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学校代码10459学号或申请号201711042密级公开博士学位论文论文题目：椎动脉解剖与狭窄病变的血管内治疗研究作者姓名：马骥导师姓名：韩新巍教授专业学位名称：影像医学与核医学培养院系：第一临床学院完成时间：2017年01月 Athesis(dissertation)submittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofDoctorThestudyofendovasculartreatmentofvertebralarterystenosisandanatomicfeaturesByJiMaSupervisor:Prof.XinweiHanImagingandNuclearMedicineTheFirstAffiliatedHospitalJan2017 原创性声明，立进行研究本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师的指导下，独所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研宄作出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：曰期：站Ｉ年了月让日？学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，人授权郑州大学允许论文被查阅和借阅；本可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文一或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时。，第署名单位仍然为郑州大学保密论文在解密后应遵守此规定。１学位论文作者：日期：２０年／月ＵＬ日了 中文摘要椎动脉解剖与狭窄病变的血管内治疗研究博士研究生：马骥导师：韩新巍教授郑州大学第一附属医院放射介入科河南郑州450000摘要背景和目的椎动脉是脑部后循环系统的最重要供养血管之一。但是随着社会老龄化和高血压、高血脂、高血糖的不断加剧，椎动脉狭窄的发生率日益增加。近年，随着临床新技术的不断发展，内支架血管成形术已经发展成为临床上治疗椎动脉狭窄最常用、最有效的方法之一。在进行支架置入前，需要对患者椎动脉狭窄的部位和程度进行准确诊断。螺旋CT血管成像（CTangiography,CTA）技术是一种简便易行、准确率高、无创性检查手段，目前在临床得到广泛应用。本研究首先使用CTA技术分别完成正常组的椎动脉血管成像和椎动脉狭窄组的狭窄部位与狭窄程度血管成像。然后利用回顾性队列研究分析115例椎动脉狭窄患者分别置入Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架和Wingspan支架。探讨椎动脉不同解剖部位4种不同支架的临床效果和预后情况。材料和方法1.选取2013年1月至2015年12月来我院进行头颈部CTA检查的完全健康的体检者145例、因头痛头晕或记忆力下降等确诊为椎动脉狭窄的患者130例，分别称为正常组以及椎动脉狭窄组，两组研究对象的一般资料差异不具有I 中文摘要统计学意义。采用CTA技术完成椎动脉V1段、V2段、V3段和V4段的血管成像，统计正常组椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段左右两侧的血管内径以及血管长度。统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉狭窄程度，再根据标准计算椎动脉病变的血管狭窄率。最后，根据上述数据统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段发生狭窄的程度以及例数。2.利用回顾性队列研究分析2012年6月至2015年6月于我院治疗的椎动脉V4段狭窄患者115例，其中男63例，女52例。根据所用支架不同分为Apollo组、Enterprise组、Solitaire组和Wingspan组共4组。4组患者的一般资料差异不具有统计学意义。分析4组技术操作成功率、并发症、疗效和预后。（1）操作并发症率，支架置入后统计患者出现脑梗死、脑出血以及内支架相关性死亡等并发症的发生率；（2）神经功能康复率，依据改良巴氏指数(ModifiedBarthelIndex,MBI)评分测定4组支架置入术后的神经功能恢复情况，比较4种支架的治疗有效率；（3）狭窄解除率，根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准评定4组患者在内支架置入后残留血管狭窄分级；（4）中期随访，进行为期12个月的电话随访和门诊随访，统计4组患者在内支架置入后的预后情况。结果1.椎动脉狭窄发生部位与发生率：（1）狭窄率分级，根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准，狭窄率≤29%者为I级，30%≤狭窄率≤69%者为II级,狭窄率≥70%为III级。根据椎动脉CTA，130例椎动脉狭窄患者中，I级狭窄23例所占人数最少，II级狭窄70例所占人数最多，III级狭窄37例所占人数居中。II 中文摘要（2）根据北美症状性动脉内膜切除协作研究组(thenorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial,NASCET)标准，经过公式计算之后，本研究130例椎动脉狭窄患者中血管狭窄率在50%与69%之间（中度狭窄）的患者有60例，显著大于血管狭窄率≤49%（轻度狭窄）的患者数量33例，血管狭窄率≥70%（重度狭窄）的患者数量37例。（3）狭窄好发部位，V4段出现狭窄的概率最大为60%，其次是V1段为42%，第三位是V3段为26%，V2段最不容易出现狭窄为8%。（4）双侧椎动脉结构，V1段、V3段及V4段左右两侧的血管内径比较，均是左侧血管内径大于右侧血管内径，差异具有统计学意义。V1段双侧长度差异具有统计学意义，左侧大于右侧。V2段～V4段长度及椎动脉全长差异不具有统计学意义。2.内支架置入效果（1）并发症，Apollo支架置入29例，术后1例患者出现术后并发症，Enterprise支架置入28例，术后2例患者出现包括脑出血、脑梗死以及死亡在内的术后并发症，Solitaire支架置入27例术后3例患者出现术后并发症，Wingspan支架置入31例术后3例患者出现并发症。4种支架在置入术后引起术后并发症之间差异不具有统计学意义。（2）神经功能，Apollo组患者在术后神经系统未出现极严重障碍和严重障碍，1例患者存在中度障碍，4例患者存在轻度障碍，24例患者正常。Enterprise组1例出现极严重障碍，1例患者严重障碍，2例患者中度障碍，5例患者在术后存在轻度障碍，19例患者在术后神经系统功能正常。Solitaire组1例出现极严重障碍，1例严重障碍，3例中度障碍，9例轻度障碍，13例患者正常。Wingspan组1例极严重障碍，各有2例严重障碍以及中度障碍，7例轻度障碍以及19例患者术后神经系统功能基本正常。Apollo支架组术后神经系统功能恢复效果最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。III 中文摘要（3）残留狭窄率，Apollo组27例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄，2例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄，无III级狭窄。Enterprise组21例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄，7例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄，无III级狭窄。Solitaire组16例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄，10例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄，1例患者在术后血管狭窄率为III级狭窄。Wingspan组22例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄，8例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄，1例患者在术后血管狭窄率为III级狭窄。Apollo支架术后血管狭窄度最低，即手术疗效最佳；Enterprise支架术后血管狭窄度略高于Apollo支架组，即术后效果次之；Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架术后血管狭窄度最高，即手术疗效最差。（4）随访结果，经过12个月的术后电话随访和门诊随访，Apollo内支架组29例患者中未出现脑血管不良事件，1例患者椎动脉狭窄复发。Enterprise组28例中1例出现术后脑血管不良事件，2例出现了椎动脉狭窄复发。Solitaire组27例中1例出现术后脑血管不良事件，6例患者出现了椎动脉狭窄复发；Wingspan组31例中1例出现术后脑血管不良事件，4例出现了椎动脉狭窄复发。与Apollo内支架组相比，Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组出现术后脑血管不良事件发生率以及复发率显著增高，差异具有统计学意义。Apollo支架的术后疗效最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。结论1、颈脑动脉联合CTA显示，后循环缺血的椎动脉狭窄多发生在V4段和V1段，V3段次之，V2段狭窄率最低。2、Apollo支架置入后患者的神经系统功能恢复效果最佳；病变血管狭窄度最小，手术疗效最好，预后最佳。Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。IV 中文摘要关键词椎动脉；狭窄；CTA；血管内治疗；内支架；对比V AbstractThestudyofendovasculartreatmentofvertebralarterystenosisandanatomicfeaturesPostgraduate:JiMaTutor:Xin-weiHanDepartmentofInterventionalRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou;450000ABSTRACTBackgroundandObjectiveVertebralarteryisoneofthemostimportantbloodvesselsoftheposteriorcirculation.Astheagingsociety`sdevelopment,weareenteringtheagingsocietymoreandmorequickly.Theincidencerateofvertebralstenosisisalsoincreasingdaybyday.Asthedevelopmentofclinicaltechnology,thepercutaneousangioplastyhasbecomethemostusefulandeffectivelytechnologytocurethevertebralstenosis.Atpresent，interventionaltreatmentisoneofthemostimportantwayintreatingcerebralarterystenosis，andhassatisfactoryefficacy．Beforeenteringtheoperationofpercutaneousangioplasty,wemustdiagnosethepositionanddegreeofvertebralstenosisexactlyandtimely.ThetechnologyofCTAisnoninvasive,convenient，reusableandinexpensive,wereusedinclinicalwidely.ThisstudyusedCTAtechnologytoexaminethepositionanddegreeofvertebralstenosis.Andthen,wechosed115patientswhohasthediseaseofvertebralstenosishappenedatV4segment,andtheApollostents,Enterprisestents、SolitairestentsandWingspanstentswereputintothispatients.WeexplorethesafetyandefficacyofApollostents,Enterprisestents、SolitairestentsandWingspanstentsoncuringthevertebralarterystenosisVI AbstractMaterialsandMethods1.Wechosed145patientswhichwerehealthysufferedheadCTexaminationduringJanuary,2013toDecember,2015inourhospital.AndthenWechosed130patientswhoweresufferedvertebralarterystenosisduringJanuary,2013toDecember,2015alsoinourhospital.Thesepatientsweredepartedintotwogroupwhichnamednormalgroupandvertebralarterystenosisgroup.ThebloodvesseldiameterofV1segment、V2segment、V3segmentandV4segmentofthesepatientswereexploredbyCTA,andthenstatisticsthedegreeofbloodvesselarterystenosis.ThebloodvesselarterystenosisrateofthevertebralarterystenosisgroupwerecalculatedaccordingtoDSAstandard.accordingtothedata,therightandleftbloodvesseldiameterandlengthwerecalculated,2.Aretrospectiveanalysisof115patientswhoweresufferedvertebralarterystenosisduringJune,2012toJune,2015alsoinourhospital,whichcontained63malepatientsand52femalepatientswasperformed.ThesepatientsweredepartedintofourgroupwhichnamedApollostentsgroup,Enterprisestentsgroup,Solitairestentsgroup,andWingspanstentsgroup.ThesefourgrouppatientsweretreatedbyApollostents,Enterprisestents,Solitairestents,andWingspanstents,respectively.（1）theoccurrencerateofcomplicationcontainedcerebralinfarction,cerebralhemorrhageanddeadwerecalculatedaftertheoperation.（2）accordingtotheModifiedBarthelIndex,theeffectofneurologicalfunctionalrecoveryoffourgroupwerecalculatedtocomparetheeffectiveoffourkindsofstents.（3）accordingtothestaradnofSONIA,tocalculatedthebloodvesselarterystenosisdegreeoffourgrouppatientsaftertheoperation；（4）theprognosisoffourgrouppatientswerecalculatedaftertheoperation12mouthviatelephonefollow-upandclinicalfollow-up.ResultsVII Abstract1.1.（1）AfterthedetectionofspiralCTangiography,weselected130casesofvertebralarterystenosisinpatientswithvascularstenosisinpatientswithIIgradestenosisis70,thelargestnumberofpatients.37caseswithIIIgradestenosis,Istenosisinpatientswiththelowestnumberof23cases.（2）Aftercalculation,weselected130patientsofpatientswithvascularstenosisofvertebralarterystenosisratebetween50%and69%(moderatestenosis)in60patientswithvascularstenosisratewassignificantlygreaterthan≤49%(thenumberofpatientswithmildstenosis)in33cases,vascularstenosisrateof≥70%(thenumberofpatientswithseverestenosis)in37patients.（3）TheprobabilityofV4segmentstenosiswas60%.FollowedbytheV1segment,42%.ParagraphV3segment,26%.V2segmentisnoteasytonarrow,only8%.（4）V1segment,V3segmentandV4segmentontheleftandrightsidesofthebloodvesseldiameter,theleftvasculardiameterisgreaterthantherightvasculardiameter,thedifferencewasstatisticallysignificant.ThedifferenceofbilaterallengthofV1segmentwasstatisticallysignificant.TherewasnosignificantdifferenceinthelengthofV2segmenttoV4segmentandvertebralarterylength.2.