血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄疗效探析

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血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄疗效探析分类号：R543.5文献标识码：A文章编号：1009_816X(2011)05_0341_04D0I：10.3969/j.issn.1009一816X.2011.05.04ClinicalStudyofStentassistantAngioplastyforTreatmentStenosisofVertebralArteryOrigin.YANYongxing,LIANGLizhen,CHENTao,etal.DepartmentofNeurology,The3thhospitalofHangzhou,Zhejiang310009,China[Abstract]ObjectiveTostudytheefficacy,securityandfeasibilityofstent_assistantangioplasty(SAA)inthetreatmentofvertebralarteryoriginstenosis.MethodsTheSAAwasperformedin16patientswithsymptomaticvertebralarteryoriginstenosis.Technicalsuccessrate,perioperativecomplicationandlong_termfollow_upresultswereevaluated.Results16flexibleballoonexpandablestentswereimplantedin16patients.Technicalsuccessratewas100%,andtheaveragestenosiswas reducedfrom(82.44±8.59)%to(4.19±3.23)%(P<0.01).Noseriouscomplicationshappenedinperioperativeperiod.Duringthefurtherclinicalfollow_upperiodfrom3monthsto32months(mean20.8months),2patientshadrecurrenceofsymptoms,andtheremainingpatientshadgoodeffectandhadnocerebralischemicevents.Ofwhich2patientshadin_stentrestenosis.ConclusionsSAAwasasafeandeffectivemethodfortreatmentofsenilevertebralarterystenosis.[Keywords]Vertebralartery；StenosisAngioplasty；Stent椎动脉起始段狭窄或闭塞是后循环缺血性卒中的重要，常规的药物治疗对于椎动脉狭窄患者常不能获得持久疗效，预后较差［1,2］。近年来血管内支架成形术开始应用于脑血管病的治疗，它对于重建血管路径，增加脑血流量，降低卒中发病率有明显效果［3,4］。本文分析16例在我院接受血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄患者的疗效和随访结果。1资料与方法1.1般资料：患者接受血管内支架成形术（stent_assistantangioplasty,SAA）的适应症：（1）年铃>60岁；（2）症状性患者（椎基底动脉系统TIA或非致残性 缺血性卒中），临床DSA检查证实椎动脉狭窄率〉50%，合并对侧闭塞；（3）症状性优势侧椎动脉狭窄率〉50%;（4）症状性非优势侧椎动脉狭窄，但该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关;（5）患者及/或家属同意接受SAA成形术，随访依从性好。禁忌症：（1）中风后遗留严重的神经功能障碍；（2）合并心、肝、肾、肺等器官严重疾患或功能衰竭；（3）血管完全闭塞;（4）近3个月内有颅内出血或内脏出血，或目前有出血倾向；（5）伴有颅内动脉瘤或动静脉畸形，并且不能提前或同时处理者；（6）合并颅内肿瘤。2008年5月至2011年1月期间在我科住院的症状性椎动脉狭窄16例患者符合上述标准并接受SAA成形术，其中男5例，女11例，年龄65〜78（72.56±4.16）岁。