冠心病药物治疗新进展

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学术视野聚焦心血管·ONTARGET研究解读对动脉粥样硬化血栓形成病理生理机制的深入研究和大量循证医学证据的获取，使得近年来冠心病药物治疗取得了重要的进展，抗栓和调脂等各方面治疗中的概念不断更新，针对其病理生理机制的新型药物不断出现。因此，临床医生对于治疗冠心病的用药观念也必须与时俱进。冠心病药物治疗新进展首都医科大学附属北京安贞医院心内科吕树铮教授[中图分类号]R541.4[文献标识码]A[文章编号]1671-945X（2008）05-0074-02冠心病被称为发达国家的“头以降低动脉斑块的发生率以及C反他汀类也有一定的副作用，如肌痛、号杀手”，在发展中国家发病率也应蛋白的水平（YuCM，ZhangQ，肝损害等。此外，近期Tufts大学医越来越高。世界卫生组织（WHO）LamL，etal.2007）。RADIANCE2学院在美国大学心脏病学杂志发表预测，到2020年心血管疾病将成为研究结果显示，血脂异常的患者服的一份研究报告指出使用他汀类药全世界第一死因。2007年ESC会议用torcetrapib（一种胆固醇酯转物有致癌的风险（约千分之一的机会在心血管疾病治疗与预防指南中明移蛋白抑制剂）也可升高HDL-C水），引起了不少的轰动。如今越来越确了他汀类药物、抗血小板治疗、平，但是未能延缓颈动脉粥样硬化多的人开始讨论他汀类药物（包括抗凝治疗、ACEI和β受体阻滞剂的的进展，从某种程度上来说，药物更高剂量的使用以及终身使用的问治疗适应证，治疗目标更为严格。增加HDL胆固醇水平的作用与它们题），发现他汀类药物迄今未知的远现就各部分用于冠心病治疗的药物期副作用也很重要。进行如下综述。2.抗栓药1.降脂药物2.1抗血小板药物2007年的ESC会议将阿司匹林是最常用的抗血小板降脂目标定为：总胆固醇药物，目前获得的临床数据荟萃分<4.5mmol/L(175mg/dL)，如果析不支持长期服用阿司匹林日常剂可能降到4mmol/L(155mg/dL)量超过75～81mg/d来预防心血管；同时LDL-C<2.5mmol/L疾病，通常所推荐的较高剂量并不专家简介(100mg/dL)，如果可能降到能更好的预防心血管疾病，反而吕树铮，主任医师、教授、2.0mmol/L(80mg/dL)。目前，降会增加胃肠道出血风险（Campbell博士生导师。首都医科大学附属低LDL-C仍是降脂治疗的首要目标CL，SmythS，MontalescotG，北京安贞医院心内科主任，内科，但单纯降低LDL-C并不是调脂治疗etal.2007）。对于阿司匹林抵抗教研室主任。兼任中华心血管病的全部内容。近年来HDL-C的降低日的患者心血管事件再发风险差不多介入学组常务委员等职。益受到重视。部分他汀类药物有轻4倍于阿司匹林二级预防服用者（度增加HDL-C的作用，但大剂量他汀对动脉粥样硬化的影响并不平行（SnoepJD，HovensMM，Eikenboom治疗并不能使HDL-C进一步增加，甚BotsML，VisserenFL，EvansGW，JC，etal.2007）。氯吡格雷etal.2007）。除了降脂作用之外，令至有降低HDL-C的作用（BriandF(clopidogrel)目前已风靡用于准备人们感兴趣的是他汀类药物可能存，MagotT，KrempfM，etal.2006行PCI或是PCI术后患者。CLARITY-在对抗硝酸酯类药物耐药的作用（）。虽然对HDL-C降低的患者，他汀TIMI128研究和COMMIT／CCS-2研究OttoA，ontalneJ，schirhartE类药物不具优势，但最近的一项研均支持急性心肌梗死患者在应用阿，eta1.2006）。但是必须注意的是，究表明大剂量使用他汀治疗还是可司匹林基础上应用氯吡格雷可以74中国处方药2008.5No.74 获益（SabatineMS，CannonCP，用培哚普利的疗效，扩大了ACEI在油除具有扩张冠脉外，也可逆转心GibsonCM．2005）。在接受DES治冠心病患者中的治疗人群。EUROPA室重构或减轻重构的程度（冯庚．疗的患者，延长氯吡格雷的使用可研究的一项亚组PEETINENT研究观察2006）。Holmes等（HolmesAS，以使死亡以及死亡或心梗的发生到培哚普利降压的抗动脉粥样硬化ChirkovYY，WilloughbySR，率下降（EisensteinEL，Anstrom作用，可能与该药对血管内皮的有eta1.2005）发现，虽然持续应用KJ，KongDF，etal.2007）。近益作用相关。虽然，PEACE研究与硝酸酯类药物可使血管对药物产生期证实，对氯吡格雷抵抗是预测EUPORA研究相似，但群多普利4mg耐受性，但其抑制血小板聚集的作药物支架内形成血栓的独立强因／d与安慰剂相比对心功能正常或轻用并不随时问的延长而减弱。