（1）Therewas1patientsofApollostentsgroupsufferedcomplicationcontainedcerebralinfarction,cerebralhemorrhageanddeath;therewere2patientsofEnterprisestentsgroupsufferedcomplicationcontainedcerebralinfarction,cerebralhemorrhageanddeath;therewere3patientsofSolitairestentsgroupsufferedcomplicationcontainedcerebralinfarction,cerebralhemorrhageanddeath;therewere3patientsofWingspanstentsgroupsufferedcomplicationcontainedcerebralinfarction,cerebralhemorrhageanddeath;（2）TherewasnopatientsofApollostentsgroupsufferedveryseriousobstacleofneurologicalfunctional,nopatientsufferedseriousobstacleofneurologicalVIII Abstractfunctional,1patientsufferedmoderateobstacleofneurologicalfunctional,4patientssufferedmildobstacleofneurologicalfunctional,24patientswerenormalafteroperation.Therewere1patientofEnterprisestentsgroupsufferedveryseriousobstacleofneurologicalfunctional,1patientsufferedseriousobstacleofneurologicalfunctional,2patientssufferedmoderateobstacleofneurologicalfunctional,5patientssufferedmildobstacleofneurologicalfunctional,19patientswerenormalafteroperation.Therewas1patientofSolitairestentsgroupsufferedveryseriousobstacleofneurologicalfunctional,1patientsufferedseriousobstacleofneurologicalfunctional,3patientssufferedmoderateobstacleofneurologicalfunctional,9patientssufferedmildobstacleofneurologicalfunctional,13patientswerenormalafteroperation.Therewere1patientofWingspanstentsgroupsufferedveryseriousobstacleofneurologicalfunctional,2patientssufferedseriousobstacleofneurologicalfunctional,2patientssufferedmoderateobstacleofneurologicalfunctional,7patientssufferedmildobstacleofneurologicalfunctional,19patientswerenormalafteroperation.（3）Postoperativestenosisrate,27patientsofApollogroupsufferedIgradestenosis,2patientsofApollogroupsufferedIIgradestenosis,nopatientsufferedIIIgradestenosis.21patientsofEnterprisegroupsufferedIgradestenosis,7patientsofApollogroupsufferedIIgradestenosis,nopatientsufferedIIIgradestenosis.16patientsofSolitairegroupsufferedIgradestenosis,10patientsofApollogroupsufferedIIgradestenosis,1patientsufferedIIIgradestenosis.22patientsofWingspangroupsufferedIgradestenosis,8patientsofApollogroupsufferedIIgradestenosis,1patientsufferedIIIgradestenosis..WhichindicatedthattheeffectofApollostentswasbest,theeffectofEnterprisestentswasworsethanApollostentsandtheeffectofSolitairestentswasworst.IX Abstract（4）Aftertelephonefollow-uporclinicalfollow-upof12month,therewasnopatientsofApollostentsgroupsufferedcerebrovascularadverseevents,1patientsufferedvertebralarterystenosisrecurrence;therewas1patientofEnterprisestentsgroupsufferedcerebrovascularadverseevents,2patientssufferedvertebralarterystenosisrecurrence;therewas1patientofSolitairestentsgroupsufferedcerebrovascularadverseevents,6patientssufferedvertebralarterystenosisrecurrence;therewas1patientofWingspanstentsgroupsufferedcerebrovascularadverseevents,4patientssufferedvertebralarterystenosisrecurrence;comparedtoApollostentsgroup,therateofcerebrovascularadverseeventsandvertebralarterystenosisrecurrenceofEnterprisestentsgroup,SolitairestentsgroupandWingspanstentsgroupwereincreasedmarkedly.WhichindicatedthattheeffectofApollostentswasbest,theeffectofEnterprisestentswasworsethanApollostents,andtheeffectofSolitairestentswasworst.Conclusion1.AftertheexamineofCTA,theoccurrencerateofvertebralarterystenosisoattheV4segmentwasthehighest,theoccurrencerateofvertebralarterystenosisatV1segmentwaslowerthanthatofV4segment.TheoccurrencerateofvertebralarterystenosisatV3segmentwaslowerthanthatofV1segment.AndthetheoccurrencerateofvertebralarterystenosisoattheV2segmentwasthelowest.2.AftertheoperationofApollostents,theeffectofneurologicalfunctionalrecoveryonpatientswasthebest,theeffectofoperationandtheprognosiswerealsothebest.TheEnterprisestentseffectofneurologicalfunctionalrecovery,theoperationandtheprognosisonpatientswereworsethanthatofApollostents.TheWingspanstentseffectofneurologicalfunctionalrecovery,theoperationandtheprognosisonpatientswereworsethanthatofEnterprisestents.TheSolitairestentsX Abstracteffectofneurologicalfunctionalrecovery,theoperationandtheprognosisonpatientswereworstinallthefourkindofstents.Ourfindingsprovidedvaluableinformationaboutdesigningmoreeffectiveadjuvantforvertebralarterystenosistherapy.Keywords：Vertebralartery;stenosis;CTA;endovasculartreatment;stent;comparisonXI 目录目录缩略语对照表....................................................................................................................................I前言..................................................................................................................................................1第一部分螺旋CT血管成像技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置.........3一材料与方法..................................................................................................................................51.研究对象........................................................................................................................................52研究方法........................................................................................................................................7二研究结果....................................................................................................................................10三讨论............................................................................................................................................14四小结............................................................................................................................................20第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较..................................................................................................................21一材料与方法................................................................................................................................221研究对象......................................................................................................................................222研究方法......................................................................................................................................24二研究结果....................................................................................................................................28三讨论............................................................................................................................................34四小结............................................................................................................................................47结论..............................................................................................................................................48附图..............................................................................................................................................49参考文献..........................................................................................................................................50综述..................................................................................................................................................61椎动脉狭窄的诊断与治疗的发展..................................................................................................61参考文献..........................................................................................................................................75 缩略词语对照表缩略语对照表英文英文全称中文译名CIScerebralischemicstroke缺血性脑卒中BAbasilarartery基底动脉TIAtransientischemicattack短暂性脑缺血发作ISRin-stentrestenosis支架内再狭窄CTACTangiographyCT血管成像tPAtissue-typeplasminogenactivator组织型纤溶酶原激活剂PTApercutaneoustransluminalangioplasty经皮腔内血管成形术CBcuttingballoon切割球囊MRAmagneticresonanceangiography磁共振血管成像DSAdigitalsubtractionangiography数字减影血管造影术CPRcurvedplanarreformation曲面重组thenorthAmericansymptomaticcarotid北美症状性颈动脉狭窄NASCETendarterectomytrial动脉内膜切除术试验HShyperperfusionsyndrome高灌注综合征VAvertebralartery椎动脉computedtomographyperfusionCT灌注成像CTPModifiedBarthelIndex改良巴氏指数MBItheStrokeOutcomesandNeuroimaging颅内动脉粥样硬化卒中结局和SONIAofIntracranialAtherosclerosi神经影像研究I 前言前言椎动脉(vertebralartery,VA)狭窄是指椎动脉受到来自于外界的动力性或者是机械性原因造成压迫、或者血管自身病变使血管发生不同程度的狭窄、痉挛或是迂曲[1]。椎动脉狭窄可导致脑部后循环的椎-基底动脉血液供应不足，进而引起反复性短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或脑梗死，严重者患者在短时间内死亡[2]。缺血性脑血管疾病、脑卒中具有发病率高、预后差、易复发等特点，目前已成为世界上导致死亡的第二大疾病，导致严重残废和失能的第一大疾病。随着我国社会快速进入老龄化，生活方式的迅速改变以及饮食结构的不健康化越来越严重，缺血性脑卒中的发病率呈现逐年上升的趋势，严重影响的患者的生活质量，在我国每年新增250万至300万的脑血管疾病患者。在临床上，动脉粥样硬化所导致的椎动脉狭窄是后循环缺血性卒中发生的主要原因之一。全球统计结果显示，每年有大约200万人死于脑卒中，其中85％属于缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke,CIS)，而且脑卒中患者在5年内发生再次卒中的风险率高达22%～35%。在各类脑卒中患者中，椎动脉狭窄所引起的后循环脑卒中的发病率、复发率显著高于非椎动脉狭窄的患者。因此，医学专家将脑卒中列为引起人类死亡的三大疾病（心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤）之一[3]。缺血性脑卒中在人群中不仅发病率高，而且致死率与致残率也很高。如何有效的降低缺血性脑卒中的发病率、致死率及致残率成了人类健康面临的巨大挑战[4]。老龄化的中国时代[5]，脑卒中的发病率呈现逐年上升的趋势，其中尤以缺血性脑卒中占脑卒中发病人群的大多数，根据相关统计显示，我国目前的缺血性脑卒中年发病率高达(120～180人)/10万人，年病死率为(80～120人)/10万人[6]。椎动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的一个关键原因[7]。临床调查结果显示，椎动脉狭窄程度越严重，常规的药物治疗越无法取得令患者满意的效果，不仅治疗周期长，而且易复发，并发症发生率较高，严重影响了患者的生活质量以及预后情况[8]。1 前言近年来血管介入材料及相关技术快速发展，脑血管狭窄的介入治疗已成为改善脑缺血的重要手段。近年来，血管内支架置入术在治疗椎动脉狭窄的临床应用中越来越普遍，并且逐渐得到了更多患者的认可[9]。但是国内外对于支架置入术治疗椎动脉狭窄的研究尚不多，临床医生对于如何正确的选择支架类型、特别是国产内支架与进口内支架、以及支架置入术后的并发症防治等问题尚缺乏足够的认识。因此深入探讨支架置入术的安全性以及有效性、适应证以及术后并发症防治等问题，有助于减少手术并发症，提高疗效，改善预后[10]。选取2013年1月至2015年12月我院进行头颈部联合CTA检查的健康体检者，符合研究条件的正常组145例。选取2013年1月至2015年12月、我院因头痛头晕和短暂性脑缺血进行头颈部联合CTA检查的患者，确诊为椎动脉狭窄的患者130例。