9例为椎基底动脉系统TIA,7例为后循环脑梗死。DSA结果均发现椎动脉起始段狭窄，符合SAA成形术的适应症。1.2治疗方法：术前3天，口服阿司匹林100mg/d和氯p比格雷75mg/d及阿托伐他汀20mg/d，术前6h禁饮水，血管支架植入术均在局麻下进行。在常规心电监护下采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉后，置入6F动脉鞘，静脉应用肝素5000u实行全身肝素化，沿动脉鞘送入6F导引导管，在导丝导引下将导引导管头端位于锁骨下动脉内，至病变血管近心端10〜20mm处。在路图指导下，将球囊扩张式支架 跨狭窄段放置，定位准确后释放支架，支架置入后造影复查，了解支架位置、贴壁情况、前向血流情况及狭窄改善情况等，如支架膨胀不满意，再行支架内后扩张。术后留置动脉鞘，肝素自然中和，4小时后拔鞘。术后监测生命体征，观察神经系统症状和体征。术后继续口服拜阿司匹林100mg/d,氯｛1比格雷75mg/d，连续6个月，6个月后停用拜阿司匹林，而氯吡格雷75mg/d长期服用，所有患者均长期服用阿托伐他汀20mg/d。1.3评定方法：1.3.1动脉狭窄程度的测算：参照NASCET[5]标准进行评价，即测量出最狭窄处血管直径(Dsten)和该血管狭窄远端正常部分的血管管径(Ddist)，则S=[l-(Dsten/Ddist)]X100%。分别于术前、术后即时DSA进行评定。术后3〜24个月复查DSA或CTA检查。1.3.2狭窄血管血流速度测算：采用经颅多普勒(TranscranialDoppler,TCD)进行评定，以病变血管狭窄部位的最大平均血流速度(MediaVelocity,Vm)作为评价指标，分别于术前、术后第1周和随访3个月、6个月、12个月、24个月时进行评定。1.3.3临床疗效指标及随访:记录9例TIA患者术后TIA发作情况，7例脑梗死患者神经功能缺损采用NIHSS(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale)分另!J于入院当天、术后第一天和出院当天评价。16例SAA患者采用Malek[6] 评分法评价临床效果。记录其它随访指标如TIA发作情况、是否发生卒中、是否死亡等。分别于术后3、6、12、24个月门诊随访进行评定，采取。所有评定工作由同一医师兒成。1.4统计学处理：应用SPSS10.0版统计软件包，数据用(x_±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1围手术期疗效及并发症：本组16例患者共16枚支架全部释放到位，分别为Genesis6枚，Cypher2枚，Intec8枚。如图A、B所示，手术成功率为100%。术前平均动脉狭窄率为65〜95%，平均(82.44±8.59)%，术后即时测定动脉狭窄率为0〜10%，平均(4.19±3.23)%，狭窄率明显改善(P<0.01)。7例脑梗死患者的神经功能缺损在术后改善，NIHSS评分明显下降(P<0.01)。出院时神经功能缺损进一步改善，但与术后第1天比较无统计学意义。所有患者在出院前均未出现新的缺血症状或原症状加重，无HA发作。在围手术期内均未发生严重并发症。2.2狭窄动脉血流速度：16例患者均获得较满意的椎动脉TCD血流信号。术前、术后和随访的Vm见表1，结果显示：术前各狭窄血管的Vm均很高，术后明显下降，血流速度在正常范围内；术前Vm与术后各时间段内Vm相比，均差别显著 （P<0.01）;术后第1周、随访3、6、12、24个月时Vm均较接近，（P〉0.05）。2.3随访结果：平均随访20.8个月（3〜32个月），结果显示Malek评分为1分者14例，2分者1例，3分者1例。16例中有1例椎动脉狭窄的TIA患者，术后椎动脉残余狭窄为10%，在术后第7月出现TIA发作一次，表现同SAA成形术前。复查DSA，动脉AS仍为10%，加强抗血小板聚集治疗后未再出现类似发作。另1例脑梗死患者，术前动脉狭窄、NIHSS分别为92%、9分，术后即时为8%、4分，出院时NIHSS为1分，但在术后16月时原症状加重，来院复诊时NIHSS评分迗6分。复查DSA，动脉狭窄与术后相同，加强内科治疗后症状有所改善。其他患者未出现新的缺血症状或原症状加重，无TIA发作；无死亡病例。另有5例术后16〜24个月进行了DSA复查，其中2例出现支架内再狭窄（28.57%）,狭窄率分别为20%，35%；有9例术后3〜24个月进行了CTA检查，未发现支架移位、断裂及再狭窄，前向血流好。