预后较差（58-63）。此外，患有恶病质的癌症患者的功能能力和体能状态降低（11,51,62）。这可以导致住院时间延长、处方和会诊率更高，最终导致花销更高（64-66）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1781 临床转归与体重减轻之间的关系概述见表3。尚未建立因果关系。癌症患者的蛋白和能量摄入减少：蛋白流失的结果蛋白和能量营养不良一般是源于糖类、蛋白和脂肪摄入量不足以满足代谢要求和/或常量营养素的吸收减少。摄食量减少加上代谢改变可导致糖类、脂肪和蛋白质转换异常（图7，概述参见（67））。这种营养不良可导致进行性萎缩，尤其是无脂肪组织、虚弱、乏力、免疫功能减弱、导致对癌症治疗不耐受，最终导致死亡。癌症病程中的蛋白和能量营养不良由多种因素导致，通常与癌症患者经常出现的厌食、恶病质和早饱感相关（参见表1&2）。其它可影响营养状态的癌症或其治疗的全身性或局部作用包括代谢过盛、败血症、吸收不良和梗阻（68）。如表5所示，多个研究明确地表明癌症患者的蛋白和能量摄入量减少。癌症患者体重减轻是由于脂肪组织和骨骼肌肉质量耗竭，而非肌肉蛋白间室相对保留，从而区分恶病质和单纯的饥饿（69）。当患者体重减轻30%时，骨骼肌蛋白和脂肪组织的减少分别达到75和85%，这通常会导致死亡。脂肪组织和骨骼肌肉质量的减少可非常广泛（70）。表4显示了体重比患病前减少32%的肺癌患者身体组成的数据，并将其与年龄、性别、身高和患病前的稳定体重与癌症患者匹配的对照组进行了比较。尽管总体体重减轻为32%，但恶病质患者的总体脂减少了85%，其骨骼肌减少了75%，矿物质含量也显著减少，表明存在骨侵蚀（69）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1882 化疗缓解降低（11,62,71）化疗诱发性毒性的风险增加（53,62,72-74）术后并发症的风险升高（75-78）体能状态更低（11,47,62,79）肌肉功能减弱（80）免疫能力受损（81）住院时间延长（18,48,82）再入院率升高（83）处方率和会诊率升高（64）死亡率升高，尤其是胃肠道癌（75）（84）（71）、转移性结肠直肠癌（74）和进行骨髓移植的患者（85,86）生存期缩短（11,53,62,72,74,87）生活质量降低（62,71,79,88-90）癌症相关性营养不良对化疗或放疗的耐受性/感染率增加术后并发症风险增加反应减少花费增加体能状态降低社会负担生活质量降低表3：营养状态和体重减轻与癌症转归之间的关系。总结流程图时重点关注QoL，改编自（67）仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理1983 参数正常（kg）恶病质（kg）总体重65.644.9总脂肪17.33.1肌蛋白2.80.7非肌蛋白8.38.1细胞内水分19.112.9细胞外水分15.117.5矿物质3.02.6表4：恶病质患者身体组成与正常对照患者身体组成的比较（69）癌症患者除了蛋白摄入量显著降低之外，多个器官也出现与癌症恶病质相关的代谢改变，这可以影响能量消耗以及蛋白、脂肪和糖类的代谢，尽管机制尚未完全明晰（8,91）。癌症患者的蛋白质代谢改变包括氮耗竭、肝脏和肌肉蛋白转换改变、氨基酸的糖异生增加和血浆氨基酸的异常模式（8,92）。癌症患者的脂类代谢紊乱包括脂类分解和脂肪氧化增加、脂肪生成减少和脂肪储存总体耗竭（92）（图7）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2084 