CTA测量椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段的血管内径，然后统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉狭窄程度，计算椎动脉狭窄组患者的血管狭窄率。统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段发生狭窄的程度以及例数。最后，根据CTA测量的数据统计正常组的椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段左右两侧的血管内径以及血管长度。使用回顾性队列研究分析2013年6月至2015年6月于我院行介入治疗的椎动脉狭窄患者115例。分别采用Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架进行介入治疗。（1）统计手术后并发症的发生率；（2）依据改良巴氏指数(ModifiedBarthelIndex,MBI)评分测定4组患者经系统功能的恢复情况；（3）根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准，评定4组患者在手术后即刻的残留血管狭窄程度；（4）统计4组患者在手术后的预后情况。进行了为期12个月的随访，为临床上选择支架类型、防治并发症、支架置入术的安全有效性研究提供理论基础。2 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置第一部分螺旋CT血管成像技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置椎动脉狭窄是指椎动脉受到来自于外界的动力性或者是机械性原因造成的压迫或者刺激、或者椎动脉自身原因导致管壁增厚和内腔狭窄，从而使血管发生不同程度的狭窄、痉挛或是迂曲[11]。椎动脉狭窄可导致脑部后循环的椎-基底动脉的血液供应不足，引起反复性短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或脑梗死，严重者在短时间内死亡[12]。临床上，准确及时的判断患者狭窄血管的位置以及狭窄程度是选择治疗方法的重要依据。常用的判断手法主要包括彩色多普勒超声、经颅多普勒超声、磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）、数字减影血管造影/成像（digitalsubtractionangiography,DSA）以及螺旋CT血管造影(CTangiography,CTA)等[13]。多年来将数字减影血管造影（DSA）作为判断心血管疾病、血管狭窄位置、狭窄程度和狭窄长度的“金标准”，也是评价椎动脉狭窄最有效的手段之一[14]。但是DSA技术最大的缺点是创伤性检查，既费时费力，又昂贵，很多患者与家属在心理上不易接受。DSA在操作过程在存在着一定的危险和并发症，例如在检查过程中可能会出现血栓脱落、动脉粥样硬化斑块或是血管痉挛等严重的并发症。另外受到检测手段的限制，若是患者血管的狭窄部位的形状与成像角度的关系特殊，有可能会产生假阴性结果；若是动脉狭窄位于血管远端同时闭塞比较严重的情况下，使用动脉内血管造影技术显示的结果往往不太理想[15]。基于DSA技术的种种不足，大容量计算机的应用、CT设备的更新换代，CTA技术在近年得到了长足的发展，为椎基底动脉狭窄性病变的检查提供了简单方便而有效方法[16]。CTA技术不仅能够很好地显示出椎动脉血管的内腔形态、管壁结构与粥样斑块和管壁硬化，还可以观察血管周围与邻近结构对血管的影响，诊断血管病变具有极强的敏感性和特异性[17]。研究显示，椎动脉狭窄发生的常见部位之一是在椎动脉的起始段位置，但是由于椎动脉的起始段位置及结构特殊，常具有很多的弯曲，与DSA技术相比，CTA技术能够全方位、多角度的进3 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置行椎动脉血管的扫描成像和三维后处理，因此，该项技术对于椎动脉起始部位血管的病变显示通常优DSA技术[18]。除此之外，CTA技术还能够十分清晰准确地显示出椎-基底动脉的细小分支。同时，CTA技术也能够很好的观察主干动脉血管阻塞后侧支血管循环形成情况。在评估急性椎-基底动脉狭窄脑梗死患者的基底动脉是否开放情况时，与多普勒超声检查技术相比，CTA技术具有明显的优势[19]。椎动脉按照从胸廓顶端的锁骨下动脉发出，在颈部逐步上行到达颅内终止于基底动脉为止，不同阶段的结构不同在解剖学上习惯分为4段[20]。第一段为颈段即V1段，V1段从锁骨下动脉发出开始上行绕过第七颈椎横突进入第六横突孔止，其位于骨性结构横突孔外。随着颈部左右旋转活动，V1段可以被拉伸或者短缩扭曲。老年人或者长期高血压病人，V1段会严重迂曲延长。第二段为横突孔段或椎间段即V2段，起始于第六颈椎横突孔下缘，在颈椎左右两旁上行，依次走行于第六、第五、第四、第三、第二和第一横突孔内，出第一横突孔，止于第一横突孔上缘，故而也称其为横突孔段。每两个横突孔之间的椎间盘平面，椎体的后外侧缘有一个唇样骨质结构-钩突关节，当椎间盘变性、脱出或突出，而颈椎应力发生变化时易于继发性骨质增生，传统认为钩状突增生可以压迫V2段椎动脉，导致V2段椎动脉外压性狭窄，产生所谓的椎动脉型颈椎病。第三段为枕段即V3段，是出了横突孔逐渐向外、向前向上环绕延髓走行通过枕骨大孔进入颅内的一段。起始于第一横突孔上缘，止于枕骨大孔上缘。V3段是椎动脉各段中走行最为迂曲的一段。第四段为颅内段即V4段，椎起始于枕骨大孔上缘，向前上和中线走行于桥脑的前下缘，最后汇合于基底动脉。动脉前三段都位于颅脑以外颈部，最后一段即V4段位于颅脑内部的后颅窝，在枕骨斜坡与延脑之间。4 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置在所有的颈脑部血管系统之中，颈内动脉分叉部是最容易出现狭窄的一个区域，其次便是椎动脉[21]。统计发现，在大量的颅外脑血管狭窄患者中，有25％～30％的患者的狭窄部位位于椎动脉颅外段，即V1段、V2段以及V3段[22]。但是也有统计表明，椎动脉狭窄可发生在上述4个部位，有研究指出，其中V2段以及V3段发生狭窄的概率极少，小于V1和V4两个部位[23]。本研究采用CTA技术完成145例正常人群以及130例椎动脉狭窄患者的椎动脉的血管成像和相关血流状况，分析讨论椎动脉解剖结构、生理变异、狭窄类病变的程度和好发部位与血管内支架治疗的选择及预后。一材料与方法1.研究对象(1)正常组，选取2013年1月至2015年12月郑州大学第一附属医院进行头颈部联合CTA检查的完全健康的体检者145例，称为正常组。其中男性68名，平均年龄53.21±6.32岁；女性77名，平均年龄52.54±7.05岁。该145例健康体检者的平均年龄为52.81±5.48岁。除头颈部CTA检查之外，上述研究对象均经过其它常规项目的健康体检。145例健康体检者的入组标准如下：1年龄在45岁至70岁之间。2不存在其它的消化系统、内分泌系统、泌尿系统和心脏等疾病。3未患有肿瘤，或者体检时肿瘤标志物指标处于正常范围内。4精神功能正常，具有正常的认知功能，无心理异常或是心理疾病。5无神经系统疾病病史，未患有癫痫、帕金森氏病，未受过脑外伤等6无呼吸系统疾病。7依从性好能够自主签署研究知情同意书，或可联系到患者家属，由患者家属签署研究知情同意书。5 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置患有糖尿病、高血压、高血脂症等体检人群均未纳入该组。根据入组标准，本组研究对象的基本情况如表1.1所示。表1.1正常组研究对象的基本情况Table1.1Thebasicinformationofthenormalgroup基本情况所占比例男性46.9%女性53.1%平均年龄52.81±5.48岁高血压无糖尿病无高血脂无(2)椎动脉狭窄组，选取2013年1月至2015年12月于郑州大学第一附属医院确诊为椎动脉狭窄的患者130例，称为椎动脉狭窄组。其中男性患者67例，年龄范围在50岁至70岁之间，平均年龄50.98±8.21岁；女性患者63名，年龄范围在50岁至70岁之间，平均年龄54.13±5.46岁。该130例椎动脉狭窄的患者的平均年龄为51.49±5.91岁。椎动脉狭窄患者130例的临床表现为：头晕、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、吞咽困难、共济失调、麻木、无力、猝倒发作等。所有患者均经过本院的彩超或MRA检查确诊为椎动脉狭窄之后方可纳入，入组标准如下：1临床表现为后循环供血区域缺血性脑卒中或脑梗死。2不存在其它的消化系统、呼吸系统、心脏或是泌尿系统疾病。3患者均未患有肿瘤，或在体检时肿瘤标志物指标处于正常范围内。4研究对象精神功能正常，具有正常的认知功能，无心理异常或是心理疾病。5研究对象未有癫痫、帕金森氏病，未受过脑外伤等。6无严重的其它神经系统疾病。7患者能够自主签署研究知情同意书，或可联系到患者家属，由患者家属签署调查知情同意书。6 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置8血常规检查结果白细胞以及血小板计数值均在正常指标范围内。9患者无凝血功能障碍。10患者没有肝、肾功能障碍。根据入组标准，本组研究对象的基本情况如表1.2所示。表1.2椎动脉狭窄组研究对象的基本情况Table1.2Thebasicinformationofthepatientssufferedvertebralarterystenosis基本情况结果男性67例女性63例平均年龄51.49±5.91岁高血压85例糖尿病56例高血脂45例高同型半胱氨酸血症27例TIA71例脑梗死42例2研究方法2.1螺旋CT扫描前的准备①检查前对上述275例研究对象进行如下的常规检查：包括血常规、尿常规、凝血功能，肝功能、肾功能，常规心电图。②在进行螺旋CT扫描检查前一天由护士嘱咐次日检查过程中的注意事项。③术前3天禁止服用血管活性物质。④检查当日晨常规测量血压，对于收缩压>180mmHg的患者给予钙离子拮抗剂或硝酸酯类药物降压处理，目标血压为收缩压<160mmHg。⑤检查当日晨常规测量血糖，糖尿病患者术前常规测量血糖，如果血糖水平>14mmol/L，予胰岛素注射，目标血糖仪测末梢血糖水平<10mmol/L。7 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置⑥由患者或患者家属签署研究知情同意书。2.2检查方法2.2.1螺旋CT血管成像技术检测研究对象的椎动脉狭窄程度以及狭窄位置上述275例研究对象均选择GE宝石能谱CT（GEDiscoveryCT750HD）进行椎动脉扫描检查。按照如下条件进行扫描：管电压120kVp，自动管电流100～600mA，噪声指数为12，准直器宽度0.625mm，螺距0.984，X线球管转速0.4/r。上述研究对象均在上臂处经过静脉注射对比剂，总剂量参考体重×1ml/kg，流速为4～5ml/s。同时开启机器的智能触发技术，在对比剂12S注射后立即开始扫描，触发CT值设置为120HU。将扫描所得的原始数据重建为薄层图像，层厚0.625mm，层间距0.625mm。利用GEAW4.6图像后处理工作站（GEHealthCare,USA）运用CT多平面重建(MultiplePlanarReconstruction,MPR)、曲面重建（CurvePlanarReconstruction,CPR）后处理技术对重建图像进行处理及测量。2.2.2椎动脉狭窄的分级根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准，本研究将椎动脉狭窄成为3级：I级狭窄，狭窄率≤29%；II级狭窄，30%≤狭窄率≤69%；III级狭窄，狭窄率≥70%。统计椎动脉狭窄组130例患者的椎动脉狭窄分级。如患者存在多发狭窄，以狭窄最重处为准。2.2.3椎动脉狭窄程度根据北美有症状颈动脉内膜切除试验(thenorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial,NESCET)提出的测量方法，血管狭窄率=狭窄远段正常直径-最窄处直径/狭窄远段正常直径×100%。血管狭窄率≤49%定义为血管出现轻度狭窄，50%≤血管狭窄率≤69%定义为血管出现中度狭窄，血管狭窄率≥70%为定义为血管出现重度狭窄[24]。根据头颈部CTA获得冠状位原始图像及多平面重组图像所获得数据，计算狭窄程度。如患者存在多发狭窄，以狭窄最重处为准。8 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置2.2.4椎动脉狭窄发生部位的判断标准根据测量得到的椎动脉狭窄组130例患者颈段(V1段)、椎间段(V2段)、枕段（V3段）以及颅内段（V4段）的血管狭窄程度以及狭窄率，统计上述4个部位发生狭窄的比例。如患者存在多发狭窄，每处狭窄均分别计入统计。2.2.5螺旋CT血管成像技术检测研究对象的血管长度以及血管内径使用冠状曲面重组(curvedplanarreformation，CPR)图像测量椎动脉颈段(V1段)、椎间段(V2段)、枕段（V3段）以及颅内段（V4段）长度及血管内径，每个部位测量3次，取平均值作为实测值，最终得到的数据精确到小数点以后两位小数。椎动脉血管左右两侧血管长度的测量方法如下：椎动脉起始段(V1段)：V1段测量从椎动脉血管起始部开始，一直到至C6横突孔的偏下部分；椎动脉横突段(V2段)：该部位的长度有V1段的末端开始，终点为椎动脉C2横突孔的偏上部位；椎动脉寰枕段(V3段)：V3段的起始点为V2段末端，终点一直到枕骨大孔；椎动脉颅内段(V4段)：V4段的起始点为V3段的末端，终点为椎动脉双侧血管的汇合处；将V1段、V2段、V3段以及V4段各段长度相加便可得到椎动脉血管的总长度；椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段血管内径的测量方法如下：利用螺旋CT血管成像技术测量V1段、V2段、V3段以及V4段各段血管的起始部内径、中点内径及末端内径，根据上述三个部位的内径得到血管内径的平均值，精确到小数点后两位。2.3统计学分析本论文中的所有数据均使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理，各项指标组间比较采用t检验，正态分布统计数据用x±S表示。本研究将P<0.05定义为数据差异具有统计学意义。9 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置二研究结果1椎动脉狭窄组患者的椎动脉狭窄分级本研究中，使用CTA技术检测了椎动脉狭窄组的130例椎动脉狭窄患者的椎动脉血管狭窄分级，统计结果如表1.3所示。在椎动脉狭窄组的130例椎动脉狭窄中23例CTA显示血管狭窄程度为I级占18%，其中男性13例，女性10例；有70例患者血管狭窄程度显示为II级占54%，其中男性37例，女性33例；有37例患者血管狭窄程度显示为III级占28%，其中男性17例，女性20例。综合上述研究结果，经过CTA技术检测之后，130例椎动脉狭窄患者中血管II级狭窄的患者比例大于III级狭窄患者（P<0.05），I级狭窄患者所占的人数最少（P<0.05）。表1.3CTA技术检测椎动脉狭窄组狭窄分级Table1.3ThedegreeofpatientssufferedvertebralarterystenosisgroupdetectedbyCTA性别I级狭窄（例）/比例（%）II级狭窄（例）/比例（%）III级狭窄（例）/比例（%）男13/（10%）37/（28%）17/（13%）女10/（8%）33/（26%）20/（15%）合计23/（18%）70/（54%）37/（28%）2椎动脉狭窄组患者狭窄程度根据螺旋CTA技术检测得到的椎动脉狭窄组的130例椎动脉狭窄患者的血管直径，根据公式血管狭窄率=狭窄远端正常直径-最窄处直径/狭窄远端正常直径×100%。计算得到了研究对象的血管狭窄率。统计结果如表1.4所示。根据多平面重组方法测得数据在椎动脉狭窄组的130例椎动脉狭窄患者中有33例患者血管狭窄率小于50%，说明根据标准该33例患者的血管狭窄程度为轻度狭窄，占该组总人数的22%，其中男性19例，女性14例；有60例患者血管狭窄率在50%与70%之间，说明根据标准该60例患10 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置者的血管狭窄程度为中度狭窄，占该组总人数的46%，其中男性31例，女性29例；有37例患者的血管狭窄率达到70%，说明根据标准该37例患者的血管狭窄程度为重度狭窄，占该组总人数的28%，其中男性17例，女性20例。综合上述研究结果，根据CTA技术检测得到的两组患者的血管直径，经过计算之后，随机选择的130例椎动脉狭窄患者中血管狭窄率在50%与70%之间的患者数量最多，并大于血管狭窄率达到70%的患者数量（P<0.05），血管狭窄率小于50%的患者数量最少（P<0.05）。表1.4椎动脉狭窄组患者狭窄率Table1.4TherateofstenosisofpatientssufferedvertebralarterystenosisgroupjudgedbyNESCETstandard性别轻度狭窄（例）/比例（%）中度狭窄（例）/比例（%）重度狭窄（例）/比例（%）男19/（15%）31/（24%）17/（13%）女14/（11%）29/（22%）20/（15%）合计33/（26%）60/（46%）37/（28%）3CTA技术检测椎动脉狭窄组患者的血管狭窄部位接下来，我们根据CTA技术得到的椎动脉狭窄患者的颈段(V1段)、椎间段(V2段)、枕段（V3段）以及颅内段（V4段）的血管直径，计算得到V1段、V2段、V3段以及V4段的狭窄程度。多发狭窄者，每处狭窄均分别计入统计。统计结果如表1.5所示。(1)轻度狭窄率，130例椎动脉狭窄患者中，24例V1段出现轻度狭窄，占研究对象总人数的18%；5例患者的V2段出现轻度狭窄，占研究对象总人数的4%；有9例患者的V3段出现轻度狭窄，占研究对象总人数的7%；有30例患者的V4段出现轻度狭窄，占研究对象总人数的23%。V1段、V3段以及V4段出现轻度狭窄的患者数量显著高于V2段出现轻度狭窄的患者，且差异具有统计学意义（P<0.05）。（2）中度狭窄率，130例椎动脉狭窄患者中有19例V1段中度狭窄，占研究对象总人数的15%；有6例患者的V2段中度狭窄，占研究对象总人数的5%；11 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置有18例患者的V3段中度狭窄，占研究对象总人数的14%；有21例患者的V4段出现中度狭窄，占研究对象总人数的16%。V1段、V3段以及V4段出现中度狭窄的患者数量显著高于V2段出现中度狭窄的患者，且差异具有统计学意义（P<0.05）。（3）重度狭窄率，130例椎动脉狭窄患者有11例V1段重度狭窄，占研究对象总人数的8%；无V2段重度狭窄患者；有5例患者的V3段重度狭窄，占研究对象总人数的4%；有21例患者的V4段重度狭窄，占研究对象总人数的16%。V1段、V3段以及V4段出现重度狭窄的患者数量显著高于V2段出现重度狭窄的患者，且差异具有统计学意义（P<0.05）。（4）各段总狭窄率，综上所述，共有54例患者的V1段狭窄，占研究对象总人数的42%；有11例患者的V2段狭窄，占研究对象总人数的8%；有34例患者的V3段狭窄，占研究对象总人数的26%；有78例患者的V4段狭窄，占研究对象总人数的60%。上述统计结果提示在130例椎动脉狭窄患者中，V4段出现狭窄的概率最大，其次是V1段，V3段次之，V2段最不容易出现狭窄病变。此外，V1段、V2段、V3段以及V4段出现狭窄的病变总数为175处，超过了椎动脉狭窄组的130例对象的数目，说明一部分患者有两个甚至两个以上的区域同时出现了狭窄病变。表1.5椎动脉狭窄组V1段、V2段、V3段和V4段狭窄程度Table1.5ThedegreeofvertebralarterystenosisofV1,V2,V3andV4segmentinpatientssufferedvertebralarterystenosis组别轻度狭窄（例）/比例（%）中度狭窄（例）/比例（%）重度狭窄（例）/比例（%）合计V1段24/（18%）*19/（15%）*11/（8%）*54/（42%）*V2段5/（4%）6/（5%）0/（0%）11/（8%）V3段9（7%）*18/（14%）*7/（4%）*34/（26%）*V4段30/（23%）*21/（16%）*27/（16%）*78/（60%）*注：*，与V2段相比，差异具有统计学意义，P<0.05*P<0.05,comparedwithV2segment12 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置4CTA技术测量正常组的椎动脉各段平均内径差异以及长度本研究测量了正常组145例的V1段、V2段、V3段及V4段的左右两侧的血管内径差异。