椎动脉狭窄诊断与治疗

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《中华脑血管病论坛》2005；3（2）：172－179椎动脉狭窄的诊断与治疗苏克江王桂敏译1前言缺血性卒中的将近1/4累及后循环或椎基底循环。椎动脉狭窄可在颅外或颅内任何部位发生，占后循环缺血性卒中的20%。狭窄性病变，特别是椎动脉起始部狭窄性病变并不少见。一组4748例缺血性卒中病人的血管造影研究发现，右侧18%，左侧22.3%存在颅外椎动脉近端不同程度的狭窄；仅次于颈动脉分叉处颈内动脉（ICA）狭窄而成为第二个常见部位。采用血管内膜技术，目前已能够对上述狭窄进行治疗。与颈动脉狭窄显著不同的是，很少有人关注椎动脉狭窄的针对性治疗，经验明显不足。这在某种程度上反映了获得椎动脉影象学资料上的困难，进而制约了针对性治疗的开展。然而，晚近影象学技术的进步和椎动脉血管成型技术的出现，为这种疾病的治疗提供了新的机遇。本文对椎动脉解剖学，椎动脉病变自然史，影象学在椎动脉病变诊断中的作用以及椎动脉狭窄的治疗进行了综述。2解剖学椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上方。左侧椎动脉直接发自主动脉弓者占6%。椎动脉的分支不象颈内动脉那样总是颈总动脉母体血管的直接延续，而是几乎总与供体血管成直角发出。椎动脉直径为3~5mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，故锁骨下动脉内的正常血流仅少量进入椎动脉。这种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。位于椎动脉的粥样硬化斑病变通常是“平滑的”，很少因继发血栓形成而发生溃疡。颈动脉与椎动脉粥样硬化斑这种形态学上的差异主要来自血管造影所见，仅得到极少数已发表的病理学资料的支持。椎动脉在解剖学上可分为颅外三段和颅内一段。从椎动脉起点至进入第5与第6颈椎横突孔前为第一段。第二段在到达位于寰椎下方的第三段前，始终走行在椎间孔内；第三段出椎间孔后头端朝向头状孔。最后一段亦即颅内段在颅骨基底处穿入硬脑膜和蛛网膜，终末端在延髓桥脑交界处与对侧椎动脉会合形成位于中线的基底动脉。椎动脉颅外段发出小的脊髓支到骨膜和椎体，肌支到位于深部的周围肌肉区。行程短的颅内段发出重要的脊髓前、后动脉到延髓和脊髓，细小的穿支血管到延髓；其最大的分支—小脑后下动脉（PICA），负责咀侧延髓一小部和小脑的血液供应。当PICA分支偶尔缺如时，由侧枝血管负责延髓外侧供血。椎动脉入颅后，管壁发生显著的变化，外膜和内膜变薄，内膜和外膜弹力层的弹力纤维减少。健康人群中，一侧椎动脉不通畅（直径＜2mm）者达15%，其对基底动脉血流的贡献相当小。较小程度的不对称也较常见，其中以左侧椎动脉占优势者为50%；右侧25%，仅余下的1/4双侧椎动脉血流对称。除非合并有椎动脉起始部或锁骨下动脉近端狭窄，否则这些变异的临床意义有限或者根本无意义。3颅外椎动脉狭窄颅外椎动脉可通过数种病理学过程引起卒中，以本文讨论重点－动脉粥样硬化性病变最常见。其他包括椎动脉夹层，颈部纤维带，由第二或第三颈椎创伤，骨赘浸蚀或压迫引起的外源性压迫，以及血管炎，后者以巨细胞动脉炎最常见。 对脑血管病死亡病例进行尸体解剖已发现椎动起始部粥样硬化性狭窄。同时，那些椎动脉第一段动脉粥样硬化性病变者，其颈内动脉通常合并有类似病变。然而，来自活体的病理学切片相当有限，原因是极少进行针对椎动脉狭窄的动脉内膜切除术，而旁路手术则根本就没有开展。尽管颅外椎动脉与颈内动脉的粥样硬化斑的表现可能不同，但其依然是分析常见发病机制时经常要考虑到的两个部位，即在粥样硬化斑区形成血栓，进而导致卒中。