研究者患者类型/人数评价方法能量摄入（kcal/天）蛋白质摄入（g/天）Holmesand住院癌症患者/n=283天的称重膳食记录1345（SD470）46.9（SD19.4）（16Dickerson,en%）1991（93）Ovesenetal,进行1和3个化疗周3天的称重膳食记录开始：1905（SD开始：62（SD19）1991（94）期的前后，卵巢癌、（WDI）550）1个月：65（SD23）乳腺癌或肺癌患者1个月：1975（SD3个月：64（SD22）/n=52570）3个月：1930（SD595）Levine&住院癌症恶病质患选择200种食物；31425（SD690）49（SD27）（14en%）Morgan,1994者/n=10天WDI，化学分析26.2（SD1.9）0.9（SD0.4）g/kg（95）kcal/kgStaal-vanden新检测到肺癌的患膳食史体重稳定：Brekeretal,者/n=1002169（SD782）1994（96）体重下降：1872（SD542）Pattisonetal,晚期癌症，无活性治3天的称重膳食记录845（SE85）16en%1997（97）疗/n=721405（SE93）18en%对照/n=16Bosaeusetal,门诊部未经选择的4天的食物记录1716（SD627）66（SD24）2001（98）癌症患者/n=29726（SD10）kcal/kg0.99（SD0.39）g/kgJagoeetal,术前肺癌患者/n=605天的膳食记录，使203374.12001（77）用半结构化膳食表（30%<120%（13%<100%RNI）BMR）表5：癌症患者人群中记录的能量和蛋白质摄入仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2185 癌症摄食量减少代谢改变细胞因子、神经肽、激素产心理压力生异常等疼痛厌食味觉障碍吞咽困难恶心呕吐静息能量耗竭增加不完全肠梗阻和便秘腹泻和肠道吸收不良糖类：脂肪：蛋白质：肝脏-肌肉蛋白转换增糖类转换增加脂类分解增加加脂类生成-脂类分解不胰岛素抵抗平衡肌肉蛋白减少氮负平衡Cori循环活性增加脂类氧化增加高血脂图7：癌症患者体重减轻和代谢异常的多因素病因导致糖类、脂肪和蛋白质代谢异常（67）癌症病程中的肌肉减少和临床转归之间的关系最近测量了LBM的文献可见表6，该表显示了癌症病程中LBM和临床转归之间的关系。在后面的章节中将更详细地讨论LMB减少与化疗毒性之间的关系。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2286 CRC中的全身性炎症反应增加（99）CRC手术中术后感染的发生率增加（100）CRC手术的恢复延迟（100）住院时间延长（100）化疗毒性增加（101-105）.身体功能降低、残疾和QoL降低（32）晚期癌症患者的生存期缩短（106）表6：肌肉减少与癌症转归之间的关系化疗毒性增加与瘦体重之间的关系瘦体重减轻的癌症患者毒性更大、治疗转归更差。1998年，Andreyevetal回答了如下问题：为什么体重减轻的患者因胃肠道恶性肿瘤进行化疗时转归更差？在其回顾性研究中，他比较了6年当中治疗局部晚期或转移性食道癌、胃癌、胰腺癌、结肠或直肠癌且有或没有体重减轻患者的转归（62）。他发现尽管体重减轻的患者在初始时接受的化疗剂量较低，但他们比没有体重减轻的患者更频繁也更重度地出现剂量限制性毒性。因此，体重减轻的患者平均少接受1个月（18%）的治疗（P<0.0001）。体重减轻与无失败生存期（P<0.0001，风险比=1.25）和总生存期（（P<0.0001,风险比=1.63）更短以及缓解（P=0.006）、生活质量（P<0.0001）和体能状态（P<0.0001）降低相关。停止减少体重的患者总生存期更好（P=0.0004）。出现时体重减轻是一个独立的预后变量（风险比=1.43）。作者得出结论：体重减轻的患者治疗转归更差似乎是由于他们接受的化疗明显更少，且毒性更大，并非肿瘤对治疗的反应性的特异性降低（62）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2387 化疗剂量通常是基于患者治疗前的体表面积（BSA）计算的。下面是BSA计算的一个例子：21/2BSA（m）=（[身高（cm）*体重（kg）]/3600）（根据（107））由于BSA完全相同的患者并不一定有相同的身体组成，因此这种计算的局限性很明显。