统计结果如表1.6所示，V1段的左侧平均内径为4.32±0.31mm，右侧平均内径为4.06±0.46mm，明显低于左侧内径，且差异具有统计学意义（P<0.05）。V2段左侧以及右侧的平均内径分别是4.25±0.46mm以及4.17±0.29mm，与左侧血管内径相比，右侧内径有所降低，差异不具有统计学意义（P>0.05）。V3段左侧以及右侧的平均内径分别是4.12±0.32mm以及3.79±0.17mm，与左侧血管内径相比，右侧内径显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。V4段左侧以及右侧的平均内径分别是4.02±0.26mm以及3.71±0.18mm，左右两侧的血管内径差异具有统计学意义（P<0.05）。另外，同时测量了V1段、V2段、V3段以及V4段四个部位左右两侧的血管长度，统计结果如表1.6所示。V1段左侧平均血管长度为43.49±1.91mm，右侧平均血管长度为38.21±1.32mm，与左侧血管平均长度相比，右侧血管平均长度降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。V2段左侧以及右侧的平均血管长度分别是89.53±1.13mm以及88.21±1.33mm，左右两侧的平均血管长度差异不具有统计学意义（P>0.05）。V3段左侧以及右侧的平均血管长度分别是78.81±2.09mm以及76.32±1.87mm，左右两侧的平均血管长度差异不具有统计学意义（P>0.05）。V4段左侧以及右侧的平均血管长度分别是39.94±3.01mm以及36.42±2.24mm，左右两侧的平均血管长度差异不具有统计学意义（P>0.05）。综上所述，V1段至V4段左右两侧的血管内径比较，除V2段以外均是左侧血管内径大于右侧血管内径。V1段双侧长度差异具有统计学意义，左侧大于右侧。V2段～V4段长度差异不具有统计学意义。13 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置表1.6正常组V1段、V2段、V3段和V4段的内径差异与长度Table1.6ThedifferencesofdiameterandlengthofV1,V2,V3andV4inpatientssufferedvertebralarterystenosis组别左内径（mm）右内径（mm）左长度（mm）右长度（mm）V1段4.32±0.314.06±0.46*43.49±1.9138.21±1.32*V2段4.25±0.464.17±0.2989.53±1.1388.21±1.33V3段4.12±0.323.79±0.17*78.81±2.0976.32±1.87V4段4.02±0.263.71±0.18*39.94±3.0136.42±2.24注：*，与左侧相比，差异具有统计学意义，P<0.05*P<0.05,comparedwiththediameterandlengthofleftside三讨论为避免研究对象的选择给本研究统计结果造成的影响，本研究所用病例均经过严格的筛选过程，选择出来的正常组的研究对象均为无症状者。正常组的研究对象均无高血压及高脂血症病史。基本情况符合上述要求的患者病例筛选出之后，我们根据螺旋CT血管成像技术检查结果对椎动脉狭窄组患者进行了进一步的选择，选择标准如下：①患者的双侧椎动脉及基底动脉均可在扫描仪下清晰显示，双侧椎动脉血管边缘清楚可见，椎动脉血管中心平均CT值全程大于160HU。②进行扫描之后，患者均排除动脉栓塞、动脉夹层、动脉瘤、钩椎关节增生压迫等引起的椎动脉狭窄病例人群。③排除发育变异病例，选取部分走行变异病例[25]。椎动脉在发育过程中会出现不同程度变异情况，根据变异性质不同，可以将发育变异分为两大类，分别是走行变异以及形态发育变异[26]。使用计算机断层摄影血管成像技术能够明确的诊断出患者椎动脉变异的类型。走行变异主要发生于V1段以及V3段[27]。V1段：大约有94％的椎动脉有锁骨下动脉开始起源，约有6％起始于自主动脉弓或者是颈总、颈外以及无名动脉的部位。90％椎动脉由第六颈椎进入横突孔，10％椎动脉从第三颈椎、第四颈椎、第五颈椎或第七颈椎进入横突孔。V3段：部分血管直接从寰椎下缘入颅[28]。椎动脉的形态发育变异主要包括椎动脉发育不良、出现窗式椎动脉或基底动脉、双椎动脉等等[29]，14 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置本次研究中均未选择出现形态发育变异的患者病历。根据其他相关的文献的统计结果显示，目前临床上常用的诊断椎动脉发育不良的标准如下：椎动脉血管全程出现不同程度的变细，血管的直径小于对侧血管直径50％以上[30]。1.CTA技术检查方法CTA是近年来发展起来的一项新兴技术，该项技术利用多层螺旋CT扫描患者的靶血管，在扫描之前在血管中注射对比剂，利用对比剂在出现充盈高峰时进行数据采集和容积扫描。得到的原始数据和原始图像最终需要经过多种图像处理软件进行加工处理，最终得到靶血管的二维和三维CT图像[31]。本研究利用CTA完成健康体检者与椎动脉狭窄患者的血管内径。对椎动脉狭窄患者的椎动脉从主动脉弓到炉顶部，包括V1段、V2段、V3段以及V4段。X线管球在被检者周围一边螺旋状旋转一边收集扫描数据，在X线管球连续旋转中，被检者在CT检查床上以一定速度沿体轴方向移动，在短时间内(30～40秒)对限定部位进行扫描，快速获得容积数据，并沿着躯体长轴作横断面成像，这些图像数据再采用不同技术进行后处理重建[32]。CTA检查前须精确选择下列参数[33]：准直器宽度、螺距、扫描时间、重建间距、造影剂剂量及浓度、注射速度和延迟时间。由于椎动脉解剖位置特殊[34]。为避免注入造影剂引起锁骨下静脉和颈静脉充盈所致的伪影，根据循环时间曲线确定最佳扫描延迟时间，待受检者靶血管内造影剂浓度达到峰值时持续螺旋扫描，进行容积数据采集，确定感兴趣区(ROI)，然后三维图像重建[35]。1.2计算机后处理技术计算机后处理技术：包括表面阴影遮盖法(shadedsurfacedisplay，SSD)、最大密度投影法(maximalintensityprojection，MIP)、多平面重建法(multipleplanarreformat，MPR)和容积再现法(volumerendering，VR)等[36]。SSD的原理是是通过计算重建物体表面所有相关象素的数学模式的方法而产生[37]的。对血管直径的评价主要依赖于阈值的选择。阈值选择过窄时，血管狭窄程度比实际更为严重，重度狭窄可能被误诊为闭塞；阈值选择过宽时，则血管15 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置狭窄程度比实际显得轻，可能会低估狭窄[38]。MIP技术显示观察野中沿视线方向上的最大像素，特别适用于显示深层结构，其表面阴影组织在编程中自动减影。MIP没有阈限依赖，能保持血管的连续性，精确识别血管的狭窄与闭塞，但难以显示管腔内的充盈缺损[38]。MPR是以横断面图像为基础，在后处理中重建矢状面或冠状面图像，也能重建斜面或曲面图像MPR图像消除所选择平面以外的像素重叠，而完全显示包含在重建平面内的所有像素，有利于消除伪影的影响[40]。VR技术对体素进行分类时考虑到一种组织类型在体素中均匀出现的机率，并根据这种组织的数量得出该组织在体素中所占的百分比。联合应用多种后处理技术，可获得更精确和有效的诊断信息[41]。2.CTA技术的准确性临床上利用CTA技术可以诊断椎动脉的狭窄程度、椎动脉血管内的斑块的形态学特征、稳定性以及椎动脉的解剖学变异[42]。CTA技术对椎动脉狭窄程度的判断标准与其他的血管造影技术应用同一个标准，即北美有症状颈动脉内膜切除试验(NASCET)。本研究也应用这一标准来判断椎动脉狭窄组对象的血管狭窄程度。该标准定义狭窄率=[(狭窄之远端直径－最小残余直径)／狭窄之远端直径]×100％。另外，本研究根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准对椎动脉狭窄程度分级如下：血管无狭窄(狭窄率=0％)、血管轻度狭窄(狭窄率在0％与29％之间)、血管中度狭窄(狭窄率在30％与69%之间)、血管重度狭窄(狭窄率在70％与99％之间)和完全闭塞(狭窄率=100％)[43]。椎动脉按行程可分为起始段或颈段（V1段）、横突间段（V2段）、寰椎段（V3段）、颅内段（V4段）4个部分[44]。上述4个部位均能通过CTA技术扫描后形成清晰的图像，有助于医生有效准确的判断患者的病情以及其狭窄部位[45]。Skutta等人对112例初诊为脑血管病的患者进行了CTA技术检查，并进一步调查统计了检查结果。CTA技术扫描结果能够清晰的显示出椎动脉中直径>0.7mm的颅内血管，狭窄病变血管经过扫描之后的显示特异性高达99％。此外，CTA技16 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置术还能够有效准确的区分椎动脉发育不良与动脉粥样硬化性狭窄[46]。以往的血管造影技术如果遇到检测范围内出现血管重叠现象，则无法清晰的显示扫描结果，从而影响医生对病情的诊断。但是CTA技术却能够成功的避免这一现象，而且得到的图像由于其他常规的造影技术。Fanes等人[47]在报告中指出，他们调查了24例患有不同程度的椎基底动脉狭窄而导致供血不足的患者在l周内进行血管内DSA检查以及CTA技术检查，检查结果显示在扫描的一共48根患者的椎动脉中，其中有14根无法通过DSA检查清晰显示血管的起始端，反之，CTA技术却能够全部清晰显示出所有的48根椎动脉。在上述的48根椎动脉中，DSA显示有25根椎动脉完全正常，没有任何的狭窄。但是这25根椎动脉经过CTA技术扫描之后，发现其中有4根椎动脉为中度狭窄[48]。上述研究结果充分说明CTA技术与其它的血管造影技术相比，准确性很高。本研究选用CTA技术检查正常体检患者的血管内径，结果显示这些患者无一例出现椎动脉血管狭窄，说明该项技术得到的扫描结果真实可信。之后，我们有使用了该技术对130例患有不同程度椎动脉狭窄的患者进行了扫描，通过得到的各个患者的血管内径原始数值，以此为基础进行了后续的分析。本研究选择CTA技术来获得原始的研究数据，为本研究的开展奠定了基础。CTA技术与磁共振血管成像(MRA)技术均属于无创性检查，在检查过程中不会对患者造成损伤。两者在显示椎动脉血管狭窄成像方面不相上下[49]。但是与MRA技术相比，CTA技术的数据采集过程较短，方便在医生在短时间内及时得到患者病变血管情况，同时患者也较容易配合检查获得满意的图像。正是因为CTA技术具有上述的优点，所以该项技术在急诊中得到了广泛的应用，可以能好的判断患者的溶栓治疗情况[50]。MRA技术在血管过度狭窄的情况下，会引起信号损失，进而使得扫描结果比实际更严重，影响了医生对患者病情的判断。有研究显示，MRA技术检测到的重度狭窄中有70%被显示为血管完全闭塞。血管的狭窄程度可以对医生对治疗方式的选择产生严重的影响[51]。由此可见，与MRA技术相比，在检测狭窄后低流量血管段的测量方面，CTA技术具有更加显著的优点[52,53]。17 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置椎动脉起始段由于结构的特殊性，在该部位存在较多的弯曲迂回，MRA以及DSA技术均不容易清晰准确的检测该部位。而CTA技术却能够进行360°的扫描转折，打破了这一局限，实现多方位、多角度的观察和扫描，大大避免了血管重叠的干扰。因此在医学界CTA技术被公认是最佳的椎动脉狭窄的诊断方式[54]。本研究选择了最新一代多层螺旋CT扫描仪，对130例椎动脉狭窄患者进行了仔细的扫描。结果真实可信。但是CTA技术也存在一定的局限性，当椎动脉严重钙化时判断血管狭窄的准确性受影响，后续研究中，若能采取多种检查手段的综合运用，有望获得更加准确的结果[55,56]。3双侧椎动脉各段内径及长度差异在本研究中测量了正常组患者的椎动脉V1段，V2段，V3段以及V4段的左右两侧的血管内径，统计结果显示，V1段，V3段以及V4段的左侧血管内径要大于右侧的血管内径，且差异具有统计学意义，说明在椎动脉的V1段，V3段以及V4段3段结构当中，左侧优势较多，这与以往的大部分研究结果相符合[57]。在本研究中，椎动脉的V2段的左右两侧的血管内径相差不明显，差异不具有统计学意义，与以往的解剖学统计结果相符合。国外有相关研究指出，椎动脉的V1段，V2段以及V3段由血管的近端至远端逐渐变窄，且远端较近端的差异十分之大，专家认为可能正是因为V1段，V2段以及V3段这样特殊的结构特点决定了V1段，V3段以及V4段左右侧血管内径具有明显差异[58]。之后，我们有统计了椎动脉V1段，V2段，V3段以及V4段的左右两侧的血管长度，统计结果显示，V2段，V3段以及V4段的左右两侧的血管长度差异不具有统计学意义，这与已有的研究结论相符合。但是，椎动脉V1段左侧的血管长度显著大于右侧血管长度，且两者之间的差异具有统计学意义。有报道指出，椎动脉V1段左侧的血管有着很多的迂曲部分，正是这一部分的存在，导致了V1段左侧的血管长度显著大于右侧血管长度。此外，对于椎动脉狭窄组，V2段发生血管狭窄的比例均少于V1段，V3段以及V4段，这与我们上面的其它结果相吻合，提示V2段更不容易发生椎动脉狭窄。18 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置在通常情况下，男性的平均身高要明显大于女性对的平均身高，所以在理论上男性的椎基底动脉各段的血管长度应该长于女性椎-基底动脉各段的血管长度[59]。在本研究中，正常组共145名研究对象，其中包括68名男性和77名女性；椎动脉狭窄组共有130例患者，其中包括67名男性和63名女性患者，男女比例均衡，不会对研究结果产生过大的影响。19 第一部分螺旋CT血管造影技术检测椎动脉狭窄患者的血管狭窄程度以及狭窄位置四小结（1）螺旋CTA显示130例椎动脉狭窄中血管70例II级狭窄患者最多，所占的人数最多。37例III级狭窄患者，I级狭窄患者有23例所占的人数最少。（2）经过公式计算之后，本研究130例椎动脉狭窄患者中血管狭窄率在50%与70%之间（中度狭窄）的患者有60例，大于血管狭窄率小于50%（轻度狭窄）的患者数量29例，及血管狭窄率大于70%（重度狭窄）的患者数量41例。（3）V4段狭窄病变最多见为60%，其次是V1段42%和V3段26%，V2段最少见仅为8%。（4）V1段、V3段及V4段左右两侧的血管内径比较，均是左侧血管内径大于右侧血管内径，差异具有统计学意义。V1段双侧长度差异有统计学意义，左侧大于右侧。V2段～V4段长度及椎动脉全长差异不具有统计学意义。20 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较椎动脉狭窄是指椎动脉受到来自于血管外部的多种动力性或者是机械性原因造成的压迫或者血管本身病变从而使血管发生不同程度的狭窄、痉挛或是迂曲[60]。椎动脉狭窄可导致椎-基底动脉的血液供应不足，进而引起反复性短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或脑梗死，严重者短时间内危及生命。临床上，动脉粥样硬化所导致的椎动脉狭窄是后循环缺血性卒中发生的最主要原因。资料统计显示，由于椎-基底动脉狭窄缺血而引发的致残或致死性卒中在我国的发病率高达15%左右。即使临床上患者能够及时进行有效的抗凝及抗血小板聚集药物治疗，每年我国后循环缺血患者的死亡率仍高达7%以上，居世界首位[61]。近年来研究表明，及时有效的解除椎动脉狭窄能够大大缓解椎动脉狭窄所引起的脑供血不足，预防后循环缺血性脑卒中的发生，显著降低椎动脉狭窄引起的致残和死亡率[62]。目前临床上常用的椎动脉狭窄治疗方法有3种：内科药物治疗，包括抗血小板、扩张血管和溶栓资料；介入球囊扩张成形术或和内支架成形术；外科手术内膜剥脱术或搭桥术等[63]。药物治疗虽然能够取得了一定的效果，但是仍然存在着易于反复复发、并发症较多、风险较高等无法避免的缺点。并且历经30余年的临床摸索、几代抗血小板药物和溶栓药物先后应用于临床，几乎没有彻底改善和提高后循环缺血的预后。无法从根本上治疗椎动脉狭窄尤其严重狭窄造成的一系列延髓与小脑功能损伤与缺失，临床疗效受到极大质疑，临床应用受到极大限制[64]。近年来现代医疗技术的高速发展，一度外科手术治疗椎动脉狭窄在临床上的得到广泛应用，对于降低后循环缺血性脑卒中的发生率和死亡率有了一定的疗效。虽然如此，手术治疗同样存在着一定的缺陷，即手术过程难度较大以及并发症较多；手术的适应症局限，主要限于椎动脉第一段即V1段狭窄，而对于V2～V4段狭窄，外科手术难以达到病变动脉，无法实施手术治疗。以往相关报21 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较道显示，该类手术的致死率高达15%左右[65]。手术容易造成血管壁弹性下降、在术后出现急性闭塞等问题，同时该类手术存在着复发率较高的风险，因此临床应用于疗效都不乐观。介入放射学血管内支架置入术是近年来临床上快速发展起来的一类新型椎动脉狭窄治疗方法，随着介入操作技术的日趋成熟，内支架生物相容性的日益改进，治疗效果越来越好[66]。尽管支架置入介入操作目前尚存在诸多的不足，但是我们相信随着研究的不断深入，技术的不断发展，在不久的将来定能对相应的支架材料及结构进行不断改善，使其更适用于患者病变血管微环境，使支架更容易到达病变部位，更容易在病变血管狭窄段释放，显著降低患者支架置入术后病变血管再狭窄的发生率。目前国内外市场上临床应用于椎动脉狭窄常用的血管内支架主要有4种，分别是Apollo支架（上海微创集团，中国）、Enterprise支架（Codman公司，美国）、Solitaire支架（Medtronic公司，爱尔兰）、Wingspan支架（Stryker公司，美国）。研究了上述4种颅内内支架在治疗椎动脉狭窄中的临床效果，对比了这4种支架的治疗效果和优缺点。一材料与方法1.研究对象利用回顾性队列研究分析了2012年6月至2015年6月于我院介入治疗的椎动脉V4段狭窄患者115例，其中男患者63例，女患者52例。研究对象入选标准：①患者均确诊为动脉粥样硬化性血管狭窄；②经DSA确诊为椎动脉狭窄，均属于椎动脉V4段狭窄；③根据北美有症状颈动脉内膜切除试验(thenorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial,NESCET)的计算方法，本研究所有患者椎动脉狭窄率均≥70％，即均为重度狭窄；④患者椎动脉狭窄段比较平直，适合使用不同类型的支架进行治疗。22 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较表2.1Apollo、Enterprise、Solitaire以及Wingspan组患者的一般资料比较（例）Table2.1ThebasicinformationofthepatientsofApollo、Enterprise、SolitaireandWingspangroup组别平均年龄糖尿病高脂血症高血压HCYApollo组59.23±8.8758133Enterprise组58.94±7.4259124Solitaire组61.09±5.9846103Wingspan组60.54±9.1168125注：HCY为高同型半胱氨酸血症研究对象排除标准：①其它部位患有不同程度动脉狭窄的患者；②椎动脉起始部和椎动脉颅内段为串联样狭窄；③1个月内出现过脑梗死；④无法进行抗血小板聚集治疗的患者；⑤心、脑、肾等重要生命器官病变的患者；⑥接受过颈部和颅脑支架治疗过的患者；⑦病变靶血管直径小于2mm的患者；⑧各种原因血管无法进行支架治疗的患者；⑨术前改良巴氏指数评分在70分及以下的患者；⑩无法与患者家属沟通并无法取得家属知情同意的患者。1.1.研究对象分组及一般情况上述115例对象中男患者63例，女患者52例，其中男性患者平均年龄为60.31±8.76岁，女性患者平均年龄为58.42±10.12岁。该115例对象中包括短暂性脑缺血患者97例，小灶性脑梗死患者18例。研究对象的临床症状主要表现为四肢疲乏无力、发作性眩晕、构音障碍、饮水呛咳以及复视等等。上述患者根据所选用支架不同分为4组。4组患者分别采用Apollo支架29例、Enterprise支架28例、Solitaire支架27例、Wingspan支架31例进行介入治疗。