3讨论随着人口的老龄化，缺血性脑血管病的患病率不断上升，其中由后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）引起的缺血性脑血管病约占20%[7]，而椎动脉起始段狭窄或闭塞是PCI的重要原因之一。多数学者认为，PCI预后不良［8］。2003年，Qureshi［9］等对椎 基底动脉狭窄患者卒中后存活率进行分析，发现1年存活率为76%，2年存活率为72%,以此估计5年存活率为48%,再发卒中风险为10.9/（100例/年），再发卒中和死亡率为24.2/（100例/年），年龄每增大1岁，卒中存活率将下降1.05%。众多资料表明，椎动脉狭窄引起的缺血性卒中患者卒中复发风险极高，预后差，其中椎动脉狭窄以起始段最为多见［10］，因此对于椎动脉狭窄患者应给予及时处理。传统的症状性椎动脉狭窄的治疗方法主要有内科药物和外科手术治疗，但接受正规的药物治疗仍有较高的卒中再发风险，预后差。WASID报告［11］尽管应用了华法林或阿司匹林治疗，仍然有较高的狭窄动脉供血区卒中事件发生，不同动脉狭窄每百名的年卒中率分别为基底动脉10%、椎动脉7%、大脑后动脉7.8%和小脑后下动脉6%。Rasmussen等［12］报道在5年以内25〜30%的椎基底动脉TIA患者发生致死性事件，病死率及致残率高，近年来随着神经介入技术和介入材料的进步，血管内支架成形术由于其手术创伤小、疗效确切已成为治疗椎动脉狭窄的一种有效手段［13］。本组对16例服用药物治疗无效的症状性患者进行了支架成形术，技术成功率为100%，患者的临床症状改善，近期疗效显著；平均随访20.80个月（3〜32个月），结果显示Malek评分为1分者14例，2分者1例，3分者1例，中远期疗效也肯定。表明了血管内支架成形术治疗症状性椎 动脉起始段狭窄可能优于药物治疗。本组16例患者术前血管狭窄程度平均为(82.44±8.59)%，术后为平均(4.19±3.23)%;TCD监测血流动力学术后明显改善，这种正常的血流动力学持续保持，术后仅有2人次出现较轻的缺血性事件，且经药物治疗后均好转。这说明支架成形术，重建血管路径，可以改善脑血流供给，提高脑组织灌注，缓解症状，同时支架的覆盖还能有效地预防粥样斑块脱落，降低因斑块脱落引起的卒中风险。血管内支架成形术是治疗动脉狭窄的有效手段，但亦存在一定的风险，包括血管破裂、动脉夹层、穿支动脉闭塞、血栓形成、脑过度灌注及再狭窄等［M，15］。这可能由各种因素如病例选择、治疗方案、术者经验等有关，本组患者未出现围手术期并发症，可能与选择的病变相对筒单、术前准备充分、病例数较少有关。文献拫道术后6个月支架内再狭窄率可高达32.40%［14］。且有些再狭窄患者无症状。本组7例患者术后复查DSA，发现2例患者出现再狭窄，均为无症状者，可能为再狭窄较轻有关(20%，35%)。其中1例再狭窄发生可能与支架直径选择过大有关，致使血管扩张过度，促使血管内膜增生。尽管支架成形术存在各种并发症，但总体发生率低，且众多并发症随术者经验增多大多可避免发生。综上所述，血管内支架成形术治疗症状性椎动脉起始段 狭窄安全有效，并发症发生率低，随访结果表明术后疗效持续保持。参考文献[1]LevyEl,TurkAS,AlbuquerqueFC,etal.Wingspanin_stentrestenosisandthromobsisi:incidence,clinicalpresentation,andmanagement[J].Neurosurgery,2007,61(3):644-651.[2]ChimowitzMI,LynnMJ,Howlett_SmithH,etal.Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis[J].NEnglMed,2005,352(13):1305-1316.[3]王大明.脑血管病介入治疗的发展和存在的问题[J].中华外科治疗，2007，45(4)：217-219.[4]李吻，刘建民.颅内支架置入对穿支血管的影响[J].中华神经外科杂志，2007，23(8)：636-638.[5]NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhigh_gradecarotidstenosis[J]NEnglJMed,1991,325(7):445-453.[6]MalekAM,HigashidaRT,PhatourosCC,etal.Treatmentofposteriorcirculationischemiawith 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