BSA并未考虑化疗时患者身体的脂肪、蛋白和水分水平（即变化的房室）。事实上，所有BMI层都可以找到肌肉持续减少或肌肉已经严重耗竭的患者，甚至是超重或肥胖患者都可以出现重度肌肉耗竭，这是总生存期的独立预测因子（108,109）。BSA剂量在临床上部分是由于教条而建立，并非由于有研究表明药代动力学的患者间变异与BSA相关。研究者称根据BSA进行化疗剂量调整不能减少毒性（110,111）。为什么会这样？越来越多的证据表明瘦体重（LBM）对分布和代谢于LBM房室的药物剂量的标准化可能更好（111-115）。此LBM房室由代谢组织组成，如肝脏和肾脏（5,12）、细胞内和细胞外水分及骨骼。许多化疗药物（如5-FU）相对亲水，预期会分布于LBM中并由其代谢（111）。由于使用BSA进行剂量计算时可能会低估肌肉质量的减少，毒性增加可能是已经出现LBM减少的患者用药过量的结果。同样地，如果一名患者的LBM含量相对较高，那么患者可能给药剂量不足。在营养不良的患者中，血浆蛋白的浓度减少可显著增加蛋白结合率高的药物出现毒性的可能性，如泼尼松龙、依托泊苷、替尼泊苷、顺铂、紫杉醇和伊立替康代谢产物SN-38（116）。营养不良，尤其是蛋白质营养不良，以及肝脏和肾脏疾病、肌肉质量减少、力量下降和体育运动水平较低都与白蛋白水平较低相关。有低白蛋白血症的营养不良的NSCLC患者与没有营养不良的患者（31vs22;p=0.02）和白蛋白正常的患者（平均秩，62vs43;p=0.002）相比总体上会出现更多的化疗诱发性毒性（117）。在最近的一份系统性综述中，GuptaandLis（118）发现在不同类型的癌症中，治疗前的血清白蛋白水平和生存期之间具有相关性。由于低血清白蛋白水平与癌症患者的不良转归相关，因此血清白蛋白可用作是否需要进行积极营养干预的独立指征（119）。有一个缺点就是，由于非营养因素，如水化状态和疾病过程可掩盖实际的营养缺乏的作用。因此血清白蛋白的阐释通常较为困难（120）。炎症或肝功能受损可影响为升高血液中的白蛋白水平进行的营养摄入是否成功。目前尚无临床试验证明白蛋白水平升高可降低癌症死亡的过高的风险。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2488 2011年，Pradoetal（19）在调查了可进行瘦体重量化的可用的患者CT扫描的4项不同研究之后，将化疗毒性增加和生存期缩短与无脂肪组织减少（肌肉减少）进行了关联（图8）（102-105）。在不同的化疗方案中显示，由于LBM耗竭，患者的表现如同用药过量，有显著毒性。这可导致剂量减少或治疗延迟，甚至导致治疗完全终止，且随后的生存期缩短。最近与法国纽迪西亚合作在法国欧洲乔治•蓬皮杜医院中进行的一项研究将转移性结肠直肠癌患者的LBM与化疗毒性关联起来（101）。在进行化疗的这一转移性结肠直肠癌患者人群中，观察到肌体老化症的频率（68%）比“明显”营养不良的发生频率（4%）高很多。在多变量分析中，肌肉减少与3-4级毒性相关，而BMI、内脏脂肪组织和皮下脂肪组织都与毒性无关（101）。LBM与临床终点间的相关性是一个新的临床研究领域，至今为止仍缺乏ONS干预可有效调节LBM及随后事件的证据。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2589 正常肌体老化症/无脂肪组织萎缩要点患者百分比肌肉减少由癌症进展和几类药物引起：皮质类固醇、出现剂量限制性毒性的促孕剂、他汀类药物、抗雄激素药物和酪氨酸激酶抑制剂类抗癌疗法。肌肉萎缩与多种癌症治疗的重度毒性相关，这些癌症治疗包括：氟嘧啶、蒽环类药物、辅助多药物疗法和索拉非尼。肌肉萎缩预示着对癌症治疗存在重要限制：剂量减Cape索拉非尼少、治疗延迟或完全终止治疗。图8：将多种抗肿瘤治疗（氟嘧啶、蒽环类药物和酪氨酸激酶抑制剂）中的治疗毒性与骨骼肌/瘦体重减轻相关联的4项研究的结果摘要。（5FU，接受5-FU的结肠直肠癌患者，接受Cape的乳腺癌患者，接受辅助FEC（5-氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺）的乳腺癌患者，接受索拉非尼治疗的肾细胞癌患者）。