Apollo组患者的平均年龄为59.23±8.87岁，Enterprise组患者的平均年龄为58.94±7.42岁，Solitaire组患者的平均年龄为61.09±5.98岁，Wingspan组患者的平均年龄为60.54±9.11岁。4组患者的平均年龄差异不具有统计学意义。此外，4组研究对象在平均年龄、既往病史、病变狭窄程度及狭窄段长度、改良巴氏指数评分等一般临床资料状况差异不具有统计学意义，见表2.1及表2.2所示。23 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较表2.2Apollo、Enterprise、Solitaire以及Wingspan组患者的狭窄率与长度（例）Table2.2ThestenosisratioandlengthofthepatientsofApollo,EnterpriseSolitaireandWingspangroup狭窄率病变长度(mm)组别70%-85%85%-99%<55-10>10Apollo组181121710Enterprise组151311512Solitaire组161111412Wingspan组1714215141.2.仪器数字减影血管造影机（ArtisZeego），德国西门子公司。连接管、造影管、高压注射器、压力泵均为美国Merit公司。微导丝、微导管、Wingspan支架与Gateway球囊，美国Stryker公司。动脉鞘、交换导丝、穿刺针、导引导管，美国Cordis公司。Apollo支架，中国上海微创公司。Enterprise支架，美国Codman公司。Solitaire支架，爱尔兰Medtronic公司。1.3.药物拜阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片，肝素，尼莫地平，利多卡因，阿托伐他汀。2.研究方法2.1.术前准备研究对象决定内支架治疗前首先进行CT检查以排除患者颅内出血的情况。在手术前均需进行完整的血常规检查、生化全套检查以及凝血四项和传染病四24 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较项检查，并辅助进行胸片以及心电图检查，最后进行血管造影术以明确血管的确切情况。了解详细心脑血管病史，确定具体的手术方案（分组原则？）。并与患者家属签订手术知情同意书。选择的Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组共115例患者，确定各组患者的介入治疗时间，在进行介入治疗前5天，每位患者口服硫酸氢氯吡格雷，每天75mg；口服拜阿司匹林每晚100mg；同时服用其他相关的他汀类药物。2.2.支架置入过程2.2.1麻醉所有患者气管插管或使用喉罩全身麻醉状态下完成内支架介入操作。2.2.2支架置入过程麻醉到位后进行全身肝素化，根据患者具体情况静脉注射肝素3000U～5000U。全部病例采用股动脉插管技术置入Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架或Wingspan支架。在股动脉处采用改良Seldinger经皮穿刺技术引入8F血管鞘。经血管鞘引入先后引进猪尾巴导管和椎动脉导管进行主动脉弓造影及全脑血管造影，并行椎动脉病变血管旋转造影三维重建，建立椎动脉三维成像的路径图。在导丝的引导下将导引导管放置在锁骨下动脉或病变侧椎动脉V1或V2段的血管之中。微导管与微导丝配合通过血管狭窄处，微导管到位之后进行血管造影，以确定微导管远端位于正常血管管腔内，再次引入微导丝或交换微导丝，将导丝置于远端的基底动脉或大脑后动脉内。如置入Apollo支架，沿微导丝将Apollo支架送达狭窄部位，以狭窄段为中心定位支架，定位完成后，以压力泵逐渐扩张球囊和支架以释放，后抽球囊后进行靶血管造影复查。如置入Enterprise支架、Solitaire支架以及Wingspan支架，沿微导丝送入Gateway球囊，先对狭窄段行预扩张，扩张完成后，退出球囊保留微导丝，沿微导丝送入支架输送导管至狭窄段远端，退出微导丝，经支架输送微导管送入支架，以狭窄段为中心释放支架，而后进行靶血管造影复查。25 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较压力泵充盈支架球囊及Gateway球囊所用压力均为正常工作压力6atm。若支架置入后复查造影，病变血管残留狭窄率大于50％者，需在相应支架置入处行球囊后扩张，直至靶血管血流通畅，狭窄血管扩张成形满意。依次退出球囊导管、微导丝、导引导管等，保留股动脉处血管鞘。支架置入手术后6h，观察脑功能完全正常时，将股动脉血管中的血管鞘拔出，彻底加压止血或血管缝合器缝合穿刺点。内支架置入术后即刻进行Dyna-CT检查，次日患者进行常规的头部CT检查，排除患者的颅内有无出血或缺血情况。手术中的支架选择需要注意以下几点：选择内支架直径应等于病变靶血管较粗端直径，选择内支架长度应超过相应血管的狭窄部位两端各2mm左右。2.2.3术后护理（1）一般情况监测，患者进行支架置入介入手术后需严密监测患者的意识恢复状况、呼吸、体温、心率、瞳孔、尿量以及神经系统病变情况，保持患者呼吸正常，严格控制患者在术后的血压，维持血压低于基础血压的20%左右。按时检查患者的血常规以及肝肾功能等相关指标。（2）股动脉穿刺点处理，介入手术后6h左右拔出患者的股动脉鞘，血管封堵器缝合止血后下肢制动2h,huo或彻底压迫止血后加压包扎并患肢制动12h。（3）术后用药，支架置入手术后患者除了有效抗血小板以外，还要连续3d皮下注射低分子肝素钙5000U进行抗凝，用以预防支架内急性期形成血栓。同时患者需在术后连续口服3个月的硫酸氢氯吡格雷以及拜阿司匹林，剂量分别是每日75mg以及100mg，服用3个月后停用硫酸氢氯吡格雷，改为单独口服拜阿司匹林，每日100mg，至术后6个月。术中进行尼莫地平注射液静脉注射的患者在术后继续进行静脉注射1～3d亿预防颅内动脉痉挛。阿托伐他汀钙片每晚口服，每晚20mg。2.3.术后观察指标2.3.1术后并发症统计26 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组患者的术后并发症发生情况，主要并发症包括脑梗死、脑出血以及由介入手术相关性死亡等。2.3.2术后患者神经系统恢复情况统计观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者术后3天的神经系统功能的恢复情况。神经系统恢复情况可依据改良巴氏指数(ModifiedBarthelIndex，MBI)进行如下评分测定：若得分为0～20分，可认定患者神经系统功能存在极严重功能障碍；若得分为25～45分，认定患者神经系统功能存在严重功能障碍；若得分为50～70分，认定患者神经系统功能存在中度功能缺陷；若得分为75～95分，认定患者神经系统功能存在轻度功能缺陷；若得分为100分，认定患者神经系统功能基本正常，患者生活可基本自理[69]。通过计算上述4组患者的改良巴氏得分，比较4组患者在术后的神经系统恢复情况，进而比较4种支架的治疗有效率，治疗有效率=(轻度功能缺陷患者+生活自理患者)/病例数×100%。2.3.3术后患者血管狭窄恢复情况统计观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者术后的病变血管的即刻恢复情况，主要以患者病变血管术后的狭窄程度为标准（球囊后扩张之前）。血管狭窄程度根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准分类狭窄等级：若病变血管在术后的狭窄率≤29%，则可认定血管为I级狭窄；若病变血管在术后的狭窄率在30%～69%之间，则可认定血管为II级狭窄；若病变血管在术后的狭窄率≥70%，则可认定血管为III级狭窄[70,71]。2.3.4术后患者随访采用电话随访和门诊随访两种方式对Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者进行术后随访，随访时间持续12个月。门诊随访时进行头颈部联合CTA检查，同时详细观察并记录患者的术后症状以及患者的生命体征。27 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较如果患者在术后随访中发现病变血管的狭窄程度大于50%时，可认为患者出现了术后复发的情况，即患者发生支架内再狭窄。2.4.统计学分析本研究中的所有数据均使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理，各项指标组间比较采用t检验及卡方检验，正态分布统计数据用x±S表示。本研究将P<0.05定义为数据差异具有统计学意义。二研究结果1．Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组术后并发症比较本研究首先比较了Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者术后的并发症发生情况。其中统计的并发症主要包括脑梗死、术后脑出血以及由于手术相关性死亡患者。统计结果如表2.3所示。Apollo组的29例患者中共有1例患者在支架置入后出现了新发脑梗死症状，占该小组患者人数的3.4%。无患者术后发生脑出血，无患者在术后相关性死亡。Enterprise组的28/例患者中共有1例患者在支架置入后出现了脑梗死症状，占该小组患者人数的3.6%。1例患者出现术后脑出血，占该小组患者人数的3.6%，经过及时抢救后未有生命危险。该组患者未有术后死亡。Enterprise组患者在手术后出现的3种并发症情况与Apollo组相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。Solitaire组的27例患者中共有2例患者在支架置入后出现了脑梗死症状，占该小组患者人数的7.4%。1例患者出现术后脑出血，占该小组患者人数的3.7%，经过及时抢救后未有生命危险。该组患者未有术后死亡。Solitaire组患者在手术后出现的3种并发症情况与Apollo组相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。28 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较Wingspan组的31例患者中共有1例患者在支架置入后出现了脑梗死症状，占Wingspan组患者人数的3.2%。1例患者出现术后脑出血，占该小组患者人数的3.2%，最终抢救无效而死亡，本组共有1例患者在发生手术相关性死亡，占该小组患者人数的3.2%。Wingspan组患者在手术后出现的3种并发症情况与Apollo组相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。上述统计结果显示，Apollo支架置入术后共有1例出现术后并发症、Enterprise支架置入术后共有2例出现术后并发症、Solitaire支架置入术后共有3例出现术后并发症以及Wingspan支架引起的包括脑出血、脑梗死以及死亡在内的术后并发症共有3例。4种支架置入术引发的术后并发症之间差异不具有统计学意义（P>0.05）。表2.34组患者的术后并发症发生情况Table.2.3ThecomplicationmorbidityofApollo、Enterprise、SolitaireandWingspangrouppatientsafteroperation组别脑梗死(例)脑出血(例)死亡(例)Apollo组100Enterprise组110Solitaire组210Wingspan组1112．Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组患者术后神经系统恢复情况统计研究统计了Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组等4组患者在支架置入术后3天的神经系统恢复情况，神经系统恢复情况根据改良巴氏指数进行评估，0～20分神经系统功能存在极严重功能障碍；25～45分存在严重功能障碍；50～70分存在中度功能缺陷；75～95分存在轻度功能缺陷；100分神经系统功能基本正常。29 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较统计结果如表2.4所示。Apollo组29例患者在术后3天经过改良巴氏指数对神经系统恢复情况进行评分之后，发现本组有0例患者评分在0～20分之间，也就是说Apollo组患者经过支架置入手术之后，患者的神经系统功能均不存在极严重障碍。Enterprise组与Wingspan及Solitaire组各有1名患者在0～20分之间术后神经系统功能存在极严重障碍，约占该小组人数的3.3%。Apollo组患者没有患者评分在0～20分和25～45分之间，即Apollo组患者中神经系统功能不存在极严重和严重障碍。Enterprise组患者与Solitaire组患者有1人评分在25～45分之间，即1名患者在术后神经系统功能存在严重障碍，约占该小组人数的3.3%。Wingspan组共有2名患者评分在25～45分之间，即2名患者在术后神经系统功能存在严重障碍，占该小组人数的6.5%。Apollo组患者有1例患者手术后3天评分在50～70分之间，1例患者的神经系统功能存在中度障碍。Enterprise组患者有2例在术后神经系统功能存在中度障碍。Solitaire组共有3例患者在术后神经系统功能存在中度障碍，占该小组人数的11.1%。此外，Wingspan组患者共有2例患者在手术后神经系统功能存在中度障碍，占该小组人数的6.5%。Apollo组患者有4例患者手术后3天神经系统功能存在轻度障碍，24例患者基本正常。Enterprise组患者有5人在术后神经系统功能存在轻度障碍，19例患者在术后神经系统功能基本正常。Solitaire组共有9例患者在术后神经系统功能存在轻度障碍，13例患者在术后神经系统功能基本正常。Wingspan组患者共有7例患者在手术后神经系统功能存在轻度障碍，19例患者神经系统功能基本正常，生活能够自理。综上所述，从术后神经系统功能恢复这一指标来看（统计治疗有效率），对患者存在轻度障碍及神经功能正常患者（即改良巴氏指数在75分及以上）人数进行统计并进行统计分析，Apollo支架置入术后患者的神经系统功能恢复效果最佳，Enterprise支架效果置入术后患者的神经系统功能恢复效果次之，Wingspan30 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较支架置入术后患者的神经系统功能恢复效果又略差于Enterprise支架，而Solitaire支架置入术后患者的神经系统功能恢复效果最差。表2.44组患者的术后神经系统功能恢复情况Table.2.4ThefunctionalrecoveryofnervoussystemofApollo,Enterprise,SolitaireandWingspangrouppatientsafteroperation组别0-20分(例)25-45分(例)50-70分(例)75-95分(例)100分(例)Apollo组001424Enterprise组112519*Solitaire组113913*Wingspan组122719*注：*，治疗有效率与Apollo组比较差异具有统计学意义，P<0.05*P<0.05,comparedwithApollogroup3．Apollo组、Enterprise组、Solitaire组及Wingspan组术后血管狭窄恢复情况接下来本研究统计了Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者在支架置入术后的病变血管即刻的狭窄程度（球囊后扩张前）。根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究（theStrokeOutcomesandNeuroimagingofIntracranialAtherosclerosi,SONIA）标准分类狭窄等级，统计结果如表2.5所示。（1）残留I级狭窄率，Apollo组患者在术后27例患者的全部病变血管狭窄度≤29%，即该27例患者血管仅I级狭窄残留，视为支架置入十分成功。Enterprise组有21名患者的病变血管狭窄度≤29%，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。31 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较Solitaire组共有16名患者在手术后病变血管狭窄度≤29%，即16名患者在术后病变血管存在I级狭窄现象。与Apollo组相比，Solitaire组差异具有统计学意义（P<0.05）。Wingspan组有22名患者在手术后病变血管狭窄度≤29%，即22名患者在术后病变血管存在I级狭窄现象。与Apollo组相比，Wingspan组差异具有统计学意义（P<0.05）。（2）残留II级狭窄率，Apollo组患者在术后有2例患者的病变血管狭窄度在30%～69%之间，即该2例患者血管存在II级狭窄。Enterprise组有7例患者的病变血管狭窄度在30%～69%之间，7例患者血管存在II级狭窄，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。Solitaire组共有10例患者在手术后病变血管狭窄度在30%～69%之间，即该10例患者在术后病变血管存在II级狭窄现象。与Apollo组相比，Solitaire组差异具有统计学意义（P<0.05）。Wingspan组有8例患者在手术后病变血管狭窄度在30%～69%之间，即该8例患者在术后病变血管存在II级狭窄现象。与Apollo组相比，Wingspan组差异具有统计学意义（P<0.05）。（3）残留III级狭窄率，Apollo组患者在术后无患者的病变血管狭窄率≥70%，即无患者血管存在III级狭窄。Enterprise组无患者的病变血管狭窄率≥70%，与Apollo组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。Solitaire组共有1例患者在手术后病变血管狭窄率≥70%，即1例患者血管存在III级狭窄，与Apollo组相比，Solitaire组差异具有统计学意义（P<0.05）。Wingspan组有1例患者病变血管狭窄率≥70%，即1例患者血管存在III级狭窄，与Apollo组相比，Wingspan组差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，从患者术后病变血管即刻狭窄度这一标准来看，统计术后即刻血管造影病变血管存在各级狭窄的患者例数，并进行统计分析，两两比较，Apollo32 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较支架置入术后患者的病变血管的狭窄度最低，即手术疗效最佳；Enterprise支架术后血管狭窄度略高于Apollo支架组，即术后效果次之；Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架术后血管狭窄度最高，即术后效果最差。上述支架置入后复查造影残余狭窄率仍大于50%的患者，均及时进行了支架置入后的球囊后扩张。表2.54组患者的术后血管狭窄度情况Table2.5ThedegreeofvertebralarterystenosisofApollo,Enterprise,SolitaireandWingspangroup组别≤29%(例)30%-69%(例)≥70%(例)Apollo组2720Enterprise组21*7*0Solitaire组16*10*1*Wingspan组22*8*1*注：*，与Apollo组比较差异具有统计学意义，P<0.05*P<0.05,comparedwithApollogroup4．Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组患者术后随访本研究在最后分别对Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者进行了为期12个月的电话随访及门诊随访，一年内未出现失访病例。随访统计结果如表2.6所示。在表格中可以看出，Apollo组患者在术后12个月的随访中并没有患者出现术后脑血管不良事件，而Enterprise组患者有1例出现术后脑血管不良事件，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。