椎动脉狭窄诊断与治疗

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1、《中华脑血管病论坛》2005；3（2）：172－179椎动脉狭窄的诊断与治疗苏克江王桂敏译1前言缺血性卒中的将近1/4累及后循环或椎基底循环。椎动脉狭窄可在颅外或颅内任何部位发生，占后循环缺血性卒中的20%。狭窄性病变，特别是椎动脉起始部狭窄性病变并不少见。一组4748例缺血性卒中病人的血管造影研究发现，右侧18%，左侧22.3%存在颅外椎动脉近端不同程度的狭窄；仅次于颈动脉分叉处颈内动脉（ICA）狭窄而成为第二个常见部位。采用血管内膜技术，目前已能够对上述狭窄进行治疗。与颈动脉狭窄显著不同的是，很少有人关注椎动脉狭窄的针对性治疗，经验明

2、显不足。这在某种程度上反映了获得椎动脉影象学资料上的困难，进而制约了针对性治疗的开展。然而，晚近影象学技术的进步和椎动脉血管成型技术的出现，为这种疾病的治疗提供了新的机遇。本文对椎动脉解剖学，椎动脉病变自然史，影象学在椎动脉病变诊断中的作用以及椎动脉狭窄的治疗进行了综述。2解剖学椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上方。左侧椎动脉直接发自主动脉弓者占6%。椎动脉的分支不象颈内动脉那样总是颈总动脉母体血管的直接延续，而是几乎总与供体血管成直角发出。椎动脉直径为3~5mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，故锁骨下动脉内的正常血流仅少量进入椎动脉。这

3、种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。位于椎动脉的粥样硬化斑病变通常是“平滑的”，很少因继发血栓形成而发生溃疡。颈动脉与椎动脉粥样硬化斑这种形态学上的差异主要来自血管造影所见，仅得到极少数已发表的病理学资料的支持。椎动脉在解剖学上可分为颅外三段和颅内一段。从椎动脉起点至进入第5与第6颈椎横突孔前为第一段。第二段在到达位于寰椎下方的第三段前，始终走行在椎间孔内；第三段出椎间孔后头端朝向头状孔。最后一段亦即颅内段在颅骨基底处穿入硬脑膜和蛛网膜，终末端在延髓桥

4、脑交界处与对侧椎动脉会合形成位于中线的基底动脉。椎动脉颅外段发出小的脊髓支到骨膜和椎体，肌支到位于深部的周围肌肉区。行程短的颅内段发出重要的脊髓前、后动脉到延髓和脊髓，细小的穿支血管到延髓；其最大的分支—小脑后下动脉（PICA），负责咀侧延髓一小部和小脑的血液供应。当PICA分支偶尔缺如时，由侧枝血管负责延髓外侧供血。椎动脉入颅后，管壁发生显著的变化，外膜和内膜变薄，内膜和外膜弹力层的弹力纤维减少。健康人群中，一侧椎动脉不通畅（直径＜2mm）者达15%，其对基底动脉血流的贡献相当小。较小程度的不对称也较常见，其中以左侧椎动脉占优势者为50

5、%；右侧25%，仅余下的1/4双侧椎动脉血流对称。除非合并有椎动脉起始部或锁骨下动脉近端狭窄，否则这些变异的临床意义有限或者根本无意义。3颅外椎动脉狭窄颅外椎动脉可通过数种病理学过程引起卒中，以本文讨论重点－动脉粥样硬化性病变最常见。其他包括椎动脉夹层，颈部纤维带，由第二或第三颈椎创伤，骨赘浸蚀或压迫引起的外源性压迫，以及血管炎，后者以巨细胞动脉炎最常见。对脑血管病死亡病例进行尸体解剖已发现椎动起始部粥样硬化性狭窄。同时，那些椎动脉第一段动脉粥样硬化性病变者，其颈内动脉通常合并有类似病变。然而，来自活体的病理学切片相当有限，原因是极少进行

6、针对椎动脉狭窄的动脉内膜切除术，而旁路手术则根本就没有开展。尽管颅外椎动脉与颈内动脉的粥样硬化斑的表现可能不同，但其依然是分析常见发病机制时经常要考虑到的两个部位，即在粥样硬化斑区形成血栓，进而导致卒中。然而，由于双侧椎动脉最终汇集为一条基底动脉，故血流动力学性卒中很少因一侧椎动脉狭窄引起。此外，与ICA相比，椎动脉在颈部发出很多分支，因此，提供了强大的侧枝血液支持，当起始部闭塞后，其终末动脉常籍此实现再通。目前尚无针对颅外椎动脉狭窄的以人群为基础的流行病学资料。在特殊的队列研究中，所涉及的样本数也很小。迄今为止，已发表的最大系列来自新英

7、格兰医学中心后循环卒中登记。在407例症状性后循环卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）或二者兼有的病人中，80例（20%）发现有椎动脉第一段＞50%的狭窄。该研究中后循环卒中经影象学研究确认，椎基底动脉TIA的诊断由有经验的神经科医生采用Caplan’s标准完成。狭窄则是经传统抑或磁共振血管造影（MRA）证实。近半数（37/80）有椎动脉闭塞，其中15%（12/80）为双侧受累。这些病例的1/4（22/80）同时存在颅内椎动脉或基底动脉病变，并可能是引起症状的原因。然而，仍有近半数病人（38/80）以椎动脉起始部狭窄为卒中的唯一病因，提示以椎

8、动脉狭窄为卒中病因者至少占全部登记事件的10%。这些病人的危险因素谱与前循环卒中者相似，平均年龄62.5岁。性别分布与全部登记相似，但椎动脉狭窄组以男性居多。该组资料中未提供有关随访的数据。与