改编自（19）。ONS在癌症病程中的临床益处系统性综述和荟萃分析口服补充剂对癌症患者临床转归的作用取决于营养状态和实际的营养摄入量、补充时间、肿瘤的侵袭性以及癌症治疗的有效性（92）。与临床转归相关的高蛋白ONS补充剂的研究有限且太杂，无法得出结论。2010年发表了一篇关于接受放疗加或不加化疗的头颈鳞状细胞癌患者的系统性综述（121）。在此篇综述中，5个关于膳食咨询和/或营养补充剂的研究中共有4个研究表明接受营养咨询和ONS的患者体重减轻程度下降。最近Baldwinetal对癌症患者的ONS研究进行了一项系统性综述和荟萃分析。Baldwin荟萃分析（123）的一篇评论把重点放在ONS目前在癌症病程中的证据以及荟萃分析的局限性：对于营养状态，患者人群非常多样化，包括有营养不良风险的患者、已经营养不良的患者和恶病质患者。患者的癌症类型、分期和治疗也多种多样。测量的终点也不同，研究设计通常交叉（设盲不够、偏倚风险高、样本量小以及把握度不足）。由于患者的癌症类型、分期和治疗不同，因此难以对转归进行比较。研究中的干预时间多样，有或没有膳食咨询，因此无法确定单独的ONS是否有明显的益处（123）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2690 Baldwin系统性综述和荟萃分析包含了13项随机对照试验，共有1414例癌症患者（122）。入组的患者不是营养不良就是存在营养不良的风险，其治疗阶段、肿瘤类型和干预时间多样。Baldwin将膳食建议、ONS或ONS+膳食建议与常规护理进行了比较。Baldwinetal对死亡率、体重减轻、能量摄入和QoL进行了评分。死亡率方面未发现统计学显著性差异。QoL的某些方面得到了改善，这包括情绪功能、总体QoL功能量表、“食欲减退”量表和“呼吸困难”量表。体重和能量摄入方面的改善多变。作者得出结论：：“在营养不良或有营养风险的癌症患者中，口服营养干预可有效增加其营养摄入，并改善QoL的某些方面，但似乎无法改善死亡率（122）”。Strattonetal回顾了ONS在癌症患者中的作用，并发现ONS可改善总能量摄入和摄食量，但这些改善无法一直持续。3个随机对照试验（RCTs）中有2个试验观察到总能量摄入显著改善。以下章节将简要讨论多个单独的研究（124）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2791 ONS营养干预可改善癌症患者的能量摄入并降低体重减轻已有研究证明常规营养干预（膳食咨询联合ONS）可改善多种分期的食道癌和头颈癌患者在放疗过程中的营养摄入和营养状态（125）。一项调查放疗+/-化疗的口咽癌患者的体重减轻的研究表明，所有接受ONS加膳食咨询的组与未接受ONS的组相比体重减轻显著降低。在放疗组中观察到其体重减轻与常规治疗相比相对降低40%（p=0.008），而进行放疗的患者相对减少37%（p=0.007）（49）。在对接受化疗或放疗的口咽癌患者进行的一项研究中，个体化的膳食咨询包括鼓励ONS使用（未登记确切的摄入量）可降低体重减轻（49）。在大部分癌症患者的术后环境中，任意医院膳食加使用ONS可显著降低体重减轻。此作用只有在患者还在医院时才能观察到，而在门诊患者的环境中，未观察到ONS的影响。与之相反，在接受放疗的癌症患者中，膳食咨询和ONS补充在12周的干预时间内能使门诊患者的体重保持稳定（127）。在接受放疗的结肠直肠癌患者中，营养干预（包括膳食咨询和使用ONS）可改善放疗过程中的蛋白质摄入（而非能量摄入），但在3个月的干预后并未观察到作用（128）。膳食咨询和ONS补充在12周的干预期间可改善接受放疗的门诊患者的能量和蛋白质摄入（129）。在接受放疗的营养良好的头颈癌患者中，包括咨询和ONS的10周干预可改善能量和蛋白质摄入（130）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2892 在新诊断为不同类型的癌症且开始放疗的患者中，使用咨询联合ONS干预4周后观察到能量摄入改善。