Solitaire组有1例患者出现术后脑血管不良事件，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。Wingspan组有1例患者出现术后脑血管不良事件，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。此外，我们还统计了4组患者在随访期间内的椎动脉狭窄的复发率。统计结果显示，Apollo组患者在术后12个月的随访中有1例患者出现支架内再狭窄，33 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较即有1例患者在术后随访期内出现了椎动脉狭窄复发，复发率为3.4%。而Enterprise组患者有2例出现术后支架内再狭窄，与Apollo组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。Solitaire组有6例患者出现术后支架内再狭窄，与Apollo组相比，具有统计学意义差异（P<0.05）。Wingspan组有4例患者出现术后支架内再狭窄，与Apollo组相比，具有统计学意义差异（P<0.05）。综上所述，经过12个月的术后电话随访和门诊随访，Apollo支架的置入术术后患者的预后情况最佳，Enterprise支架置入术术后患者的预后情况次之，Wingspan支架置入术术后患者的预后情况略差于Enterprise支架，Solitaire支架置入术术后患者的预后情况最差。表2.64组患者的术后随访情况Table2.6TheprognosisofApollo,Enterprise,SolitaireandWingspangroupafteroperation组别脑血管不良事件(例)支架内再狭窄(例)Apollo组01Enterprise组1*2*Solitaire组1*6*Wingspan组1*4*注：*，与Apollo组比较差异具有统计学意义，P<0.05*P<0.05,comparedwithApollogroup三讨论1．椎动脉狭窄病因与病理学相关文献报道显示，椎动脉狭窄多发生在椎动脉起始部以及椎动脉颅内段，即椎动脉的两端（起始段V1段与终末段V4段）狭窄与阻塞是临床上引发脑血管后循环缺血性疾病的最常见病因之一，发病率或发现率呈现逐年增高趋势[71]。临床研究发现，椎动脉狭窄导致脑血管缺血性疾病发生的机制主要有以下几点：34 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较（1）椎动脉狭窄至一定程度易于引起患者脑血流低灌注性脑梗死，脑细胞不同于身体其他组织细胞，后者完全血流阻断、失去血液供应才会发生不可逆的坏死；而脑细胞对缺血极为敏感，血流降低到一定程度（约正常血流的30%）即可发生不可逆性缺血性坏死。（2）椎动脉动脉粥样硬化性狭窄易形成不稳定性的斑块，斑块崩解破裂、剧烈活动或者血流冲击这些斑块脱落，斑块随血流至颅内易引起血管栓塞脑缺血梗死，导致脑梗死区域相应神经系统功能障碍。（3）椎动脉动脉粥样硬化性狭窄易在病变血管内形成局部斑块，斑块增大、或者斑块内出血进而导致靶血管上的细小血管分支阻塞而脑梗死，在椎基底动脉系统，这种现象最易于发生在基底动脉的细小穿支，引起脑干梗塞。（4）椎动脉狭窄后会导致靶血管血流动力学发生不同程度的改变，加之管壁不光滑，粥样斑块崩解血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血，进而形成血栓堵塞靶血管，甚至引起血栓脱落，导致远端血管、多出远端血管堵塞[72]。2.椎动脉狭窄治疗现状历经几十年的摸索与临床实践，已经出现了光明前景。（1）药物治疗，对于缺血性脑血管病国内外近30年的传统治疗经验，一旦确诊椎动脉狭窄，常规采用积极性的治疗措施以缓解或者降低造成血管堵塞的危险因素，在临床上多使用抗血小板药或和抗凝药物进行治疗，达到减缓血小板聚集、防止血栓形成。使用降血脂药物、化解粥样斑块降低血管狭窄率，处理不稳定性斑块。使用溶栓药物，溶解斑块表面的微小血栓，协助稳定粥样斑块等对症治疗。药物疗法虽然副作用低，但是存在效果不明显、见效时间长以及复发率高等不可回避的缺点[73]。人们开始探索有效治疗血管狭窄的新技术、新方法，以期提高缺血性脑中风疗效，降低致残与致死率。（2）血管内（介入）治疗，近几年来，介入治疗包括经导管动脉灌注溶栓治疗、导管直接接触溶栓治疗、经导管取栓治疗、内支架压栓治疗、球囊扩张成形治35 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较疗、内支架形成术等在临床上得到了广泛的应用，尤其血管内支架成形术逐渐被广大医务工作者和患者所接受和认可，成为治疗椎动脉狭窄的主要方法[74]。Weber等人在研究中发现，如若仅对椎动脉狭窄患者进行常规药物治疗，患者年脑卒中风险高达10%～24%。如若对椎动脉狭窄患者在病变血管中进行支架置入术，30天内的脑卒中风险率则会大大降低，仅为6.6%；年脑卒中风险率仅为7.3%，治疗效果大为改观，缺血性卒中发生率均大大低于常规药物疗法[75]。上述数据结果表明，虽然药物治疗在临床上应用于治疗椎动脉狭窄几十年，历经几代抗凝药物、溶栓药物的改进，一直是最常用最普通的治疗手段之一，但其临床疗效一直没有明显改观，无论短期、或是中长期疗效均不理想，明显差于内支架置入技术的介入手术治疗效果。本研究利用回顾性队列研究分析了115例经内支架置入治疗的椎动脉V4段狭窄的患者。根据所选用内支架不同分为4组，每组患者分别置入目前中国市场在临床上可应用于解除脑动脉狭窄常见的国产Apollo支架、和进口Enterprise支架、Wingspan支架及Solitaire支架，分析患者术后的并发症发生率、患者术后神经系统功能恢复情况、术后即刻的血管狭窄度以及术后随访等4个方面衡量国产Apollo支架、进口Enterprise支架、Wingspan支架及Solitaire支架的临床治疗效果。3.椎动脉V4段内支架置入术后并发症（1）并发症分类，支架置入介入手术操作，无论手术中还是手术后难以避免的会出现一定的并发症，临床习惯将这类并发症分为四大类：①技术相关性并发症，手术过程由于介入技术原因出现操作不当等错误引起的各种并发症，为介入技术操作相关性并发症。②病人相关性并发症，术前准备不足，仓促上台介入手术，对患者的情况评估不全，手术适应证选择不够严格而出现的各种并发症，为病人相关性并发症。③药物相关性并发症，患者在手术中或手术后出现对某种药物如抗血小板聚集药物敏感性过高或过低，麻醉药物反应等与药物相关的并发症。36 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较④不明原因性并发症[76]，找不到任何原因的并发症，手术前准备充分，介入技术操作精细而顺利，病人基本状况良好，突然出现的、让人无法解释、无法理解的并发症，令人费解几乎是从天而降的并发症。（2）并发症原因，患者介入术中或和术后出现并发症的原因主要有以下几点：①脑动脉痉挛，患者介入手术操作过程中出现脑血管痉挛，是脑血管介入操作中、尤其初学者最常见的并发症。颅内动脉自幼处于颅骨的严密保护之下，不像四肢动脉一样经常遭受外力的打击与刺激，脑内动脉从来没有受到过外界因素的打击，是对外来刺激最敏感的血管。一旦导丝或者导管进入颅内动脉，尤其反复的进入与抽出操作，导丝与导管作为异物接触动脉内壁，刺激动脉内壁，引起脑动脉反射性收缩、痉挛。在椎动脉内支架置入的操作过程中，导丝刺激椎动脉、大脑后动脉等分支，严重的椎基底动脉分支动脉痉挛会导致脑干活小脑细胞缺血，功能异常；持续性动脉痉挛会导致脑干活小脑细胞长时间缺血，乃至于缺血坏死而脑梗塞。②支架内血栓,血管内置入内支架治疗的最常见并发症。术前口服抗血小板药的时间与剂量不够，或者紧急介入治疗术前静脉抗血小板药物用量不够，加之球囊扩张成形和内支架置入操作损伤椎动脉内皮细胞，激发内源性凝血系统，出现支架内血栓，阻塞血流，若不及时处理将导致脑干或和小脑梗塞。③穿支血管闭塞,这是一个防不胜防的并发症，多见于基底动脉区域和大脑中动脉主干区域，这两处动脉走行过程中有不少细小的动脉穿支，基底动脉的穿支向脑干供血，大脑中动脉的穿支向基底节供血，常规DSA血管造影这些纤细的动脉穿支不易于发现或者难以清晰显示，内支架置入后其支架上的纤细框架恰恰压迫阻塞了穿支血管，穿支血管闭塞出现相应的脑梗塞，在椎动脉V4段也有一些细小分支动脉，一旦内支架压迫这些细小动脉分支开口部，也会出现小脑的相应梗塞灶。④血管破裂，这是颅内动脉内支架置入操作中最严重、危害最大的致命性并发症。有两种情况，其一在介入操作过程中，微导丝置入时操作不当误进入某一37 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较个微细动脉分支，导丝进入过深直接刺破这一细小动脉分支，导致破裂出血。其二球囊预扩张、或者内支架置入后残余狭窄的再次强化性球囊扩张导致病变血管破裂。动脉狭窄性病变特别动脉粥样硬化性狭窄，动脉血供壁内膜和中层结构被破坏，血管壁脆弱，球囊扩张成形易于出现病变靶血管破裂。故而脑动脉以外的外周动脉介入治疗的球囊扩张成形术、或内支架成形术选用球囊或内支架的直径为，大于靶血管直径的10%；而脑动脉血管成形术选择球囊或者内支架直径为，等于靶动脉直径，或小于靶动脉直径10%左右，其目的就是预防过度扩张导致破裂。⑤血管内膜夹层，病变靶血管、病变临近血管、或者病变远端血管夹层形成。动脉硬化的血管内膜质量差，导丝导管操作过程中，特别是微导丝通过血管狭窄区、或者血管扭曲成角的区域时极易于穿破动脉内膜，进入内膜下乃至于动脉中层，形成动脉夹层，导致动脉真腔狭窄。椎动脉V3～V4段走行最为迂曲，椎动脉V4段与基底动脉交汇处也有成角，为导丝和微导管在通过这些狭窄和迂曲走行区域时，易于损伤内膜导致夹层。夹层轻者真腔血流不受影响，重者真腔严重狭窄乃至于闭塞，发生脑干和小脑梗塞更致命性损害。⑥内支架位置异常，包括内支架置入过程中未达到狭窄部位，和支架在狭窄区释放过程中或释放后出现移位两种现象。内支架不到位，或者因为狭窄区前方血管路径过于迂曲折叠，内支架沿导丝无法通过这些血管折叠区域到达狭窄区；也或者由于内支架较长（12～18mm以上）、内支架的顺应性差（内支架僵硬不易于折曲），无法沿导丝经过椎动脉V3～V4段的走行迂曲段。内支架释放过程中移位，多发生与推送式释放内支架如Wingspan支架，血管路径过于迂曲，导丝和内支架输送器过多折曲，推送内支架过程中力量传导与释放，致使内支架与推送器都移位，而内支架释放错位。内支架释放后移位，多发生于支架释放后残余严重狭窄，狭窄区瘢痕组织不均衡，进行球囊后扩张时，球囊膨胀不一致、或球囊两端膨胀不均匀，拖动内支架移位。38 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较⑦高灌注综合征，血管狭窄解除后，脑血管恢复正常血流，长期缺血的脑细胞突然获得足量的血液供应，脑细胞过度营养而反应性水肿乃至于出血。⑧支架内再狭窄，患者在术后出现复发性椎动脉再狭窄,无论血管或是非血管生理腔道，只要置入内支架就会有内支架区域内膜过度增生再狭窄发生。支架异物性反应，刺激血管内皮细胞过度增生导致血管内腔再狭窄。或者内支架损伤血管内皮细胞，局部凝血机化而纤维化，血管内腔再狭窄。抽烟、高血脂、高血糖、高血压等促使内皮损伤反应，内皮细胞反应性过度增生，更易于再狭窄。并发症发生也与下列因素密切相关：初学者学习曲线的积累，病人许多基础病变，病变血管的血管基础条件和病变血管狭窄部位的形态学特征等[77]。（3）本研究并发症发生率，本研究首先分析并统计了Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者的术中术后并发症发生情况。统计患者在术后出现脑梗死、术后脑出血以及由于手术引起的死亡例数，结果显示Apollo组有1例患者发生脑梗死，无患者出现脑出血，即Apollo组共有1名患者出现术后并发症。Enterprise组有1例患者发生脑梗死，1例患者出现脑出血，即该组共有2名患者出现术后并发症。Solitaire组有2例患者发生脑梗死，1例患者出现脑出血，共有3名患者出现术后并发症。Wingspan组有1例患者发生脑梗死症状，1例患者术后脑出血，脑出血患者最终死亡，分别统计本小组共有3例患者（脑出血患者最终死亡，该患者分别计入术后脑出血及死亡，计数2次）出现术后并发症。统计结果显示，Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架以及Wingspan支架引起严重并发症包括脑出血、脑梗死以及死亡的差异不具有统计学意义。（4）并发症预防与治疗，根据并发症发生原因的不同，如何有效地预防并发症的发生，减小并发症产生的后果，主要从以下几个方面入手：①脑动脉痉挛，术前2小时开始静脉应用钙离子拮抗剂（尼莫地平）是神经介入手术中防止脑血管痉挛的常用方法。另外，罂粟碱及法舒地尔等抗血管痉挛药物的应用可以进一步消除脑血管痉挛的影响。为缓解患者紧张情绪，全身麻醉39 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较可使手术过程更加安全、平稳。保证操作动作轻柔，提高手术操作的熟练程度，缩短操作时间，避免导管、导丝、导引导管等对血管的长时间持续刺激。术中控制患者血压在合理水平。以上措施可以有效减少术中脑血管痉挛的发生。②支架内血栓及穿支血管闭塞，研究结果表明，椎动脉狭窄患者在手术过程中进行支架放置或球囊扩张时，最易诱导病变血管中形成血栓、造成病变血管中的不稳定性斑块发生脱落，堵塞一根甚至多根穿支动脉的开口，引发患者出现术后脑梗死[78]；在进行支架置入手术的过程当中，穿入微导丝时，由于操作原因微导丝有可能进入到病变血管的远端细小分支或者穿支血管之中，进而导致患者在手术后出现动脉血管闭塞、颅内动脉血管主干移位，引发患者出现手术后脑出血或脑梗死[79]。本研究中4个组有不同数量的患者在手术后出现不同程度的脑梗死。在住院过程中，本研究对所有患者出现脑梗死的患者均给予了相应的治疗措施以及康复理疗，大部分出现术后并发症的患者在出院时基本均能够生活自理。另外，术前规律进行CYP2C19相关基因检测，确定患者抗血小板聚集药物敏感性；进行血栓弹力图检测，确定抗血小板药物对于患者的有效性，必要时及时调整药物种类及用量，是近年来兴起的减少支架内血栓形成及穿支血管闭塞的有效手段。发生血栓形成，急性期及时进行溶栓及抗凝等治疗，慢性期进行内科药物治疗及康复治疗，将此并发症对患者的影响降到最低。③血管破裂及血管内膜夹层，术中操作缓慢轻柔，选择合适直径的球囊及支架，缓慢扩张球囊，控制扩张压力可减少血管破裂及血管内膜夹层的发生。支架置入时球囊扩张这一手术过程可能导致血管破裂，主要因为球囊直径过大、扩张速度过快、扩张压力过高等等[80]。本研究中无患者因球囊扩张这一原因导致脑出血，这与本研究中我们选择的球囊直径比较合适密切相关。40 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较颅内血管支架置入时，球囊及支架直径的选择与外周血管不同，外周血管狭窄治疗时可考虑过度扩张，而颅内血管狭窄治疗时球囊及支架的直径应小于或等于目标血管原有直径，不要超过其直径。一旦发生血管破裂，可紧急充盈球囊阻断血流，促进破裂处血管愈合，减少出血量，条件具备可考虑置入覆膜支架隔绝出血部位。出血量较大者可考虑外科开颅清除血肿，保全生命。对于血管夹层，应及时找到血管真腔，必要时置入支架隔绝假腔。④支架位置异常，支架置入前详细评估狭窄部位情况，支架置入过程中缓慢充盈球囊，及时进行造影确认支架位置，可减少支架移位的发生。如发生支架移位，必要时再次置入支架。⑤高灌注综合征，高灌注综合征可发生在颈动脉内膜剥脱术后、头颈部血管狭窄球囊扩张术后、支架置入术后、颅内血管搭桥术后等血管再通术后，是椎动脉狭窄患者进行支架置入手术后的另一种较为常见的并发症，该类并发症发作十分危险，甚至会危及到患者的生命，多在椎动脉极度狭窄的患者中出现。高灌注综合征发生的主要原因是椎动脉极度狭窄患者的颅内血管一直处于低血流灌注状态，颅内血管自主调节功能受损。一旦支架置入后，血管突然扩张，会导致颅内血流量瞬间显著增多，进而引起一系列临床症状，例如头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺损，严重者甚至可引起颅内脑出血[81]。脑出血是椎动脉狭窄患者进行支架置入术术后最为严重的并发症之一，脑出血按照出血部位分为三大类：蛛网膜下腔出血、脑实质出血以及硬膜下出血。按照发作时间可分为两大类：如果在手术之后立即出现脑出血，便称之为急性脑出血；如果在手术之后3到7天后出现脑出血，便称之为迟发性脑出血[82]。相关报道表明，高灌注综合征多在支架置入手术后的18个小时内发生，因此椎动脉狭窄患者在进行支架置入术后需要对患者密切观察至少24小时。高灌注综合征能引发的最为严重的后果便是脑出血，致死率和致残率非常高。而且41 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较高灌注综合征一旦发生便很难控制和治疗[83]。因此预防高灌注综合征的发生十分重要。本研究中所有患者在手术之前的几天时间内均密切关注患者的血压变化，使得患者血压一直在正常范围之内。手术过程中以及术后均对患者的血压进行了严格的控制，避免血压波动过大，增大高灌注综合征的发生概率。有报道指出，为最大程度降低高灌注综合征的发生概率，建议将患者的血压降至患者基础血压水平的的70%～80%，或收缩压控制在100～120mmHg[84]。本研究在患者进行支架置入手术后24小时内，使用硝酸甘油或硝普钠控制患者血压，根据患者血压变化情况，调整药物泵入量，从而使患者血压与术后目标血压基本保持一致。因此本研究患者仅3例出现灌注压突破致脑出血。此外，患者在术后护理时，要注意避免因用力大便或是情绪激动等所引起的瞬间血压升高[85]。Sun等人在研究中指出椎动脉狭窄患者的并发症发病率与患者进行支架置入术手术距患者脑梗死发病时间密切相关，即两者相隔时间越短，并发症发生率便越高[86]。另有报道指出如若患者在进行手术之前情况较为稳定，则这类患者在术后并发症的发病率要明显低于那些术前情况不稳定的患者。因此，专家建议在如果患者在手术前有新近脑梗死病史，需等病情稳定后方可进行支架置入手术[87]。⑦术后狭窄再复发，支架置入术后患者出现病变血管再度狭窄是当前椎动脉狭窄进行支架置入治疗的最大的技术障碍，由此引发的脑卒中复发也是该项技术在临床上得到广泛发展的最大阻碍[88]。支架置入术后病变血管再度狭窄的发生率高低与患者的年龄、是否患有糖尿病、是否患有高血压以及高血脂等因素密切相关，此外患者病变血管的狭窄长度也会影响到患者支架置入术后再狭窄的发生率[89]。相关研究报道指出不同的支架置入后的再狭窄发生率有所不同，再狭窄发生率基本在6%～35%之间[90]。42 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较本研究同时统计了115例患者在进行Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架以及Wingspan支架置入术后的病变血管再狭窄率。统计结果显示，Apollo组患者在术后有1例患者存在再狭窄。Enterprise组有2例患者存在再狭窄。Solitaire组有6例存在再狭窄。Wingspan组有4例患者存在再狭窄。综上，Apollo支架术后病变血管再狭窄率最低，Enterprise支架次之，Wingspan支架略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。本研究得到的上述统计结果符合魏秀娥、荣良群以及杨志刚等人的研究结果[91,92]。上述3人对椎基底动脉狭窄患者分别采用了不同的支架进行置入治疗，手术成功率与本研究相接近。术后及时控制脑动脉粥样硬化的相关原因，规律应用抗血板聚集药物并进行监测，可有效降低支架内再狭窄的发生。及时进行相关影像学及生化复查，如发生再狭窄，必要时进行支架球囊扩张及再置入支架，解除狭窄。有报道指出，对椎动脉狭窄患者实施更完善的术前评估以及严格把握患者适应证，有利于大大降低椎动脉狭窄患者在支架置入术后并发症的发生率[93]。有专家将支架置入手术前的评估要点进行了总结，评估内容主要包括以下几点：①进行详尽的手术前检查，排除动脉炎等其他非动脉粥样硬化性导致的动脉狭窄；②术前利用基因检测及血栓弹力图等手段检查手术患者与抗血小板药物间的敏感性，根据检查结果及时调整患者在术中以及术后的抗血小板聚集药物的种类及使用量；③术前行MRI（DWI）以及CTP检查，准确评估患者的血流灌注情况，观察患者病变血管以及颅内的血流动力学变化，降低患者出现术后穿支病变的发生率；④严格控制患者的发病时间与患者进行手术之间的间隔天数，条件允许的情况下适当延长两者间的间隔天数；⑤采用Dyna-CT详细观察患者的支架贴壁情况[94]。