供者冻存干细胞淋巴细胞输注知情同意书

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1、北京大学人民医院供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行术。供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症：1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防；2．基础疾病已经复发，进行治疗；3．植入不良；4．其他：。治疗潜在风险和对策医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1)输注无效；2)输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防治；3)输注后出现造血功能严重受抑制；4)CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染；5)其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。供者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的操作方

3、式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我理解我的操作需要多位医生共同进行。l我并未得到操作百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。供者签名签名日期年月日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日医生陈述我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可

4、能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。医生签名签名日期年月日