最新住院病人首次护理评估单(2)PPT课件.ppt

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1、住院病人首次护理评估单(2)中医首次评估单填写中的一些缺陷1、漏项如带下、发作时间忘填。2、自相矛盾的地方“感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。中医首次评估单填写中的一些缺陷3、可填得更严谨的一些地方①舌苔②疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、闷痛、锐痛等。疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、持续性、间断、偶作。住院病人首次护理评估单一、四诊检查(一)望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他______面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青

2、紫□无光泽□其他_____形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他____形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他______皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他______完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他______咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他______咳痰：□无□有（痰量□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他__

3、____舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他______舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他______住院病人首次护理评估单（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他_______（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他______汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：性质：发作时间：_____口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他__

4、___听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他_______大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他_______小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他_______经产：胎产人流自然流产经带其他______（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他_____脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□

5、其他______二、辨证（一）病因外感六淫（□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情（□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他______住院病人首次护理评估单三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：______药物治疗：□无□有四、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天

6、主教□其他______对疾病的认识：□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求：□有需求□无需求入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□疾病相关知识其他：______________________________________________________护士签名：年月日住院病人首次护理评估单科别床号姓名年龄岁性别住院号文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他入院时间：年月日时分发病节气：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他联系电话：中医门（急）诊诊断：西医门（急）诊诊断：

7、过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有其他一、四诊检查住院病人首次护理评估单一、四诊检查望诊1闻诊2问诊3切诊4（一）望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然，体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。（一）望诊面色：□如常□红润□两颧潮红□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他五色主病：青为肝赤为心白为肺黄为脾黑为肾青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证赤色：主热证黄色：主湿证虚证白色：主虚证、寒证、失血证黑色：主肾虚证、瘀血证、水

8、饮证两颧潮红—→阴虚阳亢如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈）白光白—→阳气不足阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面）苍白—→气血虚若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