综上，在支架置入前对患者进行详细全面的风险评估,规范化抗血小板聚集治疗，可大大降低患者在术后出现病变血管狭窄再复发。此外，为了降低患者在术后出现各种并发症的概率，医生在手术实施过程中要谨慎操作，注意各种43 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较意外状况的发生，并作出及时处置。在支架置入术后患者要注意配合医生的治疗方案和护理措施，上述举措均能够显著降低围手术期并发症的发生。4.不同类型支架间的差别根据原理不同，颅内动脉支架目前主要分为球囊扩张式支架及自膨式支架两类。①球囊扩张式支架，Apollo颅内动脉支架系统的输送器为快速交换式球囊扩张导管，支架由316L不锈钢激光熔刻而成，金属覆盖率约为10.6%，轴向短缩率≤3%，径向回弹率≤4%，有效减少了支架移位的发生，且支架置入后，血管残存狭窄率较自膨式支架小，降低了支架内再狭窄的发生。但同时，球囊扩张式支架置入时为了达到支架与血管内膜的充分贴合，会增加支架损伤血管内皮的可能性，有可能增加支架置入部位血栓形成和再狭窄的发生率。球扩式支架自身的局限性导致其通过迂曲血管部位的能力较弱。而目前，临床中使用的颅内自膨式支架多通过微导管释放（Wingspan支架目前应用预装支架输送器），通过迂曲血管能力明显强于球扩式支架，易于到达目标位置，且对沿途血管刺激及损伤较小。②自膨式支架，Enterprise支架与Solitaire支架是闭环可回收自膨式支架，前者在释放70%长度以内时可完全回收，而后者在完全释放后亦可回收，此特性可使术者得以及时调整支架位置，有效降低支架移位的发生率。但是，基于闭环设计的支架，其贴壁不良的现象，明显高于开环设计的。Wingspan支架为开环设计支架系统，作为分段设计的开环支架在弯曲的血管可以通过扩张支架的非连接处或缩小甚至重叠支架非连接处来适应血管的弯曲。但其在推送后不能回收及调整位置。同时有研究认为Wingspan支架径向支撑力较高虽然能起到防止血管的弹性回缩，巩固血管成形术的疗效，但同时较高支撑力会对血管内膜持续刺激而导致内膜增生引起支架内再狭窄。总之，自膨式支架的设计理念在于通过较小直径的球囊预扩张，达到减小血管内膜损伤的目的。但自膨式支架置入前需要球囊预扩张，球囊扩张时阻断44 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较椎基底动脉血流，增加了血栓形成的风险，且增加了扩张后斑块脱落引起远端血管发生栓塞的风险。同时，自膨式支架置入后往往残余狭窄率较球囊扩张式支架高，导致其术后再狭窄率往往与球囊扩张式支架类似。需要特别说明的是，研究发现，Solitaire支架置入术后病变血管的再次狭窄率要略偏高于其它的支架，最严重的再狭窄率可高达22％左右。考虑是由于Solitaire支架在病变血管部位经过球囊预扩张释放后，因其半开环卷曲重叠结构产生的支架局部金属覆盖率较高，从而导致局部血管内皮增生过度，并且处于内环的支架局部贴壁不良，这两点在一定程度上提高了Solitaire支架置入术后的病变血管的再狭窄率。5.椎动脉狭窄支架置入患者术后随访除了统计椎动脉狭窄患者在支架置入术后的并发症发生率以及患者术后即刻的病变血管狭窄率之外，本研究还对Apollo组、Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组4组患者进行了为期12个月的电话随访和门诊随访。结果表明，Apollo组患者在术后未出现脑血管不良事件，1例患者出现支架内再狭窄；Enterprise组患者1例出现脑血管不良事件，2例出现术后支架内再狭窄；Solitaire组有1例患者出现脑血管不良，6例患者出现术后支架内再狭窄；Wingspan组有1例患者出现脑血管不良，4例患者出现支架再狭窄。上述结果提示，Apollo支架的术后疗效最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。6.椎动脉狭窄治疗展望近年来，虽然在临床上支架置入术在治疗椎动脉狭窄得到比较广泛的应用。但是具体什么类型的椎动脉狭窄更适用于采用支架置入术进行治疗尚未得到统一意见。基底动脉多由两支椎动脉汇合而成，许多椎动脉狭窄患者一侧椎动脉被完全闭塞，但是却不会出现临床上常见的后循环缺血症状，因此应当考虑适当放宽介入指征。有报道指出具有下述症状的患者更适合于进行支架置入术治疗椎动脉狭窄：①患者双侧的椎动脉狭窄度均在70%以上；②患者一侧的椎动脉45 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较狭窄在70%以上，同时另一的侧椎动脉存在发育不良或者是闭塞等症状；③引起动脉栓塞的单侧椎动脉狭窄；④症状性优势侧椎动脉狭窄[95]。由于支架置入术治疗椎动脉狭窄在临床上应用时间较短，因此关于支架置入治疗椎动脉狭窄的相关报道不多，因此本研究在进行相关数据的平行对照时缺乏更多的参考资料。Eberhardt等人总结统计了313例椎动脉狭窄患者的支架置入术后的病变情况，统计结果显示支架置入技术成功率高达99.0%，术后脑卒中的发生率仅为1.3%，TIA发生率为1.6%，患者在术后的总死亡率为0.3%[96]。综上所述，椎动脉狭窄采用支架置入术后的病变血管恢复情况良好，手术成功率较高，并发症较少。虽仍然无法避免患者出现术后病变血管的再狭窄发生等一系列问题，但是这些问题将会随着支架置入技术的不断发展而得到逐渐解决[97]。同时本研究为回顾性分析，所以具有一定的局限性，未来开展前瞻性多中心随机对照研究将获得更有说服力的结果。关于支架置入术在临床上的应用我们还应该注意以下几点①准确了解患者相关情况，选择更适用于患者的治疗方法。适合药物治疗的患者则采取常规的药物治疗；若患者更符合支架置入手术，则采用手术治疗。②患者在手术前进行详细的影像学检查，评估患者远端颅内血流灌注情况，以降低患者在手术后出现穿支动脉等并发症的发生率；③详尽术前检查，排除动脉炎等其他非动脉粥样硬化性斑块导致颅内狭窄；④标准化培训，严格的准入制；⑤术前检查患者的药物敏感性，在手术过程中以及术后避免或减少患者由于药物敏感性过高或过低而出现术后并发症的情况。⑥在手术过程中准确选择适合患者的麻醉方式⑦强调术后复查影像技术标准化，设定易推广的技术参数；⑧随着技术的不断发展，要相应的改善支架制作材料及工艺，使其更适用于患者病变血管微环境，使支架更容易到达病变部位、更容易在病变血管狭窄段释放。显著降低患者支架置入术后病变血管再狭窄的发生率[98]。46 第二部分Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架、Wingspan支架治疗椎动脉狭窄的安全和有效性比较四小结1.Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架以及Wingspan支架治疗椎动脉狭窄成功率高，围手术期并发率低，4种支架之间的差异不具有统计学意义。2.Apollo支架置入后神经功能恢复效果最佳，Enterprise支架次之，Wingspan支架略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。3.Apollo支架置入后病变血管残余狭窄度最小，手术疗效最佳。Enterprise支架次之，Wingspan支架略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。4.Apollo支架的术后随访疗效最佳，Enterprise支架次之，Wingspan支架略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差47 结论结论1.130例椎动脉狭窄中V4段出现狭窄的概率最大为60%。其次是V1段为42%，第三是V3段为26%，V2段狭窄率最低为8%。2.V1段、V3段及V4段左右两侧的血管内径比较，左侧血管内径显著大于右侧。V1段两侧长度差异有显著性，左侧长于右侧。V2段～V4段长度及椎动脉全长差异无统计学意义。3.Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架及Wingspan支架置入术并发症发生率均较低，4种支架之间没有显著差异性。4.Apollo支架后神经功能恢复效果最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果位居第三，Solitaire支架神经系统功能恢复效果最差。5.Apollo支架后病变血管残留狭窄率最小，手术疗效最佳。Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果位居第三，Solitaire支架效果最差。6.Apollo支架的术后随访疗效最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果第三，Solitaire支架效果最差。48 附图附图图1a图1b图1c患者，男性，58岁，发作性头晕1月。图1a:微导管到达狭窄远端造影确认位置。图1b：确认狭窄位置（绿色箭头示）。图1c：Apollo支架置入后狭窄解除。图1d：术后即刻Dyna-CT检查并图1d图1e行重建，了解支架膨胀情况。图1e：术中血管三维重建提示狭各种支架置入后即刻行Dyna-CT扫描并行重建，了解支架膨胀情况。图2a:Apollo支架。图2a图2b图2b：Enterprise支架。图2c：Solitaire支架。图2d：Wingspan支架。可看出Solitaire即刻解除狭窄效果较差。49 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综述综述椎动脉狭窄的诊断与治疗的进展马骥综述韩新巍审校随着我国社会逐步步入老龄化的进程，由椎动脉狭窄引起的椎-基底动脉供血不足日益引起普通人群以及医学工作者的重视[1]。近年来，我国脑卒中的发病率呈现逐年上升的趋势，而椎动脉狭窄正是引起脑卒中的最主要原因之一[2]。药物治疗是目前临床上治疗椎动脉狭窄的常规方法，应用得较为普遍[3]。但是药物治疗的效果往往差强人意。目前临床治疗椎动脉狭窄多使用抗血小板聚集以及抗凝药物，即便如此，每年缺血性卒中导致的患者死亡率以及致残率仍髙达40%左右[4]。除了药物疗法之外，手术治疗椎动脉狭窄是近几年来的新兴方法。但是由于椎动脉位置特殊，导致外科手术操作难度大，又容易引发多种术后并发症，有调查指出，该类术的病死率及致残率为35%[5]。如何更加有效、安全的治疗椎动脉狭窄成为目前医学研究的热点问题之一。近年来，随着颅内专用血管支架研发的不断发展以及支架置入术的不断成熟，支架置入手术逐渐被广大患者所接受，在临床上得到了广泛的应用。但是支架置入术也存在术后并发症等问题[6]。本文就近年来有关椎动脉狭窄的诊断和治疗等方面的发展作如下综述。1.椎动脉解剖结构简介解剖学研究发现，人体椎动脉从锁骨在动脉的第一段起发，经过第6颈椎或以上的各个横突孔到达枕下三角部位，再依次穿过寰枕后膜、枕骨大孔进入到颅内，在脑桥左右汇合为基底动脉[7]。根据行程位置可将人体的椎动脉详细分成四段区域：第一段是锁骨下动脉至穿过颈椎横突孔前的部分；第二段是在颈椎横突孔之间穿过的部分；第三段是颈椎横突孔到枕下三角的部分；第四段是颅59 综述腔内部的动脉部分[8]。临床统计发现，椎动脉狭窄多出现在椎动脉解剖部分的第一段以及第四段，即椎动脉的横突孔以下部分以及枕下三角部分[9]。为了研究如何有效的预防以及治疗椎动脉狭窄，许多学者曾对椎动脉的这两段结构进行过独立的研究，但是收效甚微。后期的临床研究发现，椎动脉狭窄的发病因素并不仅仅是某一个独立方面，而是与多重原因密切相关，例如患者的年龄、血压、是否患有糖尿病以及高血脂症等等[10]。从椎动脉的结构上来看，很多结构的综合病变与椎动脉狭窄的发生有关。例如，横突孔及其周围的钩突骨赘会对椎动脉造成直接的压迫，此外椎动脉周围交感神经分布广泛，不仅会对椎动脉造成压迫，同时还会刺激交感神经产生极度的兴奋，引发椎动脉发生痉挛，加重病变部位的缺血症状[11,12]。1.1第一段椎动脉的第一段由锁骨起始，一直到第6段颈椎横突孔之间[13]。第一段部分的紧后方是第7段颈椎横突孔、第7段颈神经前支以及颈下神经节。其前方是椎静脉、颈总动脉以及颈内静脉[14]。1.2第二段第二段是在颈椎横突孔之间穿过的部分，即从进入到颈椎横突孔开始，至进入到枢椎横突孔[15]。大部分穿过C6～C3横突孔延伸向上。该部分椎动脉在这一区域大部分呈现垂直状态。该部分椎动脉周围有大量的静脉以及神经丛相互缠绕，这些神经丛多为颈交感神经的节后纤维，位于横突孔内侧。椎动脉第2段存在一些根动脉，根动脉直径大小不一，范围在0.2～0.5mm之间。这些根动脉进入到椎间孔后回合为2大支，其中一支进入到椎体后面与对面的动脉相汇合。另一支沿神经根内侧延伸。椎动脉第2段左侧平均管径为3.39mm左右，右侧平均管径为3.12mm左右。左右两侧管径没有明显差异[16,17]。1.3第三段60 综述第三段椎动脉又可以具体分为2个部分。第1部分椎动脉呈现垂直状态，也称之为垂直部。该部分椎动脉由横突孔下延伸至寰椎横突孔上，长25mm左右[18]。第2部分椎动脉呈现水平状态，称之为水平部或枕下部。该部分椎动脉由枢椎横突孔上延伸至硬脑膜处，长为35mm左右。这部分椎动脉周围缠绕椎静脉，外观与椎动脉十分相似，在手术过程中需认真区分[19]。椎动脉枕下部左侧平均直径为3.63mm左右。右侧平均直径为3.62mm左右。椎动脉第3段部分略大于第2段，但是第3段管壁略薄弱。椎动脉第3段中前后共存在5个弯曲。C2下口处是第一个弯曲；C2横突孔上方形成第2个弯曲；椎动脉在C1横突孔上方的走向为直角向后转，形成第3个弯曲；椎动脉在侧块后方形成“#”字弯曲，为第4个弯曲。椎动脉穿过硬脑膜向上延伸，形成颅内段的另一个最大弯曲，此为第5弯曲[20]。1.4第四段人体椎动脉第4段位于颅内，主要发至脊髓前后动脉、延髓动脉以及脑膜支。为小脑和脑干提供血液和养分[21]。椎动脉第4段有三处狭窄的部位，分别是：第一处是椎动脉穿过硬脑膜进入颅内这一部位；第二处是椎动脉到达脊髓前动脉处这一部位；第三处是位于第一处与第二处之间的部位。上述三个狭窄明显的部位，十分容易发生血管栓塞，导致颅内缺血性疾病的发生[22]。2.椎动脉狭窄的临床诊断发展2.1彩色多普勒超声二维彩色多普勒超声造影技术是目前临床引用于血管筛查的一个重要的检测方法，彩色多普勒超声技术具有操作安全、简单易行、形象直观、结果呈现的较快以及价格低廉等等优点，易被广大的患者所认可和接受[23]。此外，彩色多普勒超声造影技术能够非常客观而且十分准确的反应出患者的椎基底动脉狭窄椎动脉颅外段病变情况[24]。血管超声能够有效的诊断病变血管内部的存在的斑块形态，清晰的反应出血管的内部结构情况，因此是进行血管病变检查的一项十分有效的手段，从形态学及声学特征对斑块进行评价，对易损斑块的特征61 综述给予相对准确判断。如果血管的不同位置存在程度不同的斑块，会使得超声造影的增强程度发生不同程度的变化，进而根据图像我们可以判断不同斑块不同位置新生血管的不同密度，增强程度越高间接说明血管斑块具有更高的稳定性，则该类斑块更容易在该血管部位发生脱落。因此，超声造影技术对与临床上准确诊断椎动脉狭窄程度及患者的预后、治疗方案的选择有着重要的指导意义[25]。2.2磁共振血管成像（MRA）磁共振血管成像技术利用了MRI的特殊流动效应而开发出来的一种磁共振成像技术[26]。磁共振血管成像技术在扫面过程中不会对血管造成任何的损伤。目前，磁共振血管成像技术中的时间飞越法(timeofflight,TOF)在临床上的应用最为广泛。该项技术不仅能够准确的进行脑血管的一系列检查，同时还可以清晰地显示出椎动脉血管的走向、血管形态以及血管的狭窄程度和血管畸形等等。在临床检测中，磁共振血管成像技术具有无创、无电离辐射、多方位三维重建显示等诸多优点，因此近年来在临床上得到越来越广泛的应用，尤其是在椎动脉狭窄的诊断中应用的更为广泛[27]。磁共振血管成像技术最严重的缺点主要是该项技术无法准确的检测远端血管的血管内部情况，图像分辨率较低，无法清晰的显示血管内部的具体问题，只能显示椎动脉大动脉以及椎动脉一、二级分支血管的病变情况[28]。另外，由于椎动脉血管发生狭窄之后，血流速度显著减缓，会导致磁共振血管成像技术对血管狭窄的严重程度会出现过高估计，进而出现不准确的检测结果，影响医生对病情的判断[29]。2.3计算机断层摄影血管成像(CTA)计算机断层摄影血管成像是近年来发展起来的一项新兴技术，该项技术利用多层螺旋CT扫描患者的椎动脉靶血管，在扫描之前在血管中注射对比剂，利用对比剂的在出现充盈高峰时进行数据采集和容积扫描[30]。得到的原始数据和原始图像最终需要经过多种图像处理软件进行加工处理，最终得到靶血管的二维和三维CT图像[31]。该三维图像能够更加直观的显示出靶血管的形态学特征，弥补了横断面CT图像的不足之处[32]。该项技术被公认为是头颈部血管无创影像62 综述学诊断方面的一个里程碑式的进展。计算机断层摄影血管成像技术能够很好地显示出椎动脉血管的内部形态以及硬化斑块，在血管病变的相关诊断方面具有较强的敏感性和特异性。研究显示，椎动脉狭窄发生的常见部位是在椎动脉的起始段位置，但是由于椎动脉的起始段位置结构特殊，常具有很多的弯曲部位，与数字减影血管造影(DSA)技术相比，计算机断层摄影血管成像技术能够全方位的多角度的进行椎动脉血管的扫描，因此，该项技术对于椎动脉起始部位血管的病变显示通常优于数字减影血管造影(DSA)技术[33]。除此之外，计算机断层摄影血管成像技术还能够十分清晰准确的显示出椎基底动脉的细小分支，具有明显的优势[34]。同时，计算机断层摄影血管成像技术也能够很好的观察侧支的血管循环形成情况。在评估急性基底动脉梗死患者的基底动脉开放情况时，与多普勒超声检查技术相比，计算机断层摄影血管成像技术具有明显的优势。但是计算机断层摄影血管成像技术也存在着一些无法避免的缺点，例如该项技术在扫描过程中，患者需要经受X线照射，此外，该技术在扫描过程中需要使用碘，可能有部分患者存在碘过敏的现象，另外，计算机断层摄影血管成像技术最终得到的三维重建成像在某些特殊情况下会出现失真现象[35]。3.椎动脉狭窄治疗方法发展现状近年来，随着生活水平的不断提高，临床上有椎动脉狭窄引发的缺血性脑卒中患者数量呈现不断上升的趋势，已经成为临床上的常见病、多发病，致死率以及致残率很高，给患者自身以及患者家庭带来沉重的负担，对患者的生活质量产生了严重的影响[36]。目前，在临床上治疗椎动脉主要有两种策略：血管内疗法与血管外疗法[37]。3.1椎动脉狭窄的血管外疗法药物治疗椎动脉狭窄是目前在临床十分常用的一种治疗手段，但是药物治疗的最大问题就是预后差[38]。虽然药物治疗十分常用，但是治疗效果尚不明确，WASID(TheWarfarinAspirinSymptomaticIntracranialDisease)机构在进行相关临床统计研究时，统计了使用阿司匹林或华法林治疗的68名椎动脉狭窄患者并63 综述进行了为期12个月的随访，结果显示药物治疗后一年内椎动脉狭窄引起的脑卒中复发率高达11.8%，有4例患者死亡，占统计人数的5.9%[39]。由此可见，单一的使用药物治疗椎动脉狭窄并不能取到令人满意的疗效。外科治疗也是治疗椎动脉狭窄的一种非血管内治疗手段，但是据统计结果显示，临床效果也不甚理想。内膜剥脱术是目前临床上治疗颈动脉狭窄的最佳手段，但治疗椎动脉狭窄尚缺少足够的数据支撑。Wehman等人研究报道可通过患者的椎动脉壁或者锁骨下动脉进行内膜切除术，可用于治疗椎动脉起始部位的狭窄。目前已知的是内膜剥脱术治疗椎动脉狭窄手术操作难度较大，同时术后并发症发生率较高，手术致死以及致残率高达34％[40]。而且在大部分医疗条件较落后的地区，此类手术多因缺少经验丰富的外科医生而无法进行。但是另有报道指出如果手术操作医师经验丰富，可大大降低内膜剥脱术的并发症和致死率[41]。但是关于该类手术的更适用于何种类型的椎动脉狭窄患者，目前尚无明确的依据。因此使用药物治疗椎动脉狭窄仍然是临床的主要手段。而且即使椎动脉狭窄患者选择了进行血管内治疗，仍然需要药物治疗作为辅助手段和治疗基础。药物治疗椎动脉狭窄主要包括抗凝、溶栓、他汀治疗、抗血小板聚集以及危险因素控制等方面[42]。如果椎动脉狭窄是由急性原位血栓造成的闭塞，可选择溶栓治疗，临床上常选择尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂(tPA)；肝素抗凝治疗主要适用于有新近闭塞症状的椎动脉狭窄患者，可预防血管的狭窄部位进一步形成血栓防止血管出现更为严重的栓塞，但是抗凝治疗引起患者出现颅内出血的后遗症[43]。