然而，由于双侧椎动脉最终汇集为一条基底动脉，故血流动力学性卒中很少因一侧椎动脉狭窄引起。此外，与ICA相比，椎动脉在颈部发出很多分支，因此，提供了强大的侧枝血液支持，当起始部闭塞后，其终末动脉常籍此实现再通。目前尚无针对颅外椎动脉狭窄的以人群为基础的流行病学资料。在特殊的队列研究中，所涉及的样本数也很小。迄今为止，已发表的最大系列来自新英格兰医学中心后循环卒中登记。在407例症状性后循环卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）或二者兼有的病人中，80例（20%）发现有椎动脉第一段＞50%的狭窄。该研究中后循环卒中经影象学研究确认，椎基底动脉TIA的诊断由有经验的神经科医生采用Caplan’s标准完成。狭窄则是经传统抑或磁共振血管造影（MRA）证实。近半数（37/80）有椎动脉闭塞，其中15%（12/80）为双侧受累。这些病例的1/4（22/80）同时存在颅内椎动脉或基底动脉病变，并可能是引起症状的原因。然而，仍有近半数病人（38/80）以椎动脉起始部狭窄为卒中的唯一病因，提示以椎动脉狭窄为卒中病因者至少占全部登记事件的10%。这些病人的危险因素谱与前循环卒中者相似，平均年龄62.5岁。性别分布与全部登记相似，但椎动脉狭窄组以男性居多。该组资料中未提供有关随访的数据。与颈动脉病变不同的是，症状性椎动脉狭窄的预后至今未明。已发表的唯一涉及椎动脉狭窄的前瞻系列研究来自Cleveland诊所，以无症状病例为主。共前瞻性收集了血管造影提示椎动脉存在≥50%狭窄的96例病人，其中89例狭窄位于起始部，8例并存颅内椎动脉或基底动脉病变。排除了椎动脉闭塞或因担心症状发生而接受手术治疗的病例。5年随访提示总的卒中率轻微增加，为5.25%/年，而且仅18例在首次血管造影时即有后循环症状。事实上，大多数病人表现为前循环症状，74例伴有＞50%的ICA狭窄，52例接受颈动脉内膜切除术。假如不出意外的话，全组生存率与他们的颈动脉病变和伴发的心脏病有关。随访期间发生卒中的23例病人中，仅2例为后循环，该2例发生症状时同时存在基底动脉狭窄。无1例单纯颅外椎动脉狭窄者发生后循环梗死。4颅内椎动脉狭窄椎动脉第四段—颅内椎动脉狭窄常同时累及基底动脉，与颅外椎动脉狭窄相比，其与脑干梗死之间有更强烈的相关性。现有的报道以症状性病人为主，其中日本人，中国人和美国黑人比白人更常见。在Cleveland诊所44例终末端椎动脉或基底动脉狭窄病人的随访系列中，38例有后循环疾病的症状。其中仅16例为单纯椎动脉病变，内2例的颅外椎动脉同时受累。然而，6年后随访发现，与颅外椎动脉狭窄相比，该组后循环TIA，卒中和死亡的发生率更高，总的卒中率为7%/年。在一项用阿司匹林与华法林对颅内后循环动脉狭窄＞50%病人进行二级预防的前瞻性非随机研究中，37/68例累及椎动脉。在中位时间13.8月的随访中，单纯颅内椎动脉狭窄（31/68例）病人的总卒中率为13.7%/年。狭窄椎动脉供血区的卒中复发率较低，为7.8%/年。华法林组的卒中复发率较低，但由于病例数量少，且未进行随机治疗，故欲肯定华法林的疗效是困难的。新英格兰医学中心后循环卒中登记共确认严重症状性颅内椎动脉闭塞性病变75例，病变主要位于终末端至PICA起始部。双侧颅内椎动脉病变也较常见（42/430例登记病人）。研究发现，心脏性栓塞和颅外椎动脉狭窄是“近端”后循环卒中（延髓和PICA小脑供血区卒中）的最常见原因。那些同时存在基底动脉和终末端后循环病变者的结局不良，此与Cleveland诊所的研究不同；后者未能发现狭窄分布的预后意义。5影象学在诊断中的作用 尽管存在小的致残和死亡的危险，数字减影血管造影（DSA）依然是诊断椎动脉狭窄的金标准。由于锁骨下动脉与椎动脉第一段重叠，使通过标准主动脉弓窗不能显示椎动脉起始部的狭窄，需要另建倾斜窗。