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1、经皮血管内支架成形术治疗椎动脉颅内段及基底动脉狭窄14例观察【摘要】目的探讨经皮血管内支架成形术(PTAS)治疗椎动脉颅内段及基底动脉狭窄的临床效果和安全性。方法对14例症状性椎动脉颅内段及基底动脉狭窄程度在50%以上患者,给予球囊扩张支架植入术治疗。结果14例患者14处狭窄行支架植入术,支架释放成功率100%,术后即刻造影残存狭窄平均在20%以下。结论经皮血管支架术治疗椎动脉颅内段及基底动脉狭窄临床效果满意、安全性高。【关键词】经皮血管内支架成形术;椎动脉颅内段;基底动脉;狭窄我院自2007年
2、3月至2009年9月间完成了经皮血管支架术治疗椎动脉颅内段及基底动脉狭窄14例,现将治疗结果报告如下。1资料和方法1.1一般资料14例患者中男9例,女5例。年龄49~76岁,平均62.5岁。其中9例有脑卒中或短暂性脑缺血发作,8例有高血压,4例有糖尿病,1例有冠心病,9例有吸烟嗜好。临床表现为后循环症状:肢体无力、发作性眩晕、发作性口周麻木、共济失调、眼球运动障碍、饮水呛咳等。1.2影像学资料5所有患者术前均行头颅MRI检查,排除新鲜脑梗死。所有患者均行DSA检查,发现椎动脉颅内段狭窄8例,椎-
3、基底动脉交界处狭窄3例,基底动脉狭窄3例。狭窄程度70%~95%之间,狭窄段长度<15mm。血管狭窄测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)标准,狭窄率=(1-狭窄处管径/狭窄远端管径)X100%。1.3治疗方法术前5~7d给予口服拜阿司匹林300mg,1次/d,口服氯吡格雷75mg,1次/d,所有患者均在全麻下行PTAS治疗。经股动脉穿刺,全身肝素化,在泥鳅导丝导引下置入6F的Envoy(美国Cordis公司),导引导管的头端置于C2水平,在示踪图下,用0.36mm(0.
4、014英寸)微导丝谨慎地通过狭窄处,微导丝的远端置于大脑后动脉P2段,然后球囊扩张支架沿微导丝送入狭窄处,准确定位后缓慢允盈球囊释放支架,扩张球囊压力遵照小量、多次、缓慢的原则,释放压力不超过命名压,缓慢撤出球囊导管,再次造影证实支架释放满意。术后4h拔出血管鞘。术中、术后控制血压,拔鞘后常规给予低分子肝素0.4ml,2次/d皮下注射,共3d,术后继续服用拜阿司匹林和氯吡格雷6个月,6个月后选用阿司匹林或氯吡格雷一种长期口服。2结果5本组14例患者,共放置球囊扩张支架14枚(Apollo9枚,A
5、VE6枚,),支架释放成功率100%。术前狭窄程度70%~95%(平均82.5%),术中支架释放后即刻造影,见狭窄段血管成形良好,残余狭窄均<20%。所有14例患者未发生围手术期不良事件。术后1个月、3个月、6个月、12个月行TCD随访,术后6个月时,提示1例再狭窄,狭窄程度70%,未行DSA检查。(该患者高血压合并糖尿病)术后12个月1例失随访,其余患者未发现再狭窄。随访到的患者临床症状均有不同程度改善。3讨论缺血性卒中近25%发生在椎-基底动脉系统,缺血性卒中主要由灌注不足、狭窄处血栓形成致
6、动脉栓塞或穿支动脉的起始段闭塞引起。椎动脉颅内段及基底动脉狭窄年卒中发生率分别为3%~8%和2.5%~11%。在接受抗凝治疗的基底动脉狭窄患者中,年卒中发生率仍有10%。WASID研究表明,后循环颅内狭窄患者,致命卒中及突然死亡的发生率为10%[1-3]。对于症状性颅内动脉狭窄的治疗目的是重建狭窄血管,在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流,由于药物、外科手术及PTA均存在不同缺陷,人们开始探讨椎-基底动脉狭窄的血管内支架植入治疗。1999年Phatouros等报道了第一例基底动脉狭窄支架置入术
7、治疗病例,Gomez等[4]报道12例基底动脉狭窄患者成功置入心脏支架,支架置入成功率100%,无与手术有关的并发症,狭窄从71.4%下降到10.3%。5结合工作实际,有以下需要注意的问题:(1)术前及术中现在已有学者开始选择性的应用血小板糖蛋白Ⅱb~Ⅲa抑制剂,其在冠脉介入治疗中效果令人满意,但在脑血管介入治疗中的临床效果尚需观察。(2)手术尽量在全麻下进行,这样有利于控制血压防止过度灌注,也有利于支架的准确释放。(3)血管破裂是最严重的并发症,其主要原因有①支架选择过大;②颅内血管位于蛛网膜
8、下腔周围没有组织支撑;③球囊扩张压力过大;④狭窄段的几何形态。这就要求术前准确测量狭窄程度及狭窄两端血管径的大小,正确理解狭窄段的几何形态,球囊扩张应缓慢渐进。(4)穿支动脉闭塞是值得关注的问题,Lanzino等发现支架网丝覆盖穿支动脉开口50%,穿支动脉仍会保持通畅,而斑块在球囊扩张及支架置入过程中被挤压进穿支血管的可能性较大,术中选择球囊的长度应能覆盖整个病变,直径应小于病变远端血管的直径,除非残余狭窄不能接受,否则慎用球囊后扩张,这样可以减少穿支闭塞的可能性。综上所述,经皮血管支架术治疗椎
