冠心病的治疗新进展

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1、冠心病治疗的新进展沧州市中心医院心内科元柏民1、冠心病分类7、抗血小板2、ACS冠造特征8、调脂治疗3、冠心病处理原则9、β-受体阻滞剂4、STEAMI溶栓与PCI10、硝酸脂类5、NSTEAMI介入时机11、中药6、冠心病药物种类12、血糖异常治疗一、冠心病新分类第一类型：急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛第二类型：慢性稳定型冠心病CAD（慢性冠脉缺血综合征）无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常

2、冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化稳定型斑块1/3可出现易损斑块1/3可发展为ACSACS冠脉粥样硬化不稳定型斑块继发冠脉内血栓形成白血栓红血栓非完全闭塞几乎完全/完全闭塞完全闭塞UANSTEAMISTEAMIUANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成二、ACS冠脉造影的特征STEAMI心电图T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象>2个相邻导联ST段抬高：心肌缺血损伤新出现>2个相邻导联ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他导联>0.1mv病理性Q波：心肌缺血坏

3、死Q波：V1-3≥30msQ波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm≥2个导联STEAMI：前降支中段100%闭塞STEAMI：前降支近段完全闭塞ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞STEAMI：右冠脉远端100%闭塞NSTEAMI临床特征心绞痛>20分钟休息/硝酸脂药不能缓解ST段压低/或T波倒置>2个相邻导联ST段压低≥0.1mvT波对称倒置≥0.1mv多不出现Q波TnT>3倍最高值NSTEAMI：前降支近段95%狭窄NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄UA临床特征初发型、恶化型、静息心

4、绞痛心绞痛<20分钟静息心绞痛与急性心梗症状相似冠脉固定狭窄>50-70%TnT<3倍正常高值UA心电图不发作/休息：多正常若合并高血压、陈旧心梗可异常心绞痛发作：心电图多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛）少数直立型T波，出现T波倒置若ST段下移+T波倒置为重度缺血心绞痛终止后：30分-12小时内心电图恢复>12小时未恢复，应考虑非Q波心梗UA：前降支中段第一对角支95%狭窄三、冠心病各类型处理原则处理STEAMINSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI直接PCI高危早期PCI中低危延迟择期选择性PCI

5、/CABG低分子肝素给给给否抗血小板三联/二联二联二联阿斯匹林他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂β-受体阻滞剂静注+口服静注+口服口服口服四、STEAMI溶栓与PCI治疗（一）STEAMI溶栓治疗<3小时；最佳时间窗<12小时；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB12-24小时：持续缺血症状ST段仍然显著抬高合并心源性休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓(二)STEAMIPCI治疗<12小时：直接PCI12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、

6、血流动力学不稳>12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：<75岁、心梗<36小进、休克<18小时（>75岁考虑）转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳（三）STEAMI溶栓与PCI选择有PCI条件医院无PCI条件医院≤3小时直接PCI转运>1小时：溶栓≤12小时直接PCI转运≤1小时：高危/>65岁：转直接PCI转运>1小时：非高危/非高龄：溶栓>12小时血流动力学不稳：直接PCI血流动力稳：择期一周PCI（四）STEAMI溶栓

7、后PCI溶栓后（立即PCI称易化PCI、易出血）<2小时<65岁前壁心梗：溶栓后转运PCI高危：溶栓后可转运PCI半量溶栓药后高危、出血风险小、不能及时转运：易化PCI高危、<12小时：转运PCI溶栓成功：高危：3-24小时冠造PCI低危：择期一周左右冠造PCI溶栓失败溶栓90分钟非成功：补救PCI五、NSTEAMI介入治疗时机（一）2007年中华心血管病分会UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、强化治疗：静息/低活动量呈心绞痛；2、cTn明显升高；3、新ST段下移；4、伴与缺血相关的心力衰竭；5、血液动

8、力学不稳定。（二）2009新英格兰医学杂志NSTEAMI<24小时：早期介入治疗>36小时：延迟介入治疗高危（CRACE积分>140）早期介入优于延迟中低危早期介入治疗无获益（三）2009年中华心血管病分会1、极高危：行紧急PCI2、中/高危：早期（<72小时）PCI3、低危：非常规PCI（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入优于保守；高危获益更大2、