针对颅外椎动脉病变的非侵入性初期检查为超声波技术，因为椎动脉的80~90%可产生回波。但是，单纯采用Doppler超声仅能得到60%的影象。若结合使用彩色Doppler血流影象，可使影象获得率提高到80%。最近的研究发现，加强Doppler影象与彩色血流影象技术联用，极大提高了传统技术在探测显著狭窄方面的敏感性，且不降低特异性，在某些研究中敏感性接近100%。通过阅读低（C5~6）至高（C1~2）颈区血流可准确的提供血流速度信息。尽管如此，同全部超声影响学一样，对技术存在高度依赖性。经颅Doppler超声（TCD）可用于探测颅外椎动脉狭窄；与DSA相比，敏感性高达80%，特异性为80~97%。然而，超过半数病例不能显示狭窄程度，且会遗漏闭塞的血管。TCD的其他潜在的用途是探测源于狭窄处的血栓，许多研究将此用于探明症状性颈动脉狭窄病人的无症状性栓塞。但是，尽管TCD已被用于椎动脉经皮血管成型术（PTA）期间的监测，但所有研究均未包括椎动脉起始部动脉粥样硬化性狭窄。螺旋CT血管造影（CTA）可提供颅外椎动脉影象，且不会发生导管血管造影时的危险并发症，但是依然不能完全取代DSA。一项有希望的研究包括24例症状性椎基底动脉缺血的病人，CTA观察到了全部病人的椎动脉起始部，同时能够探明经DSA发现的全部颅外椎动脉狭窄。此外，在对“卷曲的”血管与粥样硬化性狭窄血管进行区分方面有进一步诊断意义。在另一项研究中，DSA上可见到病变的14例急性后循环缺血性卒中病人中，13例被CTA探测到，但此13例中仅7例能够作出狭窄或闭塞的肯定报告。同一项共103例后循环卒中研究发现，CTA与Doppler之间的良好相关性很小。磁共振影象（MRI）可单独用于探测颅内椎动脉病变，但最好与磁共振血管造影（MRA）联合使用，以同时进行颅外和颅内椎动脉。新英格兰医学中心登记尝试对MRA与DSA进行比较，显示MRA在探测基底动脉狭窄的敏感性方面高于颅外或颅内椎动脉。两个独立的观察者同时确认39条基底动脉中有12条狭窄，敏感性达100%。而62例颅外椎动脉狭窄的病人，由于并非总能明确基底动脉起始处，故得出敏感性较低的结果。颅内椎动脉狭窄的敏感性最少引人注意，且常遗漏病变，尤其是当病变位于颅内与颅外椎动脉交界处时。MRA的一个重要诱惑是能预告高等级狭窄的闭塞。这是因为MRA能显示瞬间血流相关性血管流过增强，进而提供有关血流特征的信息；低血流可能是血管缺如的表现。信号－干扰比可通过加用对比剂改善，对比增强MRA显示出良好的前景。现有的资料报道集中在颈动脉病变，但也有作者提出经改进的常规MRA能进行颅外椎动脉起始部病变的探测。然而，由血管卷曲图象对椎动脉影象产生的影响，以及血管卷曲区的信号减低依然是一个特殊问题；这种信号缺失会加剧由高等级狭窄或闭塞引起的血流变异，并且不可能通过使用对比剂而成功地避免。6治疗6.1内科治疗虽然不象心脏栓塞性病因那样趋向于发生特殊病理生理学事件，单纯内科治疗依然是后循环卒中的常规治疗。但是，至今尚无针对颅外椎动脉粥样硬化性狭窄，采用不同抗血小板疗法或抗凝剂与抗血小板疗法进行的随机研究。同样，除了仅有的一项小样本回顾性非随机研究外，尚无针对颅内椎动脉狭窄的完全随机研究。该回顾性研究对华法林INR1.6~1.8与阿司匹林325mg治疗经血管造影证实主要颅内动脉狭窄达50~99%的有症状病人进行了比较。有关华法林与阿司匹林治疗主要颅内动脉狭窄的前瞻性随机研究正在进行中，我们期待着结果的发表。6.2外科治疗采用动脉内膜切除术或血管重建术可对椎动脉狭窄进行外科治疗。 自上世纪60年代开展经锁骨上入路进行动脉内膜切除术治疗颅外椎动脉起始部和近端粥样硬化性狭窄以来，成功率存在很大变数。由于很难接近血管起始部，许多手术者被迫采用锁骨切开，带来技术操作上的困难。