素（BuonamiciP，MarcucciR，度降低(LVEF>40%)病情稳定的低危MiglioriniA，etal.2007）。冠心病患者，未显示出长期预后的5.其他药物治疗2.2抗凝药物改善作用（BertrandME．2004）。曲美他嗪(trimetazidine)通ExTRACT-TIMI25和STEEPLEEPHESUS研究显示，在常规治疗的基过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸为期一年的研究，有力的证实础上早期应用选择性醛固酮拮抗剂氧化，优化心肌能量代谢，能改了对于急性ST段抬高型心肌梗死依普利酮，可显著降低合并左室功善心肌缺血及左心功能，缓解心绞（STEMI），依诺肝素比普通肝素能不全和心衰的心肌梗死病人的30痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺具有明显的临床疗效。在接受PCId病死率32%。该研究结果为进一步血药物联用，其对血液动力学没有的患者中，依诺肝素与普通肝素相降低心肌梗死后患者的生存率提供影响及有极好的临床耐受性，因此比，能降低死亡/非致命性心梗的了额外的益处。ESC/WCC2006公布的它有望成为一个减少经皮冠脉介入风险23%，同时不增加严重出血风JIKEIHEART试验也显示了其具有明治疗围手术期心肌损害的辅助治险（AntmanEM，MorrowDA，McCabe显的心血管保护作用。疗药物（BonelloL，SbragiaP，CH，etal.2006）。FondaparinuxAmabileN，etal.2007）。尼可地和Idraparinux是两种新的肠道外4.β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物尔(nicorandil)是一种钾通道开放直接因子Xa抑制剂。Ⅱ期结果显剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理新近研究发现β受体阻滞剂除示，fondaparinux与普通肝素和特性，对稳定型心绞痛治疗可能有降低心肌耗氧外还能够延缓冠状动LMWH的疗效和安全性相似，用于效；已证实尼可地尔对已经在服用脉粥样硬化进展（SipahiI，Tuzcu急性冠脉综合征（ACS）的治疗已标准抗心绞痛药物患者中可起到进EM，WolskiKE，etal.2007）。在得到评价。最近在非ST段抬高急一步减小缺血发作次数的作用。无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是性冠脉综合征（NSTACS）病人中进总之，冠心病的治疗是以饮食稳定型心绞痛病人的一线用药。对行的研究中证实Fondaparinux优于生活习惯的改变及调脂治疗为基不稳定型心绞痛的病人，可以降低LMWH（FoxKA，BassandJP，Mehta础，配合抗血小板药物、硝酸酯类AMI的发生率，是非抗血小板治疗SR，etal.2007）。Idraparinux与及β受体阻滞剂等药物治疗以减轻的首选药物，与硝酸酯类药物合用抗凝血酶结合的极高亲和力使得它病人的症状，提高生活质量，改善效果更佳。钙离子拮抗剂可扩张外血浆半衰期长达130h，可只需每周周阻力血管及冠状动脉起直接扩张预后为目标。随着对动脉粥样硬化皮下给药1次，故有较好的发展远作用，能够降低心肌氧耗及增加冠和血栓形成机制的深入研究，尤其景。Bivalirudin是新发现的凝血酶脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心是基因和分子生物学的进展将有助Ⅱa抑制剂，新的ESC指南指出其可率,改善冠脉微血管功能的作用，于新药的探索。药物治疗现在和今以作为GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂联用同时可以改善心肌－微血管的相后将一直是冠心病治疗的主导，应UFH/LMWH时的替代药。互作用（NegliaD，DeMariaR，强调以预防为主。3.血管紧张素转换酶抑制剂MasiS，etal.2007）。钙拮抗剂（由于版面有限，本文参考文和醛固酮受体拮抗剂一般耐受好，增加病人耐力及缓献简化标注，如需查阅详细参考文EUROPA研究结果明确了在心功解症状，特别适用于某些β受体阻献，请登陆www.chinapid.com或与能正常的冠心病低危人群，长期应滞剂禁忌的情况。最近发现硝酸甘编辑部联系。）JournalofChinaPrescriptionDrug2008.5No.7475