而蛋白质摄入只有在营养干预2和3周后才比对照组高（131）。膳食咨询联合ONS（对照组有些也使用）可显著改善进行化疗癌症患者的每日能量和蛋白质摄入（132）。患者数目较低的一项研究发现头颈癌患者在放疗过程中使用高蛋白营养粉末（Ensure,Abbott）可增加体重和皮褶厚度（133）。ONS营养干预可改善QoL的某些方面8项研究中有3项研究表明包含膳食咨询和使用ONS的营养干预可改善QoL。对接受放疗的头颈癌患者和结肠直肠癌患者进行营养干预在放疗结束时及3个月后较基线相比可改善QoL（128）。而且Isenringetal.发现使用膳食咨询联合ONS干预12周时，接受放疗的肿瘤科门诊患者的QoL减少较小，且恢复更快（127）。在Baldwin荟萃分析中，营养干预对QoL的某些方面（情绪功能、呼吸困难、食欲减少和总体QoL）具有有利的作用（134）。ONS用作补充剂而非替代正常膳食给予ONS的一个问题是可能会替代正常食物摄入。但在术后环境中，将补充剂放置于任意食用的医院膳食旁，并未观察到自愿摄食量减少（126）。进行放疗且接受膳食咨询和ONS的新诊断癌症患者与对照组（膳食咨询）相比并未改变其食物来源的能量和蛋白质摄入（131）。在进行放疗的非卧床头颈癌患者中，使用ONS组出现了一些营养素置换，但在使用ONS的患者中对膳食的总体作用为能量和蛋白质增加（130）。这些研究提示使用ONS时总摄入增加，但并未减少正常食物摄入。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理2993 其他：在对入院进行结肠直肠癌选择性治疗手术且术前接受Fortisip的体重减轻患者进行的亚组分析中发现手术部位感染与接受膳食建议的患者相比显著减少（Buzby标准）（p=0.034）。从疾病控制中心的标准来看，该组与膳食咨询对照组的差异并不显著（P=0.052）（135）。在癌症病程中使用ONS的依从性和适口性对于即便营养咨询鼓励其使用能量和蛋白质丰富的食物，但单独使用正常食物仍无法满足其营养要求的癌症患者，口服营养补充剂可有效改善其膳食摄入（136）。成功的营养学支持除了其成分之外，还依赖于在一段持续时间内摄入足量营养（137,138）。因此，营养补充剂的可接受性和适口性是其有效性的关键因素。Baueretal证明依从处方量营养补充剂的不可切除性胰腺癌患者在与营养相关的转归上有所改善（139）。因此，营养补充剂的适口性对于达到高度依从性而言非常重要，因此是其有效性的关键因素。另外，在接受口服补充剂时间较长的患者中可能出现“口味疲劳”。在对60例不同恶性肿瘤患者进行的研究中，19%的患者报告出现“口味疲劳”（140）。应该在患者状态最佳时而非状态最差时引入新的补充剂，（81）。味觉改变在癌症患者中较为常见（8,141）。味觉和嗅觉改变可能是疾病本身和/或其治疗导致的结果，味觉可从纸板或砂纸到太咸、太甜、太酸或太苦（142-144）。在Wickhametal的一项研究中，284例化疗患者中有193例（68%）出现了味觉改变。报告最多的变化为味觉敏度减少、阈值改变和金属余味（142）。营养补充剂的可接受性和适口性对其有效性极为重要，营养补充剂的口味最好按癌症患者的偏好进行调整。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3094 膳食咨询可增加依从性对于恶病质的治疗，仅仅使用醋酸甲地孕酮提高患者的食欲就可与体重增加相关，不过增加的是脂肪质量而非瘦体重，而且对生活质量并无益处（145）。Baldwinetal.（146）的一篇系统性综述（146）表明缺乏支持使用膳食建议管理营养不良的证据（127,147,148），但口服营养补充剂有较大益处。不过，最近的数据提示接受营养咨询和ONS的癌症治疗患者与不接受接受营养咨询和ONS的患者相比，体重和瘦体重减轻降低，营养状态、生活质量和身体功能的恶化减少。