已经明确的并发症包括淋巴结肿大，瘘形成，声带麻痹和气胸。由于同样存在接近困难，在行动脉内膜切除治疗颅内椎动脉狭窄时通常采用局限性枕骨下颅骨切除。尽管技术上可行，成功率却很低；但对那些适宜的病人，欲求血管再通仍应考虑选择手术治疗。血管重建治疗颅外椎动脉狭窄包括椎动脉移植。虽然其常用于治疗颈总和颈内动脉病变，但也有报道将其用于锁骨下和甲状腺颈干动脉。在行动脉移植手术期间，常同时完成颈动脉和椎动脉内膜切除术。Berguer’s组369例（252例近端，117例终末端）颅外椎动脉血管重建术的结果发现，近端血管重建合并卒中和死亡率低，不足2%，且10年随访时累积血管开放率为92%。对终末端颅内椎动脉进行血管重建的合并卒中和死亡率接近6%，5年随访时的累积血管开放率为80%，后者与标准的颅外颈动脉内膜切除术相似。然而，接受颅外椎动脉终末端血管重建病人的70%在5年随访时已经死亡，主要死于心脏病。同期随访时仍生存者中97%“无卒中”。另外，值得重视的是术后并发症较高，颅外椎动脉血管重建术后Horner’s综合征的发生率达10%，淋巴结肿大的发生率与之相似。在终末端椎动脉血管重建者中，因发生移植血管内血栓形成而急需静脉修补的占全部病例的11%。其他研究系列介绍声带麻痹和膈神经损伤为其他值得关注的并发症。移植手术治疗颅内椎动脉狭窄已有报道，但病例数量少，以椎基动脉缺血症状消失为标志的成功率低，且并发症较高。6.3血管内治疗近年来，对那些内科治疗无效的病人进行手术治疗已不常见。原因是目前发表的病例序列研究文献提示，采用PTA和支架植入技术进行血管内介入治疗颅外椎动脉粥样硬化性狭窄，尤其是起始部的狭窄即安全又有效。随着冠状动脉血管内介入技术的演变，将可膨胀的壁支架植入作为初期治疗已成为一种趋势（图2）。早期单纯PTA治疗椎动脉狭窄的报道总伴有显著的再狭窄发生率，类似PTA治疗肾动脉狭窄时，其部分原因是由于血管退缩。鉴于随访时同一序列内和不同序列间所采用的影象学技术不同，故想通过比较来区别不同序列的再狭窄率是困难的。来自冠状动脉治疗的文献提示，支架植入不仅改善了血管通畅再狭窄比，而且减少了血栓栓塞的发生率。这种血栓形成和血栓栓塞的减少考虑与支架纤维层的直接保护作用和新生内膜组织长入支架孔并覆盖了血管壁的粥样硬化组织有关。初期支架技术的进一步改进降低了操作过程中内膜夹层的发生率。采用初期可膨胀支架治疗颅外椎动脉狭窄≥50%的一系列研究显示，技术水平的提高使狭窄动脉血管图象的成功显示率达到98~100%。未发现与操作有关的重要并发症：无术中死亡，短期（6~25月）随访无后循环病变相关性卒中。围手术期后循环TIA的发生率介于0~3%之间。但是，这些结果均来自经选择的病例研究，尚需随机对照资料的证实。同时，需要积累涉及上述介入技术应用的大量经验。上述血管内介入技术同样可用于颅内椎动脉狭窄的治疗。颅内椎动脉狭窄常合并基底动脉狭窄，其卒中的危险性高于颅外椎动脉狭窄－卒中发生率为经性别和年龄配对的正常人群的17倍。然而，采用PTA和支架植入治疗上述病变仅限于孤立的小样本病例报道。与颅外血管内介入相比，颅内支架介入似乎存在更多的技术难题，且其效果危险比还远未明确。由于不清楚PTA的效果，缺乏可供替代的手术方法，以及针对颅内狭窄有效的抗血栓形成治疗还不明确，故有关颅内椎动脉狭窄的最佳治疗始终存在争论。事实上，上述介入手术仅在经过“最好的”内科治疗失败并经特殊医疗中心选择后，才推荐采用。结论 椎动脉狭窄为后循环卒中的一个重要病因。改进后的非侵入性神经影象学技术提供了较好的有关椎动脉闭塞性病变的信息。结合其引起致残性卒中和死亡的倾向，会强化对此类病变自然史的认识。尽管初期支架技术治疗颅外椎动脉狭窄为一有前途的潜在治疗，但在明确此类病变的自然史之前，对特殊内科治疗和全部介入治疗做出评价依然是困难的。