有专家曾对37例经肝素抗凝治疗的急性后循环梗死患者进行术后随访，结果显示其中有4例患者在术后出现小脑血肿[44]。对于椎动脉狭窄十分严重的患者，在治疗过程中一定要主要严格控制患者血压，而非一味降低患者血压。对于有些患者，反而需要适当的升高患者血压，具体情况需要医生视患者情况而定。研究显示血压突然下降可能导致椎动脉狭窄严重的患者出现脑缺血，进而引起大范围的脑梗死，严重影响患者预后[45]。美国2011年缺64 综述血性卒中预防指南对适用于药物治疗的椎动脉狭窄患者进行了建议。建议中指出联合抗血小板聚集、他汀药物以及危险因素控制在内的药物治疗方案更适用于所有由椎动脉狭窄引起的TIA或卒中患者[46]。3.2椎动脉狭窄的血管内疗法（1）经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)世界上第一例基底动脉狭窄球囊成形术于1980年由Sundt等人成功操作完成[47]。但是血管成形术同样存在严重的术后并发症，例如血管即刻弹性回缩、血管内膜撕裂、远端血管闭塞等等，因而未在临床得以广泛应用[48]。为了有效降低血管成形术手术后的并发症发生率，Connors以及Wojak提出在手术过程中使用小直径的球囊进行缓慢扩张，即亚满意球囊成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄这一概念。直至今日，这一概念仍然得到了众多专家学者的普遍认可[49]。2003年Levy等人在报道中详细介绍了分期球囊扩张支架成形术，该技术对这一技术的操作步骤进行了改良。尽管如此，经皮腔内血管成形术在手术后病变血管狭窄再复发率以及并发症发生率仍然很高。随着新技术的不断发展，人们逐渐认识到血管成形术更适用于椎动脉狭窄患者在进行支架置入前的预处理过程，并将主要的精力投入在了研制更为有效的支架置入术来进行椎动脉狭窄的治疗[49]。（2）支架成形术与单纯血管成形术相比，血管内支架成形术可有效降低血管弹性下降以及动脉夹层形成的概率，从而大大降低了患者在手术后发生血管急性闭塞的可能性，同时，病变血管中由于支架的支撑作用能够预防血管中不稳定性斑块发生脱落，减少栓塞形成及蔓延，进而降低患者术后病变血管形成血栓的概率[50]。（一）颅外段椎动脉狭窄的支架治疗椎动脉起始部位由于解剖位置的特殊性，所以是椎动脉中最易发生狭窄的一段区域。目前，使用血管内支架置入术治疗颅外段椎动脉狭窄已经在临床上得到了广泛的应用，其有效性和安全性也得到了众多专家学者的认可[51]。65 综述SSYLVIA(StentingofSymptomaticAtheroscleroticLesionsintheVertebrflorIntracranialArteries)对61例进行支架置入术治疗的颅外段椎动脉狭窄患者进行了术后随访，统计结果显示支架置入术的手术成功率高达95％，术后1个月内脑卒中复发率为6.6％，没有患者发生死亡[52]。此外，有些专家或机构对支架形成术的疗效持相反的观点。CAVATAS(CarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudy)是一项国际多中心临床试验，该研究认为与传统的药物治疗相比，血管内治疗并无明显优势[53]。但是该项研究进而选择了16例患者进行统计，样本量过小，不具有权威的参考价值。国内有学者统计了95例采用支架置入治疗的椎基底动脉狭窄患者，统计结果显示支架置入术的成功率高达97％。该项研究同时对其中的25例患者进行了术后随访，随访结果显示在术后6个月到2年之间，有2例患者出现了病变血管的原位栓塞[54]。上述统计结果显示支架置入术的安全性以及有效性均较高，但是仍然不能完全避免出现术后病变血管再狭窄的发生。支架置入术面临的这一问题需要相关领域的专家进行更深入的研究探讨。（二）颅内段椎基底动脉狭窄的血管内治疗目前，大部分研究认为支架置入术治疗颅内段椎基底动脉狭窄具有很好的临床疗效。有研究报道统计了116例采用支架置入术治疗的颅内椎动脉粥样硬化性狭窄患者的术后恢复情况。这些患者的病变血管的狭窄率均>50％。统计结果显示这些患者经过支架置入术治疗后的手术成功率高达94％，术后30d仅有8例患者出现卒中事件，30d后5例患者出现卒中事件，临床有效率以及预后均优于其他治疗方法[55]。李生等人随访了40例采用支架置入术治疗的基底动脉粥样硬化性狭窄患者术后，随访结果显示这些患者的手术成功率为100％。在手术后，有38名患者的临床症状明显好转，2例患者在术后的动脉狭窄症状有所加重，无一例患者出现出血相关并发症。术后2个月～7年这些患者有1例出现支架内病变血管原位再狭窄，1例患者在支架置入4年后出现支架内闭塞，但侧支循环建立66 综述良好。总体来说，支架置入术治疗颅内椎底动脉狭窄不仅临床疗效好，而且相对其他治疗方法来说，预后较佳[56]。前文提到的SAMMPRIS的研究结果在《新英格兰医学杂志》上发表后，有部分专家学者开始对血管内介入手段治疗颅内动脉狭窄的安全性及临床疗效提出了质疑和争议。这项研究结果选取了世界范围内的50个中心共451例患者进行了统计调查。这些患者均患有短暂性脑缺血，并且发作时间在30天内，且病变血管的狭窄率均在70％～99％之间。上述患者随机分为内科治疗组与介入治疗组。研究结果显示，与内科治疗组相比，介入治疗组30天的术后并发症以及致死率均明显提高。术后1年介入治疗组终点事件发生率高于内科治疗组。因此该研究认为与经皮腔内血管成形支架置入相比，药物治疗是临床上治疗颅内动脉狭窄的更佳选择[57]。一些专家对这一研究结果提出了质疑。他们认为该项研究并没有按照支架置入术的适应证患者进行分组，因此影响到了支架置入手术的最终治疗效果。此外，该研究也没有根据患者的实际情况选择更合适的支架类型。同时，手术操作者的经验也会对研究结果产生较大的影响。另外，这些患者均在发病30天内进行了支架置入术，手术与发病相隔时间较短，也会使得支架置入术的术后并发症发病率更高[58]。至今为止，专家学者们从未停止过对颅内动脉狭窄血管内治疗手段的临床探索。亚洲人群中颅内动脉狭窄的发生率更高，我国多家研究中心已经开始进行大量的临床患者统计研究，我们坚信在不久的将来支架置入术定会得到有效的改良，在临床上得到更广泛的应用，使得更多患者受益。4.支架的类型与选择选择合适的支架类型可大大提高支架置入术的成功率以及患者预后。在临床上选择支架类型主要依据以下几点，选择支架类型最重要的一个依据是根据椎动脉狭窄发生病变的具体部位[59]。此外，病变部位的血管路径、局部情况特点也是选择支架类型时必须要考虑的因素[60]。如球囊扩张式支架多适用于椎动脉颅外段67 综述狭窄的患者，以便于更准确的病变近端定位。自膨式支架也可以用于治疗椎动脉颅外段狭窄，因为自膨式支架不容易出现支架移位以及扭曲等后果[61]。在治疗颅内动脉狭窄时必须最大可能的减少颅内血管损伤，因此治疗这种类型的动脉狭窄多选择柔顺性较好的支架，临床上常用的支架有以下三种：(1)自膨式支架，例如Wingspan支架系统。Wingspan支架系统是首个获得美国食品和药物管理局(FDA)批准用于颅内动脉狭窄治疗的支架系统[61]。研究显示，Wingspan支架的具有手术成功率较高，可达到98.8％，同时Wingspan支架系统术后并发症发生率较低，仅为6.1％。相较球囊扩张支架，Wingspan支架系统的手术过程技术更为复杂，但是Wingspan支架柔顺性较好，易通过复杂的颅内血管。此外Wingspan支架外表涂有亲水层，也可在一定程度上降低血管内膜损伤程度，减少血管出血并发症[62]。有报道指出Wingspan支架系统的术后病变血管再狭窄率高于球囊扩张支架。但是与球囊扩张支架相比，Wingspan支架系统的术后卒中再发率无明显差异[63]。Enterprise支架也是一类自膨式支架，与其他颅内支架相比而言，Enterprise支架更具弹性，径向力更小。在迂曲的颅内血管中更易传送，因此是血管重建的理想装置[64]。(2)球囊扩张支架。目前临床上常用的球囊扩张支架主要包括Apollo、AVE、BX、Palmazstent、Invastent等支架系统[65]。Apollo支架是由我国设计研发的，专用于颅内支架，目前已获得中国国家食品药品监督管理局的批准，并在临床上应用于多种脑血管病的治疗[66]。很多研究结果均证实了Apollo支架治疗脑血管疾病具有较高的安全性以及较好的临床疗效。虽然如此，与自膨式支架相较，球囊扩张支架最大的问题就是支架柔顺性较差，在置入过程中无法通过某些颅内过于迂曲复杂的血管，所以有时候无法达到病变血管的狭窄部位。除此之外，球囊扩张在手术的过程中也容易引发颅内动脉血管破裂，支架部位容易形成动脉闭塞，进而产生较高的术后并发症发生率[67]。68 综述(3)药物涂层支架。顾名思义，药物涂层支架即是指在支架中携带有相关药物，这些药物主要包括免疫抑制剂如雷帕霉素等；抗肿瘤药物，如紫杉醇等：抗血栓药物以及细胞迁移抑制剂等等[68]。药物涂层支架治疗椎动脉狭窄的手术成功率较高，临床效果安全有效。同时术后病变血管再狭窄率要低于球囊扩张支架。有研究统计分析了47例采用药物涂层支架治疗的椎动脉起始段狭窄患者，研究结果显示药物涂层支架置入手术的成功率高达100％。为期12个月的随访结果显示28例患者中有2人出现支架内再狭窄，术后病变血管再狭窄率较低[69]。随着生物技术的发展，近年来科学家研制出了新型的生物降解支架，并将其归为了药物涂层支架这一类型。生物降解支架生物相容性较高，置入人体的病变血管一段时间后科自动降解消失，避免了人体血管中长期存在外来异物而导致一系列排斥影响，且生物降解支架的制作材料对人体无任何毒副作用。但是该类支架目前尚未在临床上得到试用，正处于试验阶段[70,71]。5.血管内治疗术后并发症的防治原则椎动脉血管内治疗的手并发症主要包括血管破裂出血、血栓形成、高灌注综合征以及病变血管支架原发部位再狭窄等几大类[72]。其中以血管破裂出血最为常见，且该类并发症后果十分严重。血管破裂出血主要发生在主要发生在颅内椎动脉狭窄的支架置入术治疗中，而在椎动脉颅外血管治疗中的发生率较低[73]。有一项研究统计372例采用支架置入术治疗颅内动脉狭窄的患者中，有13例患者出现血管破裂出血事件，发生率3.5％。12例患者在术后出现残疾或者死亡，致死致残率显著高于其他类型的并发症[74]。高灌注综合征同样会导致患者在术后出现脑出血[75]。在支架置入术治疗颅内动脉患者术后出现的脑出血并发症中，由于高灌注综合征引发的脑出血占到2％左右[76]。选择类型以及大小合适的支架可以有效的降低脑出血并发症的发生率。同时手术操作医生的经验也会对术后并发症的发生产生重要的影响。有研究结果显示支架置入术后出现高灌注综合征的主要原因是椎动脉狭窄患者颅内长期处于低灌注状态，导致患者的脑血管出现自动调节功能紊乱，一旦支架置69 综述入后，患者脑部灌注压就会出现明显的改变[77]。因此，在临床上有效的降低高灌注综合征的措施之一就是及时控制患者术前术后的血压情况。血栓形成是椎动脉狭窄支架置入治疗术后的又一个常见的并发症[78]。根据血栓形成时间可将血栓分为两大类：术后24h内形成的血栓称之为急性血栓；术后2d～14d形成的血栓称为亚急性血栓[79]。一旦手术后有血栓形成，可采用药物进行溶栓治疗，缓解患者的并发症症状，提高生活质量。此外，在支架置入手术过程中使用肝素抗血凝，在术后使用抗血小板药物均可有效降低患者在术后形成血栓的概率[80]。6.支架内再狭窄治疗进展近年来，临床上使用支架置入术治疗椎动脉起始段狭窄后病变血管再狭窄的发生引起众多专家学者的极大关注。OhkiT等人在报道中指出，椎动脉起始段狭窄患者在进行支架置入术治疗后3个月至4年之间，病变血管发生再狭窄的概率为20％至40％之间，使用药物洗脱支架治疗后的病变血管再狭窄发生率为10％至48％之间，两者之间的差异不具有统计学意义[81]。支架治疗后病变血管的再狭窄发生是支架置入术面临的最重要问题。为尽可能地减少支架置入术术后再狭窄发生的概率，就需要深入了解引起术后再狭窄的有关因素[82]。有研究结果显示，如果患者患有糖尿病、血管严重狭窄或是患者在支架置入后的狭窄度仍在30％以上，这些患者在术后半年的时间内发生病变血管再狭窄的概率越高。此外，病变血管的狭窄段长度越长，在支架置入术后发生再狭窄的概率越高[83]。因此在临床上治疗椎动脉狭窄时，病变长度大于10mm的患者应慎重选择支架置入术治疗。若此时选择进行支架置入治疗，不仅会大大增加手术难度，同时在术后发生再狭窄的概率会大大升高[84]。Kasaoka等人在研究统计后发现置入的支架长度每增加10mm，术后再狭窄的预测危险度便会相应的增加26％左右。椎动脉狭窄段长度大于10mm是预测支架再狭窄的危险因素[85]。这是因为如果支架过程，则在血管的狭窄段中支架不容易扩张成型，同时也会增大内膜反应性增生的发生程度。在手术过程中，要注意观察支架在病变血管中的位置以70 综述及扩张程度，以保证支架在血管中充分扩张成形，从而有利于大大降低术后再狭窄的发生率[86]。椎动脉原始管径小是导致术后支架内再狭窄的另一个重要原因。Lederman等人统计分析了363例采用支架置入技术治疗的椎动脉狭窄患者。统计结果显示，病变血管管径小于3.5mm的患者在手术后发生支架内再狭窄的概率是36％，而病变血管管径大于3.5mm的患者在手术后发生支架内再狭窄的概率仅为12％[87]。此外，如果椎动脉管径过细，经过支架置入术后病变血管再狭窄率较高。WeberR等在研究统计中发现病变血管的直径至少应在2mm以上才最适于使用支架置入术进行治疗。如果血管直径小于2mm，即便选择支架置入术治疗，也极易发生支架内再狭窄。该类患者与症状不相关则尽量不治疗。支架置入后扩张不完全是术后支架血栓出现的一个重要因素，大大增加了支架内血栓及支架置入后再狭窄的发生率[88]。此外，病变血管出现钙化病变也会使得置入的支架在血管中无法扩张成形，术后病变血管对的残余狭窄率高也会引发术后再狭窄的出现。血管一旦出现钙化病变，血管经过支架置入出现扩张后，会导致血管的弹性回缩更加明显，也是引起术后病变血管再狭窄发生的原因[89]。临床上采用支架置入术治疗出现钙化病变的患者，应该优先选用管径略大球囊在病变血管中进行充分的扩张。如果普通球囊在治疗是无法有效的进行扩张，可选择切割球囊(cuttingballoon，CB)替换常规球囊，常常能够达到令人满意的效果[90]。切割球囊结构特殊，在这类球囊中通常装有4把左右的金属刀片，这些金属刀片呈现纵向排列，在进行扩张之时能够有效的将斑块切开。近年来，随着医疗水平的不断发展，血管内支架形成术治疗逐渐得到更为广泛的应用，也被越来越的的椎动脉狭窄患者所接受。作为新发展的动脉狭窄治疗技术，血管内支架置入技术还存在着一些无法避免的问题，如手术后并发症的发生、术后病变血管再狭窄的出现、手术过程中易引起患者血管受损引起死亡等等问题，目前还无法得到彻底解决。此外，支架置入后患者的长期治疗效果尚缺少相关的统计数据支撑。71 综述此外，在临床病人中如何确认那些患者更适合于使用血管内支架置入治疗椎动脉狭窄也是目前急需解决的一大问题。有报道指出具有下述症状的患者更适合于进行支架置入术治疗椎动脉狭窄：（1）患者双侧的椎动脉狭窄度均在70%以上；（2）患者一侧的椎动脉狭窄在70%以上，同时另一的侧椎动脉存在发育不良或者是闭塞等症状；（3）引起动脉-动脉栓塞的单侧椎动脉狭窄；（4）症状性优势侧椎动脉狭窄[91,92]。尽管支架置入手术目前尚存在诸多的不足，但是我们有理由相信随着研究的深入，技术的发展，在不久的将来定能对相应的支架材料进行改善，使其更适用于患者病变血管微环境，使支架更容易到达病变部位、更容易在病变血管狭窄段释放。显著降低患者支架置入术后病变血管狭窄在发生率。此外，近年来神经介入技术的完善发展以及手术过程中操作规范性的加强，临床上对各种支架置入术后的并发症的机制和发生原因有了更深入的了解，可从多方面大大降低各种术后并发症的发生率。由此我们深信，支架置入术在临床上治疗椎动脉狭窄必然有着广阔的前景，会使得更多的患者受益，改善他们的生存质量。对于椎动脉狭窄患者而言，如何进行快速、有效而又安全的治疗可有效缓解患者的临床症状，改善生存质量，降低脑卒中的发生率。同时有希望能够保持一个持久的良好的预后作用。血管内支架置入术治疗椎动脉狭窄作为一项新兴技术在临床上的应用，虽然还存在着一些有待于进一步解决的问题；但是随着科学技术的发展、新材料的不断应用和支架内再狭窄发生机制的深入研究，血管内支架置入术必将在不远的将来获得非常宽广的应用前景。72 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个人简历个人简历马骥，主治医师，2008年毕业于郑州大学第一附属医院影像医学与核医学专业。目前从事本专业8年，期间参与国家自然科学基金一项；以第一作者完成SCI论文5篇，参与专著6部，专利3项。获得各类科技进步奖3项。SCI论文：(1)MaJ,ShuiS,HanX,GuoD,LiT,YanL.microRNA-22attenuatesneuronalcellapoptosisinacellmodeloftraumaticbraininjury.Americanjournaloftranslationalresearch,2016;8(4):1895-1902.(2)MaJ,ShuiS,HanX,GuoD,LiTF,YanL.MechanicalthrombectomywithSolitaireABstentsforthetreatmentofintracranialvenoussinusthrombosis.ActaRadiol,2016,57(12):1524-1530.(3)MaJ,HanX,WuG,JiaoD,RenK,BiY.Outcomesoftemporarypartiallycoveredstentplacementforbenigntracheobronchialstenosis.Cardiovascularandinterventionalradiology,2016,39(8):1144-1151.(4)MaJ,ShuiS,HanX,GuoD,LiTF,YanL.microRNA-200asilencingprotectsneuralstemcellsagainstcerebralischemia/reperfusioninjury.PLoSOne,2017,12(2):e0172178.(5)MaJ,LiT,HanX,YuanH.DiscoveryandmechanismofactionofNovelBaicaleinmodifiedderivativesaspotentantihepatitisagent.Virology,2017,507:199-205.专利：(1)马骥,水少锋,韩新巍,郭栋,李腾飞,闫磊,朱明,吴垠垠.一种蘑菇状球囊扩张式支架.专利号:CN205083715U(2)马骥,水少锋,韩新巍,郭栋,李腾飞,闫磊,朱明,吴垠垠.一种双腔球囊扩张式支架.专利号:CN204971725U82 个人简历(3)马骥,水少锋,韩新巍,郭栋,李腾飞,闫磊,朱明,吴垠垠.一种双腔球囊导管.专利号:CN204972657U83 致谢首先我要诚挚的感谢我的博士导师韩新巍教授。从本篇论文的选题、写作直至定稿，各个环节中无不充满了导师的心血。本篇论文能够顺利完成，更是离不开导师的热心指导。几年的博士生涯，我的导师给予我的不仅是渊博的知识，更是一笔丰富的精神财富。他严谨的科研态度使得我经历了科学研究的系统训练，培养了实事求是的科研作风。重要的是，导师高尚的人格、诲人不倦的师德、谦虚真诚的处事哲学，都令我获益匪浅。导师的人格魅力熠熠生辉，更是成为了我一生受之不尽的宝贵财富。同时，导师在生活上同样给予了我细致的关怀，在我困惑时、灰心时、无助时均给予我帮助和继续走下去的勇气，让我感受到了家人般的温暖。一日为师，终身为父!师恩似海，永世不忘!再次毕业之际，谨以此篇论文向恩师致以最衷心的感谢!其次我要真诚的感谢本科室的其他教师。在我博士期间，你们为我提供了无数的帮助，在本篇论文写作之际，也为我提供了很多研究思路。在我困惑迷茫之际，在我对实验无从下手之际，是你们为我开拓了视野，提供了思路，为本研究的完成提供了莫大的帮助。在此，致以我诚挚的谢意。此外，我还要感谢我的诸位同门师兄弟姐妹。在我的博士生涯期间，得到了你们无私的关怀、支持和鼓励。经常与你们探讨学术、交流问题对我论文提供了很好的启迪，也衷心感谢你们对我生活上的关心和帮助。同窗情谊，一生温馨!最后我要感谢我的家人，特别是我的父母。几十年来，你们给予了我无私的爱，在物质上、精神上鼓励着我，始终毫无怨言、不图回报!你们的爱与期望是我前进的莫大动力!我的家人们!84
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