Ollenschlägeretal.将29例急性白血病患者在开始化疗前随机分配至在整个治疗期间（中位数22周）接受精心的膳食咨询或任意营养摄入。治疗期结束时，31.3%的对照组患者恢复其初始营养状态，而干预组为68.8%。在干预组中，每日能量摄入与体重密切相关。一方面发现营养摄入和体重进程之间有显著相关性，另一方面发现和疲劳具有相关性（23）。最近Ravascoetal.表明在接受放疗的头颈癌和结肠直肠癌患者中，膳食咨询在放疗过程中能增加能量和蛋白质摄入，在3个月的随访后仍维持该较高水平。另外，在放疗之后，膳食咨询组的生活质量（QoL）功能评分与营养摄入和状态的改善成比例改善，甚至在3个月时，进行膳食咨询的患者的总体QoL得以维持或改善（128）。在最近的一项研究中，Ravascoetal.发表了结肠直肠癌患者的一项随机对照试验的长期随访结果（149），并审查了接受膳食咨询、ONS或常规膳食的三组患者的a.o.QoL，后两个组不接受膳食咨询。在接受个体化咨询的组中，放疗后3个月和中位随访6.5年后的总QoL最高（149）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3195 从可用证据和使用ONS的癌症患者的依从性挑战来看，ONS的使用应该和膳食咨询一起进行，以保障足够的摄入量并增加依从性。癌症病程中的体育运动在老化、肥胖、糖尿病和其它慢性疾病中，人们越来越多地认识到保持骨骼肌的重要性。这些病情涉及到肌肉解剖学改变、对合成代谢（营养）刺激的反应改变、营养缺乏、蛋白质降解增加和体育运动下降。体重减轻、卧床休息和炎症进一步加速了这一过程。对于这些多因素过程，在老化和癌症等疾病中的肌肉健康管理可能会从定制的多因素干预方法和综合护理策略中受益。体育运动被视为卓越的合成代谢刺激，有助于重建或保存肌肉以及对生理参数、生活质量、功能状态、疲劳和抑郁的积极影响。最近发表的一篇系统性综述中检查了体育运动和死亡率（癌症特异性和全因死亡率）以及癌症生物标志物之间的关系（150）。在该回顾中，27项观察性研究有一致性证据表明体育运动与乳腺癌和结肠癌特异性死亡率减少相关。体育运动与其他癌症类型的死亡率之间的关系目前尚无足够证据。研究已表明运动可增加老年受试者的肌肉质量，使用抗阻训练即便是在老年患者（151）中也能部分逆转肌体老化症（152）。合并使用高蛋白和能量营养补充剂可增强其它干预提供的合成代谢刺激。训练之前或之后立即提供氨基酸可增加蛋白质合成，约为单独训练的2.5倍（153,154）。抗阻训练导致肌肉强度和大小增加、肌肉蛋白积累增加，从而减少尿氮损失，总体增加氮贮留（155）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3296 为癌症患者设立包含营养和运动在内的康复项目是可行的。Glareetal报告了参加两个月的多学科癌症营养康复项目控制厌食-恶病质综合征的转归（156）。中位体重（63.4kg）、KPS（80%）、耐力（6MWT570m）和力量（RGHS28kg）都得到改善。Edmonton症状评价分数（36vs27）和C反应蛋白水平（39vs22）都降低。由MarcMartignoni医生和纽迪西亚共同建立的慕尼黑技术大学医院的营养和运动癌症恶病质中心（NECC）也已表明是可行的，对癌症患者的总体情况有益（157）。尽管承认某些特殊的体育运动在特定强度时对于某些亚组的癌症患者有潜在的风险，许多组织如美国癌症协会（158）、世界癌症研究基金会和美国癌症研究所（159）、美国运动医学学院（160）和美国卫生部（161）现在提倡癌症患者进行体育运动。在英国最大的癌症慈善机构McMillan最近发表的一篇报告中建议在治疗过程中在不增加疲劳感的情况下进行体育运动以预防身体功能下降，在治疗后进行体育运动以恢复身体功能，在治疗期间和治疗后进行体育运动以减少癌症复发的风险和某些癌症的死亡率，也可减少出现其它长期疾病的风险，在在晚期癌症病程中有助于维持独立性和健康（162）。