冠心病药物治疗.ppt

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1、冠心病标准化治疗现代生活方式：沙发、电视、汽车威胁人们的健康冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心脑血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化冠心病分型-1979年WHO无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复

2、型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarctio

3、n,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位在相对低危的稳定型心

4、绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗药物的作用价值分为两类：1、改善预后的药物长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率主要有：抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物2、缓解缺血症状的药物缓解心肌缺血，改善生活质量硝酸酯类、钙通道阻滞剂等改善预后药物血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2IIb/IIIa受体ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林

5、抗血小板治疗改善预后的药物抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物改善预后的药物氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林

6、顿服300mg，2小时达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制顿服600mg，6小时达最大血小板抑制常用维持剂量75mg/d-阻滞剂的作用机制降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和RAS间的相互作用:▪降低血压▪缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）▪改善心肌重构▪减慢心率▪减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值▪降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-受体阻滞剂的分类主要

7、分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（metoprololatenololbisoprolol）美托洛尔、比索洛尔-非心脏选择性的-受体阻滞剂(propranololsotalol)心得安-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(carvedilollabetalol)卡维地络-阻滞剂的禁忌症病态窦房结综合征II、III度房室传导阻滞支气管哮喘(轻中度慢性阻塞肺病高危患者可以使用)Β受体阻滞剂在冠心病中的临床应用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二级预防3.稳定性心绞痛4.不稳定性心绞痛5.心衰中的应

8、用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等，均为qd。BP低小剂量开始，适于所有CHD同时伴DM或左室功能不全。机制：通过抑制ACE或阻断AgII受体，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓形成。HMG-Co还原酶抑制剂（他汀类）必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均为qn。控制LDL＜100mg/d