关于运动类型、持续时间和强度的具体细节必须根据个体患者进行定制，这取决于多种不同因素，如年龄、身体健康、特定的癌症和治疗；不过，绝大部分患者都有可能从体育运动中得到某种程度的受益。在肿瘤外科中，为确保在身体健康的患者进行手术，前期康复和复原的概念包含多学科方法（包括营养学和运动学），以确保患者在术后迅速恢复。癌症患者中的营养支持指南在过去数十年间，表明营养学支持疗效的证据大大增加。正由于这样，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）决定发布关于癌症患者的营养支持建议的指南（163）。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3397 这些指南组成了由专家组设计的共识文件，其中提供了与特定问题（如时间、剂量、组成和给药途径）相关的循证信息。其共识包括ONS对于无法满足营养需求的患者中的一般适应证和疗效。非手术患者（表7）和手术癌症患者（表8）的指南总结可见下方（164,165）。受试者建议一般癌症患者应经常进行营养评价，一旦检测到营养缺乏应尽早开始进行营养干预。尚无可靠数据表明肠内营养对肿瘤生长有任何作用。因此此类理论考量不应影响癌症患者的喂食决策。适应证如果患者已存在营养不足或预期患者将在>7天无法进食，则应开始进行营养治一般疗。如果预期会出现摄食量不足（<60%估算能量耗竭>10天），则应开始肠内营养治疗。营养治疗应该补足实际摄入量和计算要求之间的差异。在因营养摄入量不足导致体重减轻的患者中，应提供肠内营养以改善或维持营养状态。围手术期有重度营养风险的患者可从大手术前进行10-14天的营养支持中受益，即便手术延迟也可受益。放疗或放化期间使用强化的膳食建议和口服营养补充剂以增加膳食摄入量并预防治疗相关的体重减轻和放疗中断。常规的肠内营养不适用于放疗期间。化疗期间化疗期间的常规肠内营养对肿瘤的化疗应答或化疗相关性不良事件没有影响，因此不认为其有用。不可治愈的患者只要患者同意且垂死期还未开始，就可提供肠内营养以便将体重减轻最小化。临终前，大部分患者只需要极少量的食物和水以减少其口渴和饥饿感。少量流质也有助于避免脱水引起的意识错乱。在医院或家里皮下输注液体可能有帮助，也为药物给药提供溶剂。应用在可行的情况下优先选择肠内途径。在入院前给予术前肠内营养较好。途径如果头或颈或食道癌干扰吞咽或预期存在重度粘膜炎，则使用胃管喂食。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3498 放疗或化疗期间胃管喂食可经鼻或经皮。由于放疗引发的口腔和食道粘膜炎，因此优先选择经皮胃造口术（PEG）。配方类型一般使用标准配方。对于n-3脂肪酸，随机临床试验证据相互矛盾/就具有争议，目前不可能就改善营养状态/身体功能达成任何确切结论。n-3脂肪酸不可能延长晚期癌症的生存期。围手术期对于所有进行大型腹部手术的患者而言，不论其营养状态如何，使用术前肠内营养，最好加上免疫调节底物（精氨酸、n-3脂肪酸、核苷酸）。药物治疗在存在全身性炎症的情况下，建议在进行营养干预的同时增加药物治疗以调节免疫反应。在恶病质患者中，建议使用皮质类固醇或黄体酮增加食欲、调节代谢紊乱并预防生活质量降低。只有在受益超过其副作用时才能短期给予皮质类固醇。在黄体酮治疗过程中应考虑血栓形成的风险。表7：非手术癌症患者的指南概要（164）受试者建议一般大部分患者不需要从午夜开始进行术前禁食。大部分患者不需要中断术后营养摄入。适应证有重度营养风险的患者可从大手术前进行10-14天的营养支持中受益，即便手术围手术期延迟也可受益。重度营养风险指至少出现一种下述情况：-6个月内体重减轻>10-15%-2BMI<18.5kg/m-主观全面营养评价C级-血清白蛋白<30g/l（没有肝脏或肾脏功能紊乱的证据）立即开始营养支持，不要延迟（尽可能使用肠内途径）：-即便在没有明显营养不足的患者中，如果预计患者在围手术期内7天以上无法进食-无法维持建议的口服摄入量60%以上超过10天的患者。考虑在需要营养支持和肠内途径C无法满足能量需求（<60%的热量需求）的患者中合并使用肠外营养。禁忌证优先选择肠内途径，除非有下述禁忌证：肠梗阻、重度休克、肠缺血。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理3599 应用术前鼓励无法从正常食物中满足其能量需求的患者在术前阶段服用口服营养补充剂。优先在入院前给予术前肠内营养治疗（EN）。认为没有吸气方面的特殊风险的手术患者可在麻醉前2小时之前饮用透明液体，术前6小时后不得食用固体食物。术后在大部分进行大手术的患者中使用术前糖负荷法（前一夜和术前2小时）。胃肠道手术后及早开始正常食物摄入或肠内喂食。大部分进行结肠切除的患者可在术后数小时内开始口服摄入，包括透明液体。不过口服摄入应该根据个体患者的耐受性和手术类型进行调整。对无法开始使用早期口服营养的患者使用胃管喂食，特别是如下患者：-因癌症进行了大型头颈或胃肠道手术-有重度创伤-手术时明显营养不足-10天以上口服摄入不足（<60%）对术后24小时内有需要的患者进行胃管喂食。由于肠道耐受性有限，胃管喂食的初始流速应较低（如10-max.20ml/h）。可能需要5-7天才能达到靶摄入量，但并未认为这样有害。对于在围手术期接受营养支持的患者，在住院期间应定期重新评价营养状态，如必要，可在出院后继续进行营养支持。胃管喂食类型对于所有进行腹部大手术的TF候选人而言，建议放置针导管空肠造口或鼻空肠管。进行胃肠道近端吻合后，通过放置在吻合处远端的管传递EN。如果必须进行长期胃管喂食（>4周），如头部重伤，可考虑放置一个经皮内镜管（如PEG）。配方类型大部分患者可使用标准的全蛋白配方。不论患者的营养风险如何，围手术期优先将EN和免疫调节底物（精氨酸、n-3脂肪酸、核苷酸）合并使用-因癌症进行颈部大手术（喉头切除术、咽切除术）-进行癌症腹部大手术（食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术）-重度创伤后。尽可能在术前5-7天开始使用这些配方，并在简单手术后持续使用5-7天。表8：手术患者包括癌症患者的指南概要（165）总之，癌症患者的营养干预类型取决于许多因素，包括：营养要求、营养状态、身体状况、胃肠道功能、可能影响营养状态、口服摄入、膳食限制和耐受性的目前和预期的治疗副作用。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理36100 不过，结果可因诊断、既往的营养状态、年龄、治疗技术可行性和患者选择（个体特征）而有所差异。仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理37101 总结讨论营养不良和体重减轻在癌症病程中的发生率较高。目前已有证据表明体重减轻和临床转归之间的关系。ONS补充联合膳食咨询可有效：增加能量和/或蛋白质摄入，减少体重减轻或稳定体重，1维持或改善生活质量。需要注意的是，由于背景、肿瘤类型、年龄组、共病、ONS的摄入时间长度、所使用的ONS类型的多样化以及研究设计较差，目前关于ONS干预的临床益处的证据也较为混杂。适口性和依从性对于营养干预的成功而言非常重要。因此建议将ONS和膳食咨询一起使用以确保高度的依从性和足够摄入量。1基于R&D文献检索（内部文件）及Baldwin荟萃分析（122）仅供内部使用癌症病程中使用（高蛋白）ONS的基本原理38102 致谢时光飞逝，转瞬间，两年半年的求学时光即将结束。在上师大的学习生活让我成长收获颇多，在即将告别学校之时，要向曾帮助过我的老师和同学表达最真挚的谢意。师恩如海。在此深深感谢我的导师在我论文完成的过程中给予的帮助。从论文的选题、研究方案的确定、以及论文是的撰写、修改，都是在导师的悉心指导下完成的。老师渊博的知识、严谨的治学态度、求实的工作作风、科学的工作方法以及对学生孜孜不倦的教诲，使我受益匪浅，是我